急性胰腺炎(acute1pancreatitis)是常见的外科急腹症，l轻型易于治疗，l重型病情凶险，l病死率高，l是目前外科急腹症中最棘手的疾病之一。近30年来，l经过国内外学者的共同努力，l认识逐渐加深，l疗效显著提高。
病因和发病机制
(一)早期的始动病因1111急性胰腺炎是指胰腺消化酶被异常激活后对胰腺自身及其周围脏器产生消化作用而引起的炎症性疾病。这就是“自我消化”作用。正常状态下，l胰腺有一系列保护机制以避免胰腺实质被自身的酶素所损害，l胰腺细胞中的大部分消化酶均以未活化的酶原形式存在，l这些酶原存在于腺泡细胞的酶原颗粒中。胰蛋白酶原在微碱条件下可以自动激活，l而酶原颗粒中pH呈弱酸性，l可以维持胰蛋白酶原的稳定。正常情况下，l在胰腺实质与胰管之间、i胰管和十二指肠之间以及胰管中的胰液分泌压与胆道中的胆汁分泌压之间均存在正常的压力梯度，l不会发生异常反流。Oddi括约肌和胰管括约肌均可防止反流。总而言之，l保持酶原的不活化形式是胰腺维持正常功能的关键。反之，l任何原因造成酶原不适时的提前激活就是发生急性胰腺炎的始动因素。
1.导致胰酶异常激活的因素
(1)胆汁反流：i最早的理论是1901年Opie根据死于急性胰腺炎病人的尸体解剖，l发现壶腹部结石嵌顿而提出的共同通道梗阻逆流学说。约有78％的正常人群，l胰管与胆总管在进入十二指肠降段之前，l先形成一共同通道。因而，l在小胆石阻塞共同通道远端时，l胆汁可反流入胰管。感染胆汁中的细菌能使胆汁中的结合胆汁酸变成游离胆汁酸，l游离胆汁酸对胰腺有很强的损伤作用，l并可激活胰酶中磷脂酶原A，l产生激活的磷脂酶A2。它作用于胆汁中的卵磷脂，l产生有细胞毒性的溶血卵磷脂，l引起胰腺组织的坏死。统计资料提示，l胆石症并发急性胰腺炎的病例中能证实有结石嵌顿在壶腹部者仅占5％，l故胆石症在急性胰腺炎的病因学地位曾一度受到质疑。后经Acosta等进一步研究发现，l在36例有胆石症的急性胰腺炎的患者中，l34例在疾病发作期的粪便中找到胆石，l其胆石的性质与手术时取出的胆石完全一致；而且，l在粪便中出现胆石前可见病人的症状好转及血、i尿淀粉酶下降，l据此，l又进一步提出了结石移动学说。
(2)十二指肠液反流：i某些十二指肠乳头邻近部位的病变和胃次全切除术后输入肠襻淤滞症，l都可以导致十二指肠腔内压力增高和十二指肠液反流。十二指肠内压力升高时，l十二指肠内容物可反流入胰管引起胰腺炎。
2.酒精中毒因素1111在西方国家中，l酒精中毒是急性胰腺炎的主要原因，l在男性更为明显。酒精中毒产生胰腺炎的机制还不十分清楚，l大致可以归纳为以下两方面。
(1)酒精的刺激作用：i大量酒精刺激胰液分泌，l使胰管内压力增高，l加之大量饮酒可引起Oddi括约肌痉挛和胰管梗阻，l结果导致细小胰管破裂，l胰液进入到胰腺组织间隙，l胰蛋白酶原被胶原酶激活为胰蛋白酶，l胰蛋白酶又激活磷脂酶A2、i弹力蛋白酶、i糜蛋白酶以及胰血管舒张素等，l造成一系列的酶性损害及胰腺自我消化。
(2)酒精对胰腺的直接损伤作用：i动物实验证实，l进入血液的酒精可直接损伤胰腺组织，l乙醇能使胰腺腺泡细胞内线粒体肿胀和失去内膜，l腺泡和胰小管上皮变性破坏，l并导致蛋白质合成能力减弱。
3.高脂血症1111高脂血症诱发急性胰腺炎的机制，l还不十分明确，l理论很多，l最可能的是甘油三酯在胰脂酶的作用下生成的游离脂肪酸，l对腺泡的直接损伤作用所致。高脂血症所致血粘度升高也可能加重胰腺病变和其它器官功能损害。近年来，l重症急性胰腺炎伴有高血脂的病人愈来愈多，l这是由于生活水平提高而饮食配伍尚不合理，l导致高脂血症发病率明显增高所致。
