急性梗阻性化脓性胆管炎(acute1obstructive1suppurative1cholangitis，lAOSC)是因急性胆管梗阻并继发化脓性感染所致，l是胆道感染疾病中的严重类型，l亦称为急性重症胆管炎(acute1cholangitis1of1severe1type，lACST)。胆总管结石是最常见的梗阻原因，l其它原因还有胆道蛔虫、i胆道良性狭窄、i吻合口狭窄或肿瘤等。梗阻的部位可在肝内，l最多见于胆总管下端。造成化脓性感染的致病菌几乎都是肠道细菌逆行进入胆管，lG－杆菌检出率最高，l其中大肠杆菌最常见，l绿脓杆菌、i变形杆菌和克雷伯杆菌次之，l厌氧菌亦多见，l也可混合感染。梗阻越完全，l管腔内压越高，l病情越重；当胆管内压高达2.94kPa(30cmH2O)时，l胆汁中的细菌和毒素即可逆行进入肝窦，l产生严重的脓毒血症，l发生感染性休克。可见，l胆道梗阻是AOSC的首发原因，l而梗阻所致的胆管内高压是AOSC发展和恶化的首要原因，l肠源性多菌种联合感染而产生大量细菌毒素，l是引起本病严重感染症状、i休克及多器官衰竭的重要原因。
AOSC的基本病理变化是胆管的梗阻和胆管内化脓性感染。管腔内充满脓性胆汁或脓液，l胆管粘膜充血水肿，l上皮细胞变性、i坏死脱落，l管壁各层呈不同程度的中性粒细胞浸润等病理改变。
临床表现1111大多数病人有反复发作的胆道病史。部分病人可能有胆道手术史。根据病人胆管梗阻的水平不同，l梗阻的程度及胆道感染程度的不同，l其临床表现也不完全相同。
1.肝内胆管炎1111左、i右肝管汇合以上梗阻合并感染者，l腹痛轻微，l一般无黄疸，l以高热寒颤为主要临床表现。腹部多无明显压痛及腹膜炎体征，l常表现肝肿大，l一侧肝管梗阻可出现不对称性肝肿大，l患侧肝区叩痛和压痛。重症肝胆管炎时，l也可出现感染性休克等症状。
2.肝外胆管梗阻合并感染1111临床主要表现上腹部剧烈疼痛、i寒战高热和黄疸，l是本病的典型症状，lCharcot(1877)首先描述，l故又称为夏柯三联征(Charcot1triad)。上述三联症是胆管炎的基本表现和早期症状。当胆管梗阻和感染进一步加重时，l其临床表现将继续发展，l出现感染性休克和神志改变(altered1mental1status)，lReynolds(1959)补充了后两项，l统称为AOSC的“五联征”(Reynolds1pentad)，l是诊断AOSC不可缺少的诊断依据。
AOSC是胆道外科的急症，l起病急骤，l发展迅猛，l剑突下或右上腹剧痛或绞痛，l继而寒颤、i高热，l恶心、i呕吐，l黄疸，l有时没等出现巩膜皮肤黄疸时，l就出现血压下降、i脉快、i神志淡漠、i嗜睡、i昏迷等症状。如未予及时有效的治疗，l病情继续恶化，l将发生急性呼吸衰竭和急性肾功能衰竭，l严重者可在短期内死亡。
体征1111病人体温常高达40℃以上，l脉率达120～140次/分，l血压降低，l呼吸浅快，l轻度黄疸，l剑突下区压痛和肌紧张，l肝区叩痛，l有时可触及肝肿大和胆囊肿大。
实验室检查1111血白细胞和中性粒细胞均明显增高，l尿胆红素阳性，l血胆红素升高，l尤其直接胆红素升高，lALP升高，l肝功能改变，l多数病人出现代谢性酸中毒。寒战时作血培养，l多有细菌生长。
超声检查1111是诊断AOSC的主要辅助检查方法，l可发现肝内、i外胆管不同程度的扩张，l胆总管或肝内胆管结石，l胆管壁增厚，l胆囊增大等。
诊断1111根据病史，l临床表现Charcot三联征，l又出现休克和精神症状，l具备五联征即可诊断。超声检查可进一步确诊。应该注意，l即使不完全具备五联征，l如尚未出现黄疸或神志改变等，l也不应除外本病诊断。如仅具有Charcot三联征，l已构成胆管炎的诊断，l是AOSC的早期表现。一旦出现血压下降、i感染性休克及神志改变时，l已构成重症胆管炎的诊断。在急性梗阻性肝胆管炎中，l由于梗阻的部位较高，l肝外胆管无梗阻，l临床症状不典型，l疼痛不重，l可无黄疸或黄疸很轻，l无腹膜刺激征象，l而以全身感染和肝区叩痛为主要表现。诊断时应加以注意。
治疗1111治疗原则是紧急手术，l切开胆总管减压，l取出结石解除梗阻和通畅引流胆道。应边抗休克边手术，l首先建立通畅的静脉输液通道，l加快补充水、i电解质，l补充有效循环血量，l同时给予大剂量有效抗生素，l休克者使用多巴胺维持血压，l防止病情恶化。手术以切开胆总管减压并引流胆管挽救生命为主要目标，l力求简单有效，l胆总管内结石应力争取净，l尽量缩短手术时间。大多数病人当手术切开胆总管后病人的血压就会有回升。术中冲洗肝内外胆管，l吸出脓液减轻中毒症状。选择合适的T形管引流以备术后取石。胆囊造口术难以达到充分减压和引流胆管的目的，l不宜采用，l仅在术中难于顺利显露胆总管时方可采用胆囊造口术。
对伴有肝内胆管结石合并肝胆管狭窄者，l用胆道探子扩张狭窄处，l冲洗肝内胆管并将引流管放置在狭窄以上的肝胆管内。术中不必强求取净结石，l残余结石待术后用胆道镜取出。
术中抽取胆汁作细菌培养和药物敏感度试验，l对术后抗生素的选择有指导意义。
在有条件的单位，lAOSC也可采用鼻胆管引流(ENBD)或经皮肝胆管引流(percutaneous1transhepatic1biliary1drainage，lPTBD)治疗。胆总管下端嵌顿结石合并胆管炎者，l借助内镜行括约肌切开术(EST)，l用网篮取出胆结石，l再插入导管引流。或者EST后置入支架(stent)引流。如属单发胆总管结石，l取石后可治愈。PTBD对肝内胆管结石造成的肝胆管炎有一定疗效，l属侵袭性措施，l存在出血、i胆汁漏腹膜炎等可能发生的并发症。在AOSC状况下，lENBD或PTBD均具有一定的疗效，l但引流不充分，l病人休克改善慢，l早期仍需应用多巴胺维持血压，l应密切观察病情变化，l可能随时中转手术治疗。