原发性肝癌(简称肝癌)是我国和某些亚非地区常见癌症。根据我国20世纪70年代普查的资料，l肝癌的年死亡率约为10/10万人，l仅次于胃癌、i食管癌，l居第三位。近年来我国肝癌的发病率有上升趋势，l1995年卫生部统计，l肝癌年死亡率已达20.40/10万人，l居第二位。地理分布特点：i东南地区高于西北地区，l沿海高于内陆，l东南沿海各大河口及近陆岛屿和广西扶绥地区，l形成一个狭长的肝癌高发带。国外，l非洲的莫桑比克发病率最高，l达103.8/10万人。欧美和大洋洲少见。肝癌可发生在任何年龄，l男性比女性多见，l为5～11：i1不等。发病年龄与发病率有关，l即发病率越高的地区，l肝癌病人的中位年龄越小，l如非洲30～40岁，l我国40～50岁，l美国55～65岁。
病因1111原发性肝癌的病因迄今尚未完全清楚，l可能与以下因素有关。
1.肝硬化1111肝癌合并肝硬化的发生率比较高，l日本约占70％，l非洲在60％以上，l我国为53.9％～85.0％，l有的报告高达90％以上。欧美比较低，l占10％～20％。肝癌中以肝细胞癌合并肝硬变的发生率最高，l占64.1％～94％；而胆管细胞癌很少或不合并肝硬变(占0％～33.3％)。
肝硬化发展成肝癌的过程大致是：i肝细胞变性坏死后，l间质结缔组织增生，l纤维间隔形成，l残留肝细胞结节状再生(假小叶)。在反复肝细胞损害和增生的过程中，l增生的肝细胞可能发生间变或癌变(即肝组织破坏→增生→间变→癌变)，l损害越重，l增生越明显，l癌变的机会也越高。
2.病毒性肝炎1111肝癌病人常有急性肝炎→慢性肝炎→肝硬化→肝癌的病史，l提示肝炎与肝癌可能有因果关系。近来研究表明，l与肝癌有关的肝炎病毒有乙型(HBV)、i丙型(HCV)和丁型(HDV)三种。我国肝癌病人中约90％有HBV感染背景；而HCV发生率比较低(约10％左右)，l多与输血有关。日本肝癌病人中HBsAg阳性率仅26％左右，l而HCV-Ab阳性率为76.2％，l其中约2/5与输血有关。意大利HBsAg阳性肝癌病人中HCV-Ab阳性率达71.9％，l法国为58.2％，l西班牙达75％。俄罗斯肝癌病人中HDV-Ab阳性率竟高达81％，l提示病毒性肝炎与肝癌关系的复杂性。
3.黄曲霉毒素111主要是黄曲霉毒素B1。发现肝癌相对高发地区粮食被黄曲霉菌及其毒素污染的程度高于其它地区。采集肝癌高发区居民常用含黄曲霉毒素的玉米、i花生等饲养动物能诱发肝癌，l诱发率最高达80％。
4.其它11如亚硝胺是一类强烈的化学致癌物质，l能在很多动物中引起肝癌。肝癌发病与农作物中硒含量有一定关系。此外还有寄生虫、i营养、i饮酒、i遗传等与人类肝癌的关系，l也在研究之中。
病理1111按病理形态，l肝癌分为巨块型、i结节型和弥漫型。
按肿瘤大小，l传统上分为小肝癌(直径≤5cm)和大肝癌(直径＞5cm)两类。由于诊断和治疗技术不断提高，l单以5cm为界将肝癌分为大小两个类型已不能满足临床需要，l故又提出新的分类：i微小肝癌(直径≤2cm)，l小肝癌(直径＞2cm，l≤5cm)，l大肝癌(直径＞5cm，l≤10cm)和巨大肝癌(直径＞10cm)。
按生长方式，l分为浸润型、i膨胀型、i浸润膨胀混合型和弥漫型。
按组织学类型，l分为肝细胞、i胆管细胞和肝细胞与胆管细胞混合型肝癌三类，l其中肝细胞癌最多见，l占91.5％；其次是胆管细胞癌，l占5.5％；混合型肝癌只占3.0％。
根据癌细胞分化的程度分四级：iI级为高度分化，lⅡ、iⅢ级为中度分化，lⅣ级为低度分化。
肝细胞癌在发展过程中很容易侵犯门静脉分支，l形成门静脉癌栓，l因此，l易发生肝内转移。也可以通过血液和淋巴途径向肝外转移到肺、i骨、i肾和肾上腺以及脑等，l或直接侵犯结肠、i胃或膈肌等邻近器官；癌细胞脱落植入腹腔，l则发生腹膜转移及血性腹水，l腹水中可找到癌细胞。
临床表现1111常见的临床表现有：i