4.其它1111急性胰腺炎的早期发病因素很多，l很复杂，l除以上常见的始动病因以外，l还有很多，l包括暴饮暴食的饮食因素，l与外伤及手术有关的创伤因素。与流行性腮腺炎、i败血症等有关的感染因素，l与妊娠、i高血钙等有关的内分泌和代谢因素，l与利尿剂及避孕药等有关的药物因素等。
(二)后期病情加重因素
1.血液循环因素1111虽然在动物实验中采用直接阻断血供的方法能够诱导出典型的急性胰腺坏死，l但在通常情况下，l胰腺的微循环障碍属于病情的加重因素。其发生机制可能是损伤病因的直接作用和活化胰酶的自身消化作用造成微血管结构的破坏和微血管通透性的改变，l还涉及到炎症反应和缺血再灌注的损伤机制的共同参与。
2.白细胞过度激活和全身性炎症反应111988年Rindernecht提出，l急性胰腺炎的白细胞过度激活是本病病情加重的关键机制。随后，l全身炎症反应综合征(systemic1inflammatory1response1syndrome，lSIRS)在危重病中的作用日益受到强调。除感染之外，l非感染性损伤因子如急性胰腺坏死、i烧伤和创伤等均可造成不同程度的全身性炎症反应，l进而导致继发性多器官功能障碍综合征。在急性胰腺炎发病过程中，l启动病因刺激单核-巨噬细胞合成和释放多种细胞因子，l如TNF-α、iIL-1和IL-6等。粒细胞在这些细胞因子的作用下活化，l与内皮细胞粘附，l向病灶趋化，l并吞噬异物及坏死组织残片，l吞噬颗粒在溶酶体酶的作用下消化降解。在粒细胞过度激活的状态下，l吞噬囊泡形成前，l就有大量溶酶体酶和炎性介质释放，l向细胞间质逸出，l从而加重胰腺的毛细血管、i血管内皮和腺泡损伤。过度炎症反应和炎性细胞因子的大量释放还加重全身组织器官的损害，l引起多脏器功能障碍综合征。
3.感染1111过去认为胰腺坏死是急性胰腺炎的严重所在，l是死亡的主要原因；现在认识到胰腺坏死感染和全身脓毒症是重症急性胰腺炎后期的主要问题，l它构成急性胰腺炎的第二个死亡高峰(第一个死亡高峰是早期的MODS)。为了深入研究产生感染的病因，l大量的临床资料分析，l发现胰腺继发感染都是混合性感染，l其致病菌多为寄居在宿主肠道内的革兰阴性杆菌、i厌氧菌和真菌。细菌移位的机制是在疾病早期，l病人发生血流动力学改变的同时血液灌注及氧供减少，l机体为了保证生命器官的氧供，l自然地减少了对内脏和肢体的灌注及氧输送。肠道对血液灌注减少非常敏感，l极易因肠粘膜缺氧而破坏肠粘膜屏障。另一方面，l较长时间的禁食也增加了肠粘膜屏障破坏的可能性。肠粘膜屏障的保护机制一旦遭到破坏，l肠粘膜的异常通透性增加，l使细菌和内毒素移位到胰腺及胰外侵犯的坏死组织内，l引起胰腺坏死继发感染、i胰腺脓肿及全身脓毒症。
病理1111在病理上，l急性胰腺炎可分为急性水肿性胰腺炎和急性坏死性胰腺炎。事实上这两种病理变化并不能截然分开，l后者是前者的发展。不过，l两者各自在病理上的特点还是很明确的。正如命名所示，l急性水肿性胰腺炎的特点为间质性水肿和炎性反应，l急性坏死性胰腺炎的特点为胰腺实质坏死和出血。
1.急性水肿性胰腺炎1111肉眼可见胰腺水肿、i肿胀，l镜下可见腺泡及间质性水肿，l炎性细胞浸润，l偶有轻度出血或局灶性坏死。此型胰腺炎占急性胰腺炎的绝大多数，l约80％左右，l其预后良好。
2.急性坏死性胰腺炎1111胰腺腺体外观增大、i肥厚，l成暗紫色。坏死灶成散在或片状分布，l全胰腺坏死很少发生。病灶大小不等呈灰黑色，l后期坏疽时为黑色。腹腔伴有血性渗液，l内含大量的淀粉酶。网膜及肠系膜上有小片状皂化斑。镜下可见脂肪坏死和腺泡严重破坏，l血管被消化，l大片状出血，l腺泡及小叶结构模糊不清，l坏死分布呈灶状，l叶间隙处破坏最大，l终致整个小叶被破坏，l胰腺导管扩张，l动脉有血栓形成。坏死灶外有炎性区围绕。
