急性胆囊炎系一种常见急腹症，l女性居多。

病因1111急性胆囊炎(acute1cholecystitis)是胆囊结石最常见的并发症。其病因主要有：i①胆囊管梗阻、i胆汁排出受阻，l其中80％是由胆囊结石引起的，l尤其小结石易于嵌顿在胆囊颈部引起梗阻。其它原因有胆囊管扭转、i狭窄等。梗阻后局部释放炎症因子，l包括溶血卵磷脂、i磷脂酶A及前列腺素等，l引起急性腹痛。②致病菌入侵，l大多数致病菌通过胆道逆行进入胆囊，l也可自血循环入侵，l主要为G^－杆菌、i厌氧菌等。一旦胆囊胆汁排出不畅或梗阻时，l胆囊的内环境则有利于细菌繁殖和生长。

病理1111急性胆囊炎的起始阶段，l胆囊管梗阻、i内压升高、i粘膜充血水肿、i渗出增多，l此时为急性单纯性胆囊炎。如果病因没有解除，l炎症发展，l病变可累及胆囊壁的全层，l白细胞弥漫浸润，l浆膜也有纤维性和脓性渗出物覆盖，l成为急性化脓性胆囊炎，l还可引起胆囊积脓。如胆囊内压继续增高，l导致囊壁血液循环障碍，l引起胆囊壁组织坏疽，l即为急性坏疽性胆囊炎，l胆囊壁坏死穿孔发生较急时，l会导致胆汁性腹膜炎，l穿孔部位常在颈部和底部。如胆囊坏疽穿孔发生过程较慢，l被周围器官(大网膜、i十二指肠、i横结肠)粘连包裹，l形成胆囊周围脓肿。

临床表现1111急性胆囊炎常在进脂肪餐后或夜间发作，l表现为右上腹部的剧烈绞痛或胀痛，l疼痛常放射至右肩或右背部，l伴恶心呕吐，l合并感染化脓时伴高热，l体温可达40℃。急性非结石性胆囊炎的临床表现不甚典型，l但基本相似。

急性胆囊炎病人很少出现黄疸，l或有轻度黄疸。如果嵌于胆囊管或Hartmann囊的结石引起胆囊炎，l同时压迫胆总管，l引起胆总管堵塞(typeⅠ)；或者胆结石嵌入肝总管，l产生胆囊胆管瘘，l引起胆管炎或黄疸(typeⅡ)，l称为Mirizzi综合征(图52-7)。表现为反复发作的胆囊炎、i胆管炎及梗阻性黄疸。

体征1111早期可有右上腹压痛或叩痛。胆囊化脓坏疽时可触及肿大的胆囊，l压痛明显，l范围增大，l可出现反跳痛和肌紧张。用手压于右上腹肋缘下，l嘱病人腹式呼吸，l如出现突然吸气暂停，l称为Murphy征阳性，l是急性胆囊炎的阳性体征。

实验室检查1111血白细胞明显增高者提示胆囊化脓或坏疽，l血清转氨酶和血清总胆红素可能有升高。

超声检查为首选诊断方法，l可显示胆囊增大，l囊壁增厚，l并可探及胆囊内结石影像。CT可获得与B超相似的效果。胆道核素扫描可提示胆囊管有无梗阻，l对诊断也有一定帮助。

根据临床表现、i体检所见及影像学检查，l确诊多无困难。

图52-71Mirizzi综合征

治疗1111急性单纯性胆囊炎病情有缓解趋势者，l可采用禁食、i解痉、i输液、i抗生素等方法治疗，l待病情缓解后再择期手术。如病情无缓解，l或者已诊断为化脓性或坏疽穿孔性胆囊炎，l需尽早手术治疗。

开腹胆囊切除术是急性胆囊炎、i胆囊结石治疗的常规术式。手术的方法有顺行性和逆行性切除法两种，l主要的区别是前一种方法先解剖胆囊颈部，l分离出胆囊管和胆囊动脉后先予以分别切断和妥善结扎，l再作胆囊切除；后一种方法，l先自胆囊底向胆囊颈方向剥离胆囊，l再将胆囊动脉妥善结扎，l最后切断、i结扎胆囊管。其中逆行性切除术较为安全。胆囊切除术最重要的技术要点是必须认清胆囊管与肝总管、i胆总管三管的关系，l保留0.5cm长的胆囊管残端，l避免胆管损伤。

在极特殊情况下，l包括病人情况极差，l不能耐受此手术；或者手术技术条件差，l不能胜任胆囊切除术，l也可行胆囊切开取石胆囊造口术。胆囊炎症较轻者可应用腹腔镜胆囊切除术(LC)，l但急性化脓、i坏疽性胆囊炎不宜采用LC，l即使在LC施行过程中如发现胆囊管炎症重、i周围组织粘连等，l应果断地中转为开腹手术，l确保安全。胆囊切除困难时，l也可先切开胆囊、i吸去脓汁、i取出胆结石、i切除大部分胆囊壁，l胆囊床残留的胆囊粘膜用氩气刀或电刀喷凝处理，l胆囊管常规结扎(Pribram技术)。

术后合理应用抗生素。