胆道的应用解剖11胆道分肝内和肝外两部分。
(一)肝内胆管1111正常的肝内胆管很细。从毛细胆管开始汇集成为肝段、i肝叶胆管和左、i右肝管，l其与肝内门静脉和肝动脉分支伴行，l三者被包绕在结缔组织鞘(Glisson鞘)内，l又称为Glisson系统。各肝段胆管为三级支，l左内叶、i左外叶、i右前叶及右后叶胆管为二级支，l左、i右肝管为一级支。
(二)肝外胆道1111肝外胆管包括：i肝外左、i右肝管、i肝总管、i胆总管和胆囊。
1.左、i右肝管在肝门处呈Y形汇合成肝总管(common1hepatic1duct)。左肝管稍长，l约1.6cm，l位于肝门部横沟内；右肝管较短，l约0.8cm；左、i右肝管直径约0.30～0.35cm。右肝管与肝总管交角较小，l左肝管与肝总管交角较大，l是肝左叶胆管结石及残余结石较多的原因之一。成人肝总管长约3～4cm，l直径0.5cm。肝总管长度与胆囊管汇入肝总管位置的高低有关(图52-1)，l一般长约3～5cm。
2.胆囊为囊样器官，l分底、i体、i颈、i管四部分。其大小约8cm×3cm，l容积约为40～60ml。胆囊位于肝的脏面，l是左、i右半肝分界的标志点。胆囊被脏层腹膜覆盖，l借疏松结缔组织与肝相连；约10％的胆囊完全被腹膜包盖，l其与肝连接部构成胆囊系膜。罕见胆囊被完全包埋在肝内，l成为肝内胆囊。胆囊底为盲端，l易因缺血而坏死穿孔。胆囊体为胆囊的大部分，l与肝相连。胆囊颈是位于胆囊体与胆囊管之间的狭窄部分，l呈漏斗状，l称Hartmann袋，l胆结石可嵌于此处造成胆囊管梗阻。胆囊管与肝总管和胆总管相连接，l是肝总管与胆总管的分界点。胆囊管长短不等，l与肝总管汇合部位和径路多变(图52-2)。胆囊管内壁有4～10个螺旋状粘膜皱襞，l称Heister瓣。胆囊管是胆汁进入和排出胆囊的重要通道。
图52-2胆囊管的常见解剖变异
胆囊的血供主要来自胆囊动脉，l其75％～90％来自肝右动脉，l常有变异。胆囊动脉在胆囊三角内靠近胆囊管，l分前、i后两支供应胆囊血运。胆囊的静脉不与胆囊动脉伴行，l经胆囊的肝面进入肝实质，l注入肝静脉。胆囊淋巴引流丰富，l胆囊淋巴结位于胆囊三角内。胆囊壁富含交感神经和副交感神经纤维的分支，l其痛觉经内脏交感神经纤维传递；胆囊的收缩受迷走神经和腹腔神经节调节。胆囊壁由浆膜层、i肌纤维层和粘膜层三层构成。胆囊肌层由纵行和螺旋状肌纤维组成。胆囊粘膜能分泌粘液，l并具吸收功能。
3.胆囊三角(Calot1triangle)是由胆囊管、i肝总管和肝下缘围成的三角区(图52-1)。胆囊动脉、i肝右动脉、i胆囊淋巴结及副右肝管在此三角区经过，l是胆道手术，l尤其胆囊切除术极易发生误伤的危险区域。
4.胆总管(common1bile1duct)起自胆囊管与肝总管汇合点，l至十二指肠乳头止。胆总管全长约4～8cm，l直径0.6～0.8cm，l分为四段：i①十二指肠上段，l位于肝十二指肠韧带的右前缘，l长约1.4cm；②十二指肠后段，l长约2cm；③胰腺段，l长1～2cm。此段实际上位于胰腺组织内，l是胰头癌侵及胆总管造成梗阻性黄疸的好发部位；④十二指肠肠壁内段，l位于十二指肠降部中段内后侧壁内，l斜行走行，l长约1.5～2cm。约85％的人胆总管与主胰管汇合形成共同通路(common1channel)，l开口于十二指肠乳头；约15％胆总管与主胰管分别进入十二指肠或有间隔。胆总管进入十二指肠前扩大成壶腹，l称Vater壶腹(ampulla1of1Vater)。壶腹癌发生在此处，l是胆总管下段梗阻的另一常见部位。胆总管在十二指肠壁内段和壶腹部其外层均有环行和纵行平滑肌纤维围绕，l包括胰管括约肌，l统称为Oddi括约肌(sphincter1of1Oddi)，l在控制胆管开口和防止返流方面起重要作用。先天性胆管扩张症好发于胆总管。
