胆道损伤是指各种创伤因素或医源性因素造成的肝外胆管和(或)胆囊的伤害。可将其分为创伤性和医源性胆道损伤两大类。
(一)创伤性胆道损伤1111创伤性胆管损伤(traumatic1bile1duct1injury)很少见。单独肝外胆道损伤更少见，l常合并在上腹的复合伤中。手术探查时应仔细寻找有无肝外胆道损伤，l小的损伤也不容遗漏。其处理原则同医源性胆道损伤。
(二)医源性胆道损伤1111医源性胆道损伤(iatrogenic1bile1duct1injury)是指在上腹部手术过程中造成的肝外胆道的意外损伤。绝大多数发生于胆囊切除术中。其中，l最常见于腹腔镜胆囊切除术，l其次为常规开腹胆囊切除术；胆总管探查术、i胃大部切除术及肝切除术。损伤的最常见部位为右肝管及肝总管(占70％)，l胆总管下端的损伤经常不被察觉，l易被忽视和遗漏。
导致手术中胆道损伤的因素是多方面的，l如病人肥胖，l局部解剖关系不易辨认清楚；再次或多次胆道手术，l局部粘连严重，l更易发生胆管损伤；右肝管、i胆囊管、i与肝总管汇合的解剖变异较多；手术技术不规范等等。①在顺行性胆囊切除术中，l尚未认清胆囊管与肝总管和胆总管汇合点的解剖关系时，l将胆总管误认为是胆囊管而切断结扎。腹腔镜胆囊切除术也属顺行性胆囊切除术，l易造成肝外胆管损伤；②胆囊切除术中胆囊牵拉过度，l钳夹胆囊管过多，l损伤肝总管和(或)胆总管；③胆囊三角区用电刀解剖，l造成热源性损伤，l产生迟发性肝管狭窄；④胆囊动脉出血，l匆忙止血中损伤肝总管或右肝管；⑤胆总管下端探查、i取石或扩张造成胆总管及十二指肠后壁损伤；⑥肝叶切除术中，l第一肝门的结构保护不够，l损伤保留侧肝管；⑦在胃大部切除术中，l强行切除十二指肠溃疡，l十二指肠残端缝合过程中将胆总管下段缝闭造成胆道梗阻。上述为常见胆管损伤的情况。
诊断1111术中及时发现胆管损伤非常重要。常见的胆道损伤征象为：i①术中发现胆汁漏出；②胆囊切除标本剖开后，l如胆囊管处出现2个开口或喇叭形开口；③术中胆道造影显示胆管影像中断、i狭窄或造影剂外溢；④病人术后高热、i黄疸、i腹胀，l从腹腔引流管有胆汁引出等，l均应疑为胆管损伤。术后选择B超、iMRCP、iERCP等，l对确诊有帮助。
处理1111医源性胆管损伤的后果是很严重的，l应及时妥善处理。应用显微外科的精细手术技术和技巧处理胆管损伤。
1.术中发现胆管损伤的处理1111①小裂伤(＜3mm)用5-0可吸收线或6-0无损伤线直接缝合修补，l不必放内支撑管；②较大裂伤或横断伤可直接修补或对端吻合，l并通过吻合口长期(＞6个月)放置内支撑管；③胆管损伤范围大、i缺损多、i对端吻合张力大或组织缺血等情况，l应施行肝门部胆管与空肠Roux-en-Y端侧吻合术。由于胆管细，l吻合要精细，l并经吻合口放置内支撑管支撑。
2.肝外胆管横断损伤并结扎，l术中没能发现，l术后出现梗阻性黄疸，l应在手术3周后再手术。此间胆管被动扩张，l便于再次手术吻合。一般应施行肝总管与空肠Roux-en-Y吻合术，l术中应切除不健康的胆管组织及瘢痕，l用可吸收线连续缝合，l或间断缝合，l线结扎在吻合口外；经吻合口放置支撑管长期支撑。
3.肝外胆管损伤致胆管狭窄，l虽无胆汁漏，l但术后远期反复发作胆管炎，l近端胆管扩张，l形成结石，l合并不同程度的黄疸，l也可能发生胆汁性肝硬化，l门静脉高压症，l需手术处理。建立大口、i无张力、i粘膜对粘膜的近端扩张胆管与空肠端侧吻合，l同时取出结石，l冲洗出脓液。少数肝外胆管短段狭窄，l也可采用经皮经肝胆道穿刺置管扩张狭窄段并放置记忆合金支架治疗，l远期疗效尚待观察。
预后和预防111胆囊损伤经妥善处理，l预后较好。肝外胆管损伤即使经过适当的修补或吻合处理，l由于胆管损伤的修复和愈合是以广泛的瘢痕形成和纤维化为特征的，l因此处理不当易导致胆管狭窄甚至完全闭塞，l诱发反复发作的胆管炎或梗阻性黄疸，l如长期未经合理治疗，l将产生肝损害，l胆汁性肝硬化等后果，l预后不良。
一般情况下，l医源性胆管损伤是能够预防的，l预防比处理更重要，l关键在于养成细致的手术作风，l掌握肝外胆管的解剖知识，l认清肝外主要胆管的走行，l仔细解剖，l手术操作应规范。必要时行术中胆道造影。当施行胆囊切除术时，l宜采用逆行性胆囊切除法。无论顺行或逆行切除都必须认清胆囊管与胆总管汇合关系后，l再上钳切除胆囊，l切断胆囊管，l胆囊管保留0.5cm长。胆囊管上钳切断时，l如解剖不甚清楚时，l胆囊管保留宜宁长勿短。当施肝手术时，l要重点保护第一肝门，l保证健侧胆管不受损伤。胆总管下端探查时，l尽量不用金属胆道探子，l因胆道探子太硬，l易致十二指肠后壁、i胆总管及胰腺损伤，l最好用合适口径的(10F)导尿管或胆道镜。胆道下端取石最好用Kocher手法将十二指肠降段游离，l用手双合诊将胆石推挤至胆总管切开处再取出。接近胆管时，l禁用电刀作电凝止血或组织切开分离，l防止胆管的热灼伤。要注意保护胆管的滋养血管，l防止因缺血造成胆管营养障碍而狭窄。在多次胆道手术中，l局部粘连重，l显露和寻找胆总管困难，l术中B超扫查不仅是有助于发现胆总管，l也可防止将其损伤。