(1)肝区疼痛：i疼痛多为持续性隐痛、i胀痛或刺痛，l夜间或劳累后加重。如肝病病人的肝区疼痛转变为持续性痛，l且逐渐加重，l虽经休息或治疗，l仍不见好转时，l应提高警惕。疼痛系因癌肿迅速生长使肝包膜紧张所致。肝区疼痛部位与病变部位有密切关系，l如病变位于右肝，l可表现为右上腹和右季肋部疼痛；位于左肝则常表现剑突下痛；位于膈顶靠后，l痛可放射至肩部或腰背部。如突然发生剧烈腹痛并伴腹膜刺激征甚至出现休克，l可能为肝癌自发性破裂。门静脉或肝静脉有癌栓时，l常有腹胀、i腹泻、i顽固性腹水、i黄疸等。
(2)消化道症状：i如食欲减退、i腹胀、i恶心、i呕吐、i腹泻等，l由于这些症状缺乏特异性，l易被忽视。
(3)乏力、i消瘦：i早期常不明显，l随着病情发展而日益加重，l体重也日渐下降。晚期病人则呈恶病质。
(4)发热：i多为37.5～38℃，l个别可高达39℃以上。发热呈弛张型，l其特点是用抗生素往往无效，l而内服消炎痛常可退热。发热的原理尚不清楚，l可能与癌组织出血坏死、i毒素吸收或癌肿压迫胆管发生胆管炎有关。
(5)癌旁表现(paracarcinoma1manifestations)：i肝癌的癌旁表现多种多样，l其中大多数表现为特征性的生化改变，l而且先于肝癌局部症状出现，l应予以注意。主要的癌旁表现有：i低血糖、i红细胞增多症、i高血钙和高胆固醇血症。罕见的有：i皮肤卟啉症、i女性化、i类癌综合征、i肥大性骨关节病、i高血压和甲状腺功能亢进。
体格检查1111①肝大：i为中、i晚期肝癌最常见的体征。肝呈不对称性肿大，l表面有明显结节，l质硬有压痛，l可随呼吸上下移动。如肿块位于右肝顶部，l叩诊时肝浊音区升高。有时出现胸水。②黄疸：i多见于弥漫型肝癌或胆管细胞癌。常由于肿瘤侵犯肝内主要胆管，l或肝门转移淋巴结压迫肝外胆管所致。肿瘤破入肝内较大胆管，l可引起胆道出血、i胆绞痛、i黄疸等。癌广泛破坏肝可引起肝细胞性黄疸。③腹水：i呈草黄色或血性。产生原因是腹膜受浸润、i门静脉受压、i门静脉或肝静脉内的癌栓形成以及合并肝硬化等。肿瘤破裂可引起腹腔积血。
此外，l合并肝硬变者常有肝掌、i蜘蛛痣、i男性乳房增大、i脾大、i腹壁静脉扩张以及食管胃底静脉曲张等。
诊断和鉴别诊断1111肝癌早期一般无任何症状，l一旦出现上述临床表现，l疾病大多属中、i晚期，l诊断也比较容易。要做到早期发现、i早期诊断，l必须借助以下辅助检查。
1.血液学检查
(1)血清AFP检测：i是当前诊断肝癌常用而又重要的方法。诊断标准：iAFP≥400ng/ml，l排除慢性肝炎、i肝硬化、i睾丸或卵巢胚胎性肿瘤以及怀孕等。AFP低度升高者，l应作动态观察，l并与肝功能变化对比分析，l有助于判断。约30％左右的肝癌病人AFP正常，l检测甲胎蛋白异质体，l有助于提高诊断率。
(2)血清酶学检查：i肝癌病人血清碱性磷酸酶、iγ-谷氨酰转肽酶、i乳酸脱氢酶的某些同工异构酶可增高，l但对肝癌的诊断缺乏特异性，l早期病人阳性率极低。
2.影像学诊断
(1)B超：i已广泛用于诊断肝癌，l它可显示肿瘤的大小、i形态、i部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓等，l诊断符合率可达90％左右。它具有操作简便、i无创和在短期内可以重复检查等优点，l是目前肝癌定性和定位诊断中最受欢迎的一种诊断方法。有经验的B超医生可发现直径1.0cm左右的微小肝癌。
(2)CT：i具有较高的分辨率，l对肝癌的诊断价值是肯定的，l诊断符合率达90％以上，l可检出直径1.0cm左右的微小肝癌。CT能明确显示肿瘤的位置、i数目、i大小及与周围脏器和重要血管的关系，l对判断能否手术切除很有价值。应用CT加肝动脉造影(CTA)，l即先在肝动脉内注入碘化油后再行CT检查，l有时能显示直径仅2mm的微小肝癌。
(3)MRI：i对良、i恶性肝肿瘤，l尤其是血管瘤的鉴别可能优于CT；MRI可作门静脉、i下腔静脉、i肝静脉及胆道重建成像，l有利于发现这些管道内有无癌栓。
