胆石症、i胆道感染、i胆道蛔虫病等，l在发病过程中可能发生以下并发症。

(一)胆囊或胆管穿孔1111很少见。穿孔部位多见于胆囊底部或颈部、i胆总管或肝总管。病因多由于胆囊或胆总管梗阻、i合并感染、i内压升高、i血运障碍、i粘膜溃疡、i结石压迫等因素。如穿孔过程较急则表现为急性胆汁性腹膜炎；如穿孔过程缓慢，l被周围组织包裹则形成膈下脓肿(如胆囊周围脓肿)。个别与邻近器官(如十二指肠、i胃、i结肠)穿通形成内瘘。及时正确处理胆道疾病是预防胆道穿孔的关键。一旦穿孔发生，l须急诊手术，l切除胆囊，l修补胆管及瘘口，l胆道引流，l冲洗并引流腹腔。术后合理应用抗生素。

(二)胆道出血1111由于损伤或感染等原因导致肝内、i外血管与胆管之间形成病理性内瘘，l血液经胆管流入十二指肠，l称为胆道出血。胆道出血在上消化道出血中居第五位。

病因1111①胆道感染或结石是造成胆道出血的首位原因；②损伤致胆道出血见于肝暴力伤或锐器伤，lAOSC术中取石损伤胆管壁可发生术中胆道出血，lPTBD或肝胆管U形管引流均可造成胆道出血；③其它原因，l如肝动脉瘤，l肝癌等。

病理1111肝内胆管与肝动脉和门静脉分支密切伴行是造成胆道出血的解剖基础。肝锐器伤、iPTBD及U形管引流时，l均可能造成肝内血管分支与胆管分支穿通发生胆道出血。由于胆道蛔虫或胆结石诱发的胆管炎，l可并发肝内多发小脓肿或局限性脓肿，l脓肿多发生在肝汇管区，l腐蚀门静脉分支或肝动脉分支造成出血，l尤其门静脉分支壁薄，l易发生出血。

临床表现1111胆道出血的临床表现与出血量及速度有关。病人多有外伤、i胆管结石感染、i蛔虫、i肿瘤或肝胆手术史。大量出血的典型表现具有三联征：i①消化道出血，l便血或呕血；②胆绞痛；③黄疸。出血量大导致休克者应考虑动脉出血。血凝块堵塞胆管时引起胆绞痛和黄疸。胆道出血还具有周期性发作的特点。

诊断1111根据具有周期性发作的三联征，l诊断一般无困难。但首次发作尚须与上消化道出血的其它原因相鉴别。①选择性肝动脉造影和(或)肠系膜上动脉造影是了解胆道出血最有价值的诊断和定位方法；②内镜检查可排除其它来源的上消化道出血，l并可观察到十二指肠乳头有出血；③超声检查可观察到肝内胆管结石、i肝脓肿或肿瘤，l提供出血的原因；④CT、iMRI、i核素显像等也具有一定的诊断价值；⑤剖腹术中胆道探查是诊断胆道出血的最直接方法，l术中借助胆道镜可清楚观察出血来源的方位。

治疗

1.非手术治疗1111指征：i①出血量少；②无寒颤高热、i黄疸或感染性休克；③病人的状况不能耐受手术。治疗方法主要是给予止血药和输血(参见第五十八章)。

2.手术治疗1111适应证：i①反复出血；②出血量大伴休克；③非手术治疗出血无自止倾向；④病灶明确者。

(1)放射介入法行肝动脉栓塞术：i先行肝动脉造影发现出血部位后，l再行高选择性肝动脉栓塞术，l可获立即止血效果。适应于肝内动脉出血。对来源于门静脉的出血无效。

(2)胆总管探查T形管引流术：i切开胆总管，l清除血块，l明确出血来源；引流胆道，l以防止胆道感染及便于术后观察。

(3)肝动脉结扎术：i适用于肝动脉破裂出血。术中控制肝动脉，l观察出血情况，l止血有效者结扎肝动脉支。

(4)肝叶切除术：i适用于出血来自门静脉分支，l术中难以作门静脉分支结扎，l同时肝内存在结石及感染灶，l也适用于肝外伤无法缝合修补时。

因肝胆管U形管引流术后出血或PTBD造成胆道出血者，l可参照选择上述方法止血。

(三)胆源性细菌性肝脓肿1111源于胆管结石和胆道感染的肝脓肿，l占细菌性肝脓肿的大多数病例(详见第五十章第三节)。

(四)胆管炎性狭窄1111又称为胆管良性狭窄。胆管内径变细影响胆汁通畅排出，l称为胆管狭窄。胆管炎性狭窄多见于胆总管下端及左、i右肝管。发病原因与反复的胆道感染，l自然排石或多次胆道手术探查等有关。

临床表现1111主要是反复发作的胆管炎，l合并胆结石者其症状与胆管结石合并胆管炎相同。术前借助B超，l放射性核素显像、iERCP、iMRCP等影像诊断方法可帮助诊断。术中胆道探查，l凡胆管下端不能通过10F导尿管或3号胆道探子均可诊断为胆管狭窄。狭窄的近侧胆管多扩张，l常伴存胆结石。

治疗原则1111是及时解除狭窄，l使胆管畅通引流。对治疗方法的选择取决于胆管狭窄的部位、i范围和程度。

1.EST是治疗胆总管下端短段(＜1.5cm)狭窄的主要方法。

2.经十二指肠Oddi括约肌切开成形术，l适应于胆总管下端狭窄。在11点位切开整个狭窄段，l用可吸收线连续缝合切缘防止出血，l保护主胰管开口，l切开处用T形管的延长管内支撑防止术后粘连再狭窄。Oddi括约肌切开范围一般不超过2cm。

3.胆总管空肠Roux-en-Y吻合，l适合于胆总管下端狭窄段较长者。将胆总管横断，l施胆总管与空肠端侧吻合效果较好，l引流通畅，l消除盲端综合征。

4.肝门胆管成形并与空肠Roux-en-Y吻合，l适合于肝门部胆管狭窄，l剪开狭窄，l成形吻合构成肝门胆管盆，l同时取出肝内结石，l再与空肠吻合。

5.一侧肝管狭窄，l伴肝内胆管结石并肝萎缩，l可行患侧肝叶切除术。