临床症状
1.急性腹痛1111为急性胰腺炎的主要症状，l突然发生，l非常剧烈，l非一般止痛剂能缓解，l位于上腹部正中偏左，l胆源性者开始于右上腹，l后来亦转至正中偏左，l并向左肩、i左腰背部放射。严重时，l两侧腰背部都有放射痛，l大多数以左侧为主。疼痛的发生大多有饮食的诱因，l如油腻饮食、i暴饮暴食和酗酒，l但不一定都具有明显的诱因。
2.腹胀1111与腹痛同时存在，l是大多数急性胰腺炎病人的共有症状。腹胀一般都很严重，l有时腹胀对病人的困扰超过腹痛，l极少数的老年病人只有腹胀而无腹痛。腹胀进一步加重时，l表现为腹内高压，l严重时引起器官功能障碍，l被称为腹腔间隔室综合征(abdominal1compartment1syndrome，lACS)，l常见于暴发性急性胰腺炎。
3.恶心、i呕吐1111发作早、i频繁，l呕吐后不能使腹痛缓解。
4.发热1111在急性胰腺炎的早期，l只有中度发热，l约38℃左右。胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻者，l可有高热、i寒颤。胰腺坏死有感染时，l高热为主要症状之一。
5.黄疸1111部分病人有黄疸，l程度一般较轻，l需要仔细观察，l因为黄疸常提示胆道梗阻存在。
6.休克和器官功能障碍1111重症急性胰腺炎可能出现休克和器官功能障碍。
体格检查1111轻型急性胰腺炎，l病人仅有腹痛，l无休克表现。腹部检查有轻度腹胀，l上腹正中偏左有压痛，l无肿块，l无腹膜炎体征，l两侧腰背部皆无触痛或叩痛。重症急性胰腺炎，l有程度不同的休克症状，l心动过速，l血压下降；出现腹膜刺激征，l如压痛、i反跳痛及肌紧张。根据坏死的范围及感染的程度，l腹膜炎可局限于上腹部，l或延及全腹部，l左侧腰背部多有饱满及触痛；有明显的肠胀气，l肠鸣音减弱；大多数病例有移动性浊音。少数病人有黄疸出现，l可能是胆结石在胆总管下端嵌顿引起；亦可能系肿胀胰头压迫胆总管下端所致。左侧胸腔往往有反应性渗出液。坏死继发感染时，l体温升高超过38.5℃。后期病例腰部水肿，l皮肤呈片状青紫色改变，l称为Grey-Turner征；脐周皮肤呈青紫色改变称为Cullen征。这种皮肤青紫色改变是胰液外溢至皮下组织间隙，l溶解皮下脂肪，l毛细血管破裂出血所致，l也是病情较重的临床表现。
实验室检查
1.血、i尿淀粉酶测定1111为诊断急性胰腺炎的主要手段之一。血清淀粉酶在发病2小时后开始升高，l24小时达高峰，l可持续4～5天。尿淀粉酶在急性胰腺炎发作24小时后开始上升，l持续1～2周，l下降缓慢。由于其它一些疾病如胃十二指肠穿孔、i小肠穿孔、i急性肠系膜血管血栓形成、i病毒性肝炎和宫外孕等也可导致淀粉酶升高，l因此，l血、i尿淀粉酶的测定值升高非常明显，l一般认为超过正常上限的3倍才有诊断价值，l而且测定值愈高，l诊断的正确率愈高。
2.血钙测定1111血钙的降低发生在发病的第2～3天以后，l这与脂肪组织坏死和组织内钙皂的形成有关。若血钙水平明显降低，l如低于2.0mmol/L(8mg/dl)常预示病情严重。
3.血糖测定1111早期血糖升高，l为肾上腺皮质的应激反应，l胰高糖素的代偿性分泌所致，l一般为轻度升高。后期则为胰岛细胞破坏，l分泌胰岛素不足所致。若在长期禁食状态下，l血糖仍超过11.0mmol/L(200mg/dl)，l则提示胰腺广泛坏死，l预后不良。
4.动脉血气分析1111是急性胰腺炎治疗过程中非常重要的指标，l需要作动态观察，l因为它一方面可反映机体的酸碱平衡失调与电解质紊乱；另一方面，l也是更重要的，l它可以早期诊断呼吸功能不全。当PaO2下降到60mmHg以下，l应考虑可能为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