胆总管粘膜为单层柱状上皮，l有微绒毛和细毛衬于胆管细胞顶膜上，l在胆管运动方面起重要作用。中层为较多结缔组织掺杂少量肌成分，l在其远端肌的分布密度增加。外层为浆膜层。
胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支。在胆总管周围相互吻合形成微细的小动脉丛，l滋养胆总管。其静脉汇入门静脉，l上段直接入肝。
5.肝门区的解剖特点11肝门位于肝横沟内，l是左、i右肝管、i肝动脉分支、i门静脉分支及神经和淋巴管出、i入肝的区域。在此区域内，l胆总管、i肝固有动脉和门静脉在肝十二指肠韧带内呈倒“品”字排列。左、i右肝管汇合点位置最高，l肝总管和胆总管位于肝十二指肠韧带的右前方；肝固有动脉位于肝十二指肠韧带的左前方，l其分支最低。门静脉分叉居中，l位于胆总管和肝固有动脉后方偏左。肝右动脉也可来自肠系膜上动脉，l经胆总管右后向上走行入肝。了解肝门部的解剖特点对胆道外科手术十分重要。
6.胆囊和肝外胆管的解剖变异1111胆囊和肝外胆管的胚胎来自前肠和中肠的内胚层部分，l胚胎发育过程中的异常是可能发生的。因此，l其解剖异常的发生率较高，l达50％左右。
(1)胆囊异常：i包括异位胆囊、i多胆囊、i胆囊缺如，l最常见为肝内胆囊。胆囊以系膜与肝相连被称为系膜胆囊(floating1gallbladder)。
(2)胆囊管与肝总管汇合异常：i最常见的异常为胆囊管与肝总管伴行一段距离(占25％)(图52-2)，l此种病人肝总管长，l而胆总管短。
(3)约90％副肝管走行在Calot三角内。
(4)先天性胆道闭锁和先天性胆管囊状扩张。
(5)胆囊动脉远可来自副肝右动脉，l肝固有动脉、i肝中动脉、i肝左动脉，l胃十二指肠动脉。
胆道系统的生理功能1111胆道系统的主要生理功能是输送、i储存和调节肝分泌的胆汁进入十二指肠，l参与食物的消化。
(一)胆汁的生成、i成分、i作用及分泌1111胆汁由肝细胞和毛细胆管分泌，l成人肝每日分泌胆汁约800～1200ml。胆汁是一种复合溶液，l97％是水，l其它主要成分有胆汁酸盐、i胆固醇、i卵磷脂、i胆色素、i脂肪酸和无机盐等，l比重1.011，lpH6.0～8.8。胆汁中的电解质成分与细胞外液相似。胆汁是等渗液，l其蛋白质含量很低。
胆汁中三种主要的脂类物质包括胆汁酸、i胆固醇和磷脂。在肝内，l胆固醇经肝内酶作用转变合成的胆汁酸称为初级胆汁酸，l即胆酸(CA)和鹅脱氧胆酸(CDCA)。初级胆汁酸在小肠内被细菌降解而成为次级胆汁酸，l即脱氧胆酸和石胆酸。大多数的胆汁酸与甘氨酸或牛磺酸以氨基酰化结合物的形式存在于胆汁中。胆汁酸在胆汁的形成、i胆固醇的溶解运输、i胆红素的助溶、i脂肪消化和脂溶性维生素的吸收以及防止胆结石形成中均具有重要作用。胆固醇是细胞膜的重要构成成分，l也是血浆脂蛋白成分之一，l是胆汁酸合成的原料。肝细胞分泌胆汁是肝清除胆固醇的重要途径。磷脂也是细胞膜的主要成分。人胆汁中40％的磷脂是卵磷脂。磷脂是“微胶粒”(micelles)和“泡”(vesicle)的重要成分，l在溶解和运输胆固醇的生理过程中起十分重要作用。
胆汁的分泌：i受神经内分泌的控制，l刺激迷走神经胆汁分泌增加；刺激交感神经胆汁分泌减少。促胰液素(secretin)、i脂肪酸和蛋白质分解产物等可使胆汁分泌增加。
胆汁的作用：i肝代谢的各种产物随胆汁排泄；胆汁能乳化脂肪，l刺激胰脂肪酶的分泌并使之激活；水解食物中的脂肪，l促进胆固醇和各种脂溶性维生素(如维生素A、iD、iE、iK)的吸收；中和胃酸，l刺激肠蠕动，l抑制肠道内致病菌的生长繁殖等。
(二)胆固醇的溶解和运输1111事实上，l胆固醇在胆汁中是不溶的。既往的研究表明，l胆汁维持胆固醇溶解的关键是胆汁酸-卵磷脂-胆固醇构成的微胶粒，l胆汁酸是极性两性化合物，l在微胶粒中其疏水端向内，l亲水端向外，l将胆固醇包围在中间，l使其呈被溶解状态。微胶粒不是运输胆固醇的唯一形式，l胆固醇与磷脂构成的“泡”是胆汁中运输胆固醇的非微胶粒形式。两种运输胆固醇的形式在胆汁中处于复杂的动态平衡：i当胆汁中胆盐的浓度高，l则胆固醇主要以微胶粒的形式存在；当胆固醇浓度较高时，l超过微胶粒的溶解限度，l过量的胆固醇与磷脂以“泡”的形式存在。而当胆固醇过饱和时，l胆固醇则从“泡”中析出结晶，l导致胆固醇结石的形成。