(4)肝动脉造影：i此方法诊断肝癌的准确率最高，l达95％左右。但病人要接受大量X射线照射，l并具有创伤和价格昂贵等缺点，l仅在上述各项检查均不能确诊时才考虑采用。
(5)X线检查：i肝右叶的肿瘤可发现右膈肌抬高、i运动受限或局部隆起。肝左外叶或右肝下部巨大肝癌在行胃肠钡餐检查可见胃或结肠肝曲被推压现象。此外，l还可显示有无食管静脉曲张和肺、i骨等转移灶。
(6)肝穿刺活组织检查：iB超引导下肝穿刺可直接获得病理材料，l对确定诊断有一定帮助。对诊断困难，l或不适宜手术者，l为指导下一步治疗，l可考虑作此项检查。如不能排除肝血管瘤，l应禁止采用。
(7)腹腔镜检查：i对位于肝表面的肿瘤有诊断价值。
在选择上述辅助检查方法时，l应掌握如下原则；即方法快速、i经济、i无创或微创和确诊率高。能够满足上述要求的，l只有B超检查和AFP定量测定。因此，l目前将这两项检查作为肝癌的一线诊断方法。
原发性肝癌在诊断过程中，l应与下列疾病相鉴别。
1.转移性肝癌1111转移性肝癌病情发展一般较慢，lAFP检测大多为阴性，l多无肝炎病史或肝硬化表现；多数病人有其它脏器原发癌的相应症状或手术史。病人血中癌胚抗原(CEA)升高，l有助于鉴别诊断。
2.肝硬化1111大的肝硬化结节，l影像学检查可显示为肝占位性病变，l特别是AFP阳性或低度升高时，l很难与肝癌进行鉴别，l应予以注意。
3.肝良性肿瘤111病人全身情况好，l病情发展慢，l病程长，l往往不伴有肝硬化。常见的有肝海绵状血管瘤、i肝腺瘤等。借助AFP检查、iB超、iCT、iMRI以及肝动脉造影可以鉴别。
4.邻近器官的肿瘤1111胃、i胰腺、i胆囊及腹膜后脏器(如右肾、i右肾上腺等)的肿瘤，l可在上腹部出现肿块，l特别是右腹膜后肿瘤可将右肝推向前方，l触诊时可能误为肝大。AFP检测，lB超、iCT、iMRI检查以及其它特殊检查(如静脉肾盂造影、i胃肠钡餐检查及肝动脉造影等)有助鉴别诊断。少数病例需经剖腹探查才能明确诊断。
并发症和转归
1.肝癌结节破裂出血1111发生率相当高，l有报道为14％。多由于肿瘤发展中或治疗后出现的坏死软化而自行破裂；也可因外力、i腹内压增高(如剧烈咳嗽、i用力排便等)或在体检后发生破裂。肝癌破裂出血可引起急腹症和失血性休克。
2.上消化道出血1111肝癌常因合并肝硬化或门静脉内癌栓导致门静脉高压，l引起食管胃底静脉曲张，l一旦破裂可发生上消化道大出血。
3.其它1111肝癌终末期可发生肝功能衰竭。因长期消耗、i卧床等，l机体抵抗力减弱而易并发各种感染，l如肺炎、i败血症和真菌感染等。靠近膈面的肝癌可直接浸润膈肌，l或通过淋巴、i血行转移引起血性胸水，l多见于右侧；也可因肝癌破裂或腹膜受浸润而出现血性腹水。肝外转移部位不同，l临床表现各异，l如脑转移可出现精神或神经系统症状，l腰椎转移会出现腰腿痛等。
治疗
1.手术治疗
图50-911几种解剖性肝切除的范围
(1)肝切除(图50-9)：i目前仍是治疗肝癌首选的和最有效的方法。总体上，l肝癌切除后5年生存率为30％～40％，l微小肝癌切除术后5年生存率可达90％左右，l小肝癌为75％左右。任何其它方法都不可能达到这样的治疗效果。手术适应证(中华医学会肝外科学组，l2004年)：i
1)病人一般情况：i①较好，l无明显心、i肺、i肾等重要脏器器质性病变；②肝功能正常，l或仅有轻度损害，l按肝功能分级属A级；或属B级，l经短期护肝治疗后，l肝功能恢复到A级(肝功能分级参见表51-1)；③肝外无广泛转移肿瘤。
2)下述病例可作根治性肝切除：i①单发的微小肝癌；②单发的小肝癌；③单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，l表面较光滑，l周围界限较清楚，l受肿瘤破坏的肝组织少于30％；④多发肿瘤，l但肿瘤结节少于3个，l且局限在一段或一叶肝内。