影像学诊断
1.B型超声检查1111常可显示胰腺弥漫肿大，l轮廓线呈弧状膨出。水肿病变时，l胰内为均匀的低回声分布；有出血坏死时，l可出现粗大的强回声。由于B超检查易受气体干扰，l而急性胰腺炎时，l肠腔胀气儿乎是恒定的，l因此B超检查只能是初步的。主要用于了解是否存在胆囊结石和胆道结石，l诊断胆源性急性胰腺炎；对诊断急性胰腺炎继发的假性囊肿也有很大帮助，l但对胰腺坏死感染的诊断价值较差。因为胰腺坏死感染的内容大部为感染的坏死组织及稠厚的灰黑色脓液，lB超影像不易分辨。
2.CT和MRI检查1111胰腺和胰周坏死的诊断一定要作增强CT扫描。急性水肿性胰腺炎表现为胰腺弥漫增大、i密度不均、i边界变模糊、i包膜掀起和胰周渗出。重症急性胰腺炎则在肿大的胰腺内出现皂泡状的密度减低区，l此密度减低区与周围胰腺实质的对比在增强后更为明显，l常伴有不同程度的胰外坏死。CT在鉴别胰腺坏死液化、i胰腺脓肿和胰腺假性囊肿时常常有困难，l因此还需要结合临床加以判断，l有时需要借助MRI。MRCP还有助于判断胆管及胰管的情况。
临床诊断11轻型急性胰腺炎，l临床表现为急腹痛，l血、i尿淀粉酶明最增高，l但无胰腺坏死和全身及局部并发症，l只引起轻度代谢紊乱，l临床经过呈自限性。重症急性胰腺炎，l常伴有脏器功能障碍，l或出现坏死、i脓肿或假性囊肿等局部并发症，l或两者兼有。增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法，lB超及腹腔穿刺对诊断也有一定帮助。重症急性胰腺炎的APACHE1Ⅱ评分在8分或8分以上，l而Balthazar1CT、i分级系统为Ⅱ级或Ⅱ级以上。
发病后72小时内，l虽经充分的液体复苏，l仍然迅速出现进行性器官功能障碍的急性胰腺炎病例，l被称为暴发性急性胰腺炎。
鉴别诊断1111应与胃十二指肠穿孔、i急性胆囊炎、i急性肠梗阻、i肠系膜血管栓塞以及急性心肌梗死等鉴别。
病程分期1111全病程大体可以分为三期，l但不是所有病人都有三期病程。
1.急性反应期1111自发病至2周左右，l可有休克、i呼衰、i肾衰、i脑病等主要并发症。
2.全身感染期1111发病后2周～2个月左右，l以全身细菌感染、i深部真菌感染(后期)或双重感染为其主要临床表现。
3.残余感染期1111约在发病2～3个月以后，l属于手术后病人后期特殊表现，l如全身营养不良，l存在后腹膜或腹腔内残腔，l常常引流不畅，l窦道经久不愈，l有的伴有消化道瘘等。
局部并发症
1.急性液体积聚1111发生于急性胰腺炎病程的早期，l液体积聚在胰腺内或胰周，l无囊壁包裹。通常靠影像学检查发现。
2.胰腺及胰周组织坏死1111指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，l伴有胰周脂肪坏死。胰腺坏死根据感染与否又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。
3.急性胰腺假性囊肿1111指急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发现，l多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形或椭圆形，l囊壁清晰。
4.胰腺脓肿1111发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓。感染征象是其最常见的临床表现。它发生于重症急性胰腺炎的后期，l常在发病后4周或4周以后。