(三)胆汁中的胆红素1111胆红素是胆汁的重要组成成分。胆红素是衰老红细胞的血红蛋白分解后生成的。与白蛋白结合的胆红素在肝细胞内进行酯化形成葡萄糖醛酸胆红素，l水溶性强、i无毒，l是可溶性的结合性胆红素。它作为代谢产物被肝细胞排泄入胆汁中，l并使胆汁呈黄色。
(四)胆囊的功能1111胆囊具有储存、i浓缩和排出胆汁的作用。
1.胆汁的浓缩和贮存1111胆囊粘膜具有很强的吸收水和电解质的作用，l可使肝胆汁浓缩5～10倍，l使胆囊胆汁中的电解质、i脂类、i胆盐及胆色素浓度明显增高，l而使其容量减少80％～90％。肝每日分泌的胆汁大部分经胆囊浓缩并贮存在胆囊内。
2.胆囊的分泌功能1111胆囊能分泌粘液性物质，l具有保护胆囊粘膜的作用。每日分泌粘液约20ml。当胆囊管阻塞后，l胆囊内积存的无色透明粘液被称为“白胆汁”。
3.胆囊的收缩和排空1111胆囊的收缩受体液因素和神经系统的调节。一些胃肠道激素，l如小肠粘膜释放的胆囊收缩素(cholecystokinins，lCCK)，l具有收缩胆囊和舒张胆总管下端及Oddi括约肌的作用。脂肪、i蛋白、i胃酸等均可刺激十二指肠分泌CCK。血中CCK浓度与胆囊收缩和排空程度有关。其它激素，l如motilin、i胃泌素、i组胺及前列腺素，l对胆囊收缩也有不同的作用。餐后90～120分钟胆囊排空最大(达80％～90％)。胆囊收缩时可产生2.45kPa(25cmH2O)的内压，l迫使胆汁排入十二指肠。血管活性肠肽(VIP)、i生长抑素、iP物质等可抑制胆囊收缩。刺激迷走神经可使胆囊收缩、i括约肌松弛；刺激交感神经则使胆囊的收缩受到抑制。迷走神经干切断术后胆囊排空受一定影响。
实际上，l胆囊在非消化期也有节律地收缩，l持续不断地排放胆汁。
(五)胆囊和胆管的流体力学1111胆道系统是一个低压、i低流量系统。胆道的压力决定胆汁的流向及流速。首先，l肝细胞的分泌压(2.94kPa)(30cmH2O)为最高，l使毛细胆管的胆汁向肝外胆管流出。禁食时Oddi括约肌收缩，l胆管内压升高(1.47～1.96kPa)(15～20cmH2O)，l使大部分肝胆汁流向压力较低的胆囊，l在胆囊内贮存并被迅速浓缩，l直到胆囊内压与胆管内压达到平衡(0.98kPa)(10cmH2O)为止。进餐时，l当脂肪、i蛋白或酸性食物接触十二指肠粘膜后便释放CCK，l引起胆囊收缩并使括约肌松弛；此时，l胆囊压力明显高于胆管内压和十二指肠内压(0.49kPa)(5cmH2O)，l使胆汁从胆囊排至胆管和十二指肠。任何原因造成的胆道梗阻均将引起胆道内压力增高，l此种情况下，l梗阻近端的胆管和胆囊必将代偿性的扩张和增大以便缓解胆道高压。当胆道内压超过2.94kPa(30cmH2O)时，l肝将停止胆汁的分泌，l并且胆汁可返流入血，l发生梗阻性黄疸。
(六)胆汁酸的肠肝循环1111初级胆汁酸，l胆酸和鹅脱氧胆酸，l在肝内合成，l并与牛磺酸或甘氨酸结合后，l被分泌到肝外胆管。80％以上的结合型胆汁酸在末段回肠被主动吸收。其余没被吸收的部分在回肠或结肠内分解后被被动吸收。少量非结合型胆汁酸在结肠中脱羟基转变成次级胆汁酸(脱氧胆酸或石胆酸)，l部分次级胆酸被吸收，l部分随粪便排出体外。可见，l在胆汁酸的肠肝循环过程中，l机体具有再吸收和重复利用胆汁酸的机制。作为有效的肠肝循环的结果，l95％的肝合成的胆汁酸是可以再利用的。正常人胆汁酸池(每次参与肠肝循环的胆汁酸的含量)大约为3g，l每天循环6～12次，l仅有5％的胆汁酸在粪或尿中排出体外，l肝只需合成约5％的胆汁酸便能达到完全的补偿。