3)下述病例仅可作姑息性肝切除：i①3～5个多发性肿瘤，l局限于相邻2～3个肝段或半肝内，l影像学显示，l无瘤肝组织明显代偿性增大，l达全肝的50％以上；如肿瘤分散，l可分别作局限性切除；②左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，l边界较清楚，l第一、i二肝门未受侵犯，l影像学显示无瘤侧肝代偿性增大明显，l达全肝组织的50％以上；③位于肝中央区(肝中叶，l或Ⅳ、iⅤ、iⅧ段)的大肝癌，l无瘤侧肝明显代偿性增大，l达全肝的50％以上；④Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌；⑤肝门部有淋巴结转移者，l如原发肝肿瘤可切除，l应作肿瘤切除，l同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，l术后可进行放射治疗；⑥周围脏器(结肠、i胃、i膈肌或右肾上腺等)受侵犯，l如原发肿瘤可切除，l应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤(如单发肺转移)，l可同时作原发肝癌切除和转移瘤切除术。
肝癌合并胆管癌栓、i门静脉癌栓和(或)腔静脉癌栓时，l如癌栓形成时间不长，l病人一般情况允许，l原发肿瘤较局限，l应积极手术。切除肿瘤，l取出癌栓。
伴有脾功能亢进和食管静脉曲张者，l切除肿瘤同时切除脾，l并作断流术。
近年来，l临床上已开展经腹腔镜切除位于边缘部位的肝癌，l因例数尚少，l其实用性及疗效有待进一步观察。
(2)不能切除肝癌的外科治疗：i可根据具体情况，l术中作肝动脉结扎或肝动脉栓塞化疗以及冷冻、i射频或微波治疗等，l都有一定的疗效。
肝癌也可作肝移植治疗。手术指征：i①肝功能属C级，l或长期为B级，l经护肝治疗不能改善；②肿瘤直径≤5cm，l数目少于3个；③无血管侵犯。肝移植治疗肝癌的价格昂贵，l疗效不够理想，l目前尚不能推广。
2.B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、i微波或注射无水酒精治疗1111这些方法适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，l特别是肝切除术后早期肿瘤复发者。它们的优点是：i安全、i简便、i创伤小，l有些病人可获得较好的治疗效果。
3.化学药物治疗1111原则上不作全身化疗。经剖腹探查发现癌肿不能切除者，l可采用肝动脉和(或)门静脉置泵(储药器)作区域化疗或栓塞化疗。也可作放射介入治疗，l即经股动脉作超选择插管至肝动脉，l注入栓塞剂(如lipiodol)和抗癌药，l有一定的姑息性治疗效果。
4.免疫和基因治疗1111现在常用的制剂有免疫核糖核酸、i胸腺肽、i干扰素、iIL-2等。近年来，l过继性免疫治疗(LAK、iTIL和CTL细胞等)受到重视，l虽然LAK细胞已很少使用，l但是，lTIL和CTL细胞的临床应用研究正不断深入，l可望成为肝癌治疗中的重要方法之一。用基因转染的瘤苗治疗肝癌，l临床试验已显示出较好的应用前景。
5.放射治疗1111肿瘤较局限、i无远处广泛转移而又不适宜手术切除者，l或手术切除后肝断面有残癌或手术切除后复发者，l也可采用放射治疗为主的综合治疗。
6.中医中药治疗11中医中药(如冬虫夏草、i槐耳颗粒等)治疗肝癌，l临床上多与其它疗法配合应用，l对保护或改善肝功能，l减轻不良反应，l提高机体免疫力均有较好的作用。
7.肝癌并发症的处理1111常见的并发症是癌结节破裂出血。肝癌破裂的裂口较小时，l往往可被大网膜粘着而自行止血。肿瘤破裂较大而不能自行止血者，l需紧急手术。手术中如发现癌肿较小而局限，l最好切除肿瘤，l已有小肝癌结节破裂经手术切除后而长期生存的报告。如条件不许可，l可作肝动脉结扎或肝动脉栓塞术，l也可作微波、i射频或冷冻治疗，l以延长病人生命。
晚期肝癌常发生消化道出血，l特别是合并门脉癌栓者，l处理参见第五十八章。