肝外胆管结石在我国和东南亚各国较多见。近10年来，l我国的原发性胆总管结石有明显减少的趋势。原发性胆总管结石绝大多数为胆色素混合结石，l部分结石核心中有蛔虫残体。少数病人的结石是由胆囊排出坠入胆总管，l其结石与胆囊结石相同，l称为继发性胆总管结石。然而，l其临床表现与原发性胆总管结石相同。

临床表现1111原发性胆总管结石常见的症状是胆管炎，l典型表现为反复发作的腹痛、i寒颤高热和黄疸，l称为夏柯三联征(Charcot1triad)。①腹痛：i为胆绞痛，l疼痛部位多局限在剑突下和右上腹部，l呈持续性(constant)剧痛，l常向右肩背部放射，l伴恶心、i呕吐。这是由于结石下移嵌于胆总管下端壶腹部，l引起括约肌痉挛和胆道高压所致。②寒战高热：i是胆结石阻塞胆管并合并感染时的表现。由于胆道梗阻，l胆管内压升高，l使胆道感染逆行扩散，l致使细菌和毒素通过肝窦入肝静脉内，l引起菌血症或毒血症。③黄疸(jaundice)：i胆结石嵌于Vater壶腹部不缓解，l1～2日后即可出现黄疸，l病人首先表现尿黄，l接着出现巩膜黄染(scleral1icterus)，l然后出现皮肤黄染伴瘙痒。部分病人结石嵌顿不重，l阻塞的胆管近侧扩张，l胆结石可漂浮上移，l或者小结石通过壶腹部排入十二指肠，l使上述症状自行缓解。这种间歇性黄疸，l是肝外胆管结石的特点。如梗阻性黄疸长期未得到解决，l将会导致严重的肝功能损害。

体征1111巩膜及皮肤黄染。剑突下或右上腹部有深压痛，l感染重时可有局限性腹膜炎，l肝区叩击痛。如胆总管下端梗阻可触及肿大的胆囊。

实验室检查1111血清总胆红素升高，l其中直接胆红素升高明显，l碱性磷酸酶升高，l尿胆红素阳性，l尿胆原降低或消失。血白细胞可增高。

特殊检查1111超声检查是首选的诊断方法，l可见肝内外胆管扩张，l胆囊增大，l胆总管内见结石影像(图52～6)。如诊断困难还可选用ERCP、iCT、iMRCP或内镜超声检查。

图52-611胆总管结石的声像图

诊断1111根据典型病史、i临床表现、i体检、i实验室及影像学检查，l术前诊断多无困难。

肝外胆管结石出现黄疸时应与壶腹部癌鉴别，l后者无痛，l黄疸多呈进行性加深，lB超和CT等检查可见胰头或壶腹部肿块影，l可鉴别。

治疗1111肝外胆管结石主要采用外科手术治疗。治疗原则包括：i①解除胆道梗阻；②取净结石；③畅通引流胆道，l预防结石复发；④合理应用抗生素。

多选用择期手术。一旦确诊肝外胆管结石就应积极准备手术。对于反复发作，l或术后残余结石，l或复发结石也应积极手术。对胆道梗阻，l出现黄疸者，l或合并感染者更应尽早急诊手术。因为长期存在胆管结石，l即使无黄疸发生也可导致胆汁性肝硬化(biliary1cirrhosis)。待出现胆道感染、i休克时再急诊手术，l对病人更无好处，l危险性增大，l增加手术死亡率。

手术方法及技术要点：i于肝十二指肠韧带右缘前方显露胆总管，l用手可触及结石，l寻找胆总管多无困难；在十二指肠上缘胆总管前壁切开胆管；用取石钳或刮匙取石，l手法要轻柔；必要时采用术中胆道镜探查取石防止结石残留；也可将十二指肠降部游离，l用手推挤结石协助取石；胆总管下端探查最好使用导尿管，l尽量避免使用金属胆道探子，l防止造成胆管下端或十二指肠后壁损伤；胆总管下端通畅者取石后放置T管引流，l选择合适口径的乳胶T形管，l裁剪其横臂后置入胆总管；用4-0可吸收线或无损伤线缝合胆总管切开处，l确保不漏；T管引出避免迂曲。胆总管下端短段(＜1.5cm)狭窄，l应行括约肌切开成形术，l用可吸收线缝合括约肌切口，l并使T管横臂(下端)延长接管通过括约肌切口呈内支撑，l防止切开处术后粘连再狭窄。胆总管下端严重狭窄或梗阻，l无法用手术方法在局部解除梗阻者，l应行胆总管与空肠端侧Roux-en-Y吻合术，l同时切除胆囊。

术后注意调整水、i电解质及酸碱失衡，l合理应用抗生素，l注意保护肝功能。术后要保持T管引流畅通，l术后2周左右，l病人黄疸消退，l无发热，l胆汁清，l可行T管造影，l证实无胆石残留且胆总管下端通畅，l再连续闭管3～5天无不适，l可拔除T管。如有残余结石可在手术6周后用胆道镜取石。

目前，l随着内镜诊治技术的提高，l经内镜作ERCP检查的同时，l也可向胆总管送入取石篮取出结石；合并胆道感染或为预防胆道感染的发生时，l可临时放置内镜鼻胆管引流(endoscopic1nasobiliary1drainage，lENBD)。该方法操作简便、i创伤小，l尤其适用于结石数量不多，l而病人因高龄、i体质差、i伴有重要器官疾病不能耐受手术者。