治疗
(一)非手术治疗措施1111非手术治疗的原则是尽量减少胰液分泌，l即胰腺休息疗法，l防止感染，l防止向重症发展，l这是急性胰腺炎的基础治疗。轻型急性胰腺炎经此治疗即可痊愈。重症急性胰腺炎经非手术治疗不能改善，l反而恶化者，l要考虑手术治疗。
1.禁食、i胃肠减压1111主要目的是减少胰腺分泌，l使胰腺得到休息。
2.抑制胰液分泌及抗胰酶的药物应用：i生长抑素(somatostatin)可明显抑制胰液分泌。
3.镇痛和解痉11哌替啶类止痛剂，l因其可使Oddi括约肌痉挛，l应与阿托品或山莨菪碱(654-2)等药物联合应用，l以减少此副作用。
4.支持治疗1111每日输液应根据液体出入量及热量需求计算，l按计划供给，l保证水与电解质平衡。
5.预防感染1111采用能通过血胰屏障的抗生素静脉滴注，l如喹诺酮类、i头孢他啶、i亚胺培南、i甲硝唑等。预防真菌感染，l可采用氟康唑。
6.中药治疗1111在呕吐基本控制的情况下，l通过胃管注入复方清胰汤，l注入后夹胃管1小时。复方清胰汤加减：i银花、i连翘、i黄连、i黄芩、i厚朴、i枳壳、i木香、i桃仁、i红花、i生川军(后下)；或者应用生大黄15g，l胃管内灌注或直肠内滴注，l每天两次；中药皮硝全腹外敷，l500g每天两次。
(二)重症急性胰腺炎的治疗方案1111在上述非手术治疗措施的基础上，l根据病程分期的不同，l采取相应的治疗措施。
1.急性反应期1111先行非手术治疗，l要重点监测循环及器官功能变化，l纠正血流动力学异常，l防治休克、i肺水肿、iARDS、i急性肾功能障碍及脑病等严重并发症。
在72小时内迅速出现器官功能障碍，l疾病发展迅猛，l非手术治疗无效者，l属于暴发性急性胰腺炎，l需要在SICU治疗的同时，l进行手术引流，l行网膜囊及胰周、i腹膜后间隙减压，l灌洗引流。同样，l出现腹腔间隔室综合征的病人也需要手术引流。
2.全身感染期1111选用敏感的、i能透过血胰屏障的抗生素。结合临床征象作动态CT监测，l明确感染灶所在部位，l进行积极的手术引流处理。警惕深部真菌感染，l根据菌种选用氟康唑或两性霉素B。注意有无导管相关性感染。加强全身支持治疗。针对坏死感染病灶的手术治疗的基本措施是作坏死清除术和局部灌洗引流。术后通过持续灌洗和冲洗达到有效引流和去除脱落坏死组织的目的。对于估计病程较长的病例，l要作营养性空肠造口，l有利于病人术后的营养支持和康复。
3.腹膜后残余感染期1111通过窦道造影明确感染残腔的部位、i范围及毗邻关系，l注意有无胰瘘、i胆瘘及消化道瘘存在。应加强全身支持疗法，l创造条件作残腔扩创引流。
(三)急性胆源性胰腺炎的治疗方案
1.无胆道梗阻或胆管炎的类型1111主要采用非手术治疗。待急性炎症消退后，l再处理胆道病变，l作胆囊切除术，l必要时作胆道探查。
2.有胆道梗阻或胆管炎的病人1111应早期或急诊手术解除胆道梗阻，l处理胆道病变如总胆管切开取出结石，l行T管引流；若胆囊未切除，l应同时切除胆囊。若有条件，l也可以作内镜下Oddi括约肌切开、i取石和鼻胆管引流术。
(四)局部并发症的治疗原则
1.急性液体积聚1111多会自行吸收，l无需手术。
2.胰腺及胰周组织坏死1111坏死感染者，l需行手术清除坏死组织，l加局部灌洗引流。
3.急性胰腺假性囊肿1111囊肿直径小于6cm，l无症状，l不需处理，l但应随访观察；若出现症状、i囊肿体积增大或继发感染则需行手术引流；囊肿经过3～6个月缩小不明显者，l需作内引流术。
4.胰腺脓肿1111胰腺及胰外侵犯区经临床及CT证实有脓肿形成者，l应立即作手术引流。