胰腺癌(pancreatic1carcinoma)是一种恶性程度很高的消化道肿瘤，l其发病率有明显增加的趋势。本病早期确诊率不高，l而中晚期胰腺癌的手术切除率低，l预后很差。因此，l如何提高胰腺癌的早期诊断率是改善本病预后的重要课题。本病多发生于40～70岁的中老年，l男女发病比例为1.5：i1。胰腺癌多发于胰腺头部，l约占75％，l其次为体尾部，l全胰癌较少见；少数可为多中心癌。
病因11胰腺癌的病因尚未确定。胰腺癌好发于高蛋白、i高脂肪摄入及嗜酒、i吸烟者。长期接触某些金属、i石棉、iN-亚硝基甲脘、iβ-萘酚胺的人群及糖尿病、i慢性胰腺炎患者，l其胰腺癌的发病率明显高于一般人群。胰腺癌患者的亲属患胰腺癌的危险性增高，l约有35％的胰腺癌是通过遗传形成的。
病理11胰腺癌的病理类型较多，l其中来自导管立方上皮细胞的导管腺癌最多见，l约占90％，l其次为来自腺细胞的腺泡细胞癌及较少见的粘液性囊腺癌和胰母细胞癌等。
导管细胞癌致密而坚硬，l浸润性强，l且没有明显界限。其切面呈灰白或灰黄色，l常伴有纤维化增生及炎性反应，l与周围胰腺组织无明确界限，l与慢性炎症性肿块难以鉴别，l易造成误诊。
腺泡细胞癌约占胰腺恶性肿瘤的1％。特点为肿瘤常较大，l呈分叶状，l界限清楚，l切面呈黄白色。镜下见癌细胞呈多角形或未分化的小圆细胞，l腺泡样结构大小不等，l间质少，l并有大量酶原颗粒。
胰腺癌的转移和扩散途径主要为局部浸润和淋巴转移。在早期即可直接浸润到邻近的门静脉、i肠系膜上动静脉、i腹腔动脉、i肝动脉、i下腔静脉及脾动、i静脉等。易受浸润的周围脏器有胃窦部、i十二指肠、i胆总管、i横结肠及周围腹膜组织和神经丛。也可经血行转移至肝、i肺及椎骨等。
胰腺癌的病程分期，l最常用的仍是TNM分期，lT表示肿瘤大小；N表示淋巴结转移；M表示癌肿远处转移情况。
我国参考各国的分期方法，l制定了较为简便的分期法(见下表)
临床表现11胰腺癌出现临床症状时往往已属晚期。早期无特异症状，l仅为上腹部不适、i饱胀或有消化不良等症状，l极易与胃肠、i肝胆等疾病相混淆。因此，l常被患者及医师忽视而延误诊断。
1.上腹饱胀不适和上腹痛11是最早出现的症状。由于胰管梗阻而引起胰管内压力增高，l甚至小胰管破裂，l胰液外溢至胰腺组织呈慢性炎症，l因此出现上腹饱胀不适或上腹痛，l并向肩背部或腰胁部放射。而胰体尾部癌出现腹痛症状往往已属晚期，l且腹痛在左上腹或脐周。晚期胰腺癌呈持续性腹痛，l并出现腰背痛，l腹痛多剧烈，l日夜不止，l影响睡眠和饮食，l常取膝肘位以求缓解。这种疼痛是因为癌肿侵及腹膜后神经组织所致。
2.消化道症状11早期上腹饱胀、i食欲不振、i消化不良，l可出现腹泻。腹泻后上腹饱胀不适并不消失，l后期无食欲，l并出现恶心呕吐、i呕血或黑便，l常系肿瘤浸润或压迫胃十二指肠所致。
3.黄疸111是胰腺癌主要的症状，l约80％左右的胰腺癌患者在发病过程中出现黄疸，l尤其是胰头癌，l其接近胆总管，l使之浸润或受压迫，l造成梗阻性黄疸。一般呈进行性加重，l尿呈红茶色，l大便呈陶土色，l出现皮肤瘙痒。约25％左右的胰头癌患者表现为无痛性黄疸；10％左右的胰体、i胰尾部癌患者也可发生黄疸，l可能与肝内转移或肝门淋巴结转移压迫肝外胆管有关。肝和胆囊因胆汁淤积而肿大，l胆囊常可触及(Courvoisier征)。
4.腹部肿块11属晚期体征。肿块形态不规则，l大小不一，l质硬且固定，l可伴有压痛。
5.消瘦乏力11是胰腺癌患者主要临床表现之一，l与消耗过多、i饮食减少、i消化不良、i睡眠不足和恶性肿瘤消耗能量密切相关。随着病程的进展，l患者消瘦乏力、i体重下降症状越来越严重，l同时伴有贫血、i低蛋白等营养不良症状。
6.其它11患者可出现发热、i胰腺炎发作、i糖尿病、i脾功能亢进以及游走性血栓性静脉炎。
诊断11胰腺癌早期无典型症状，l或症状不明显，l诊断很困难。对于近期出现不明原因的上腹饱胀不适、i隐痛或有消化道症状如食欲不振、i腹泻伴消瘦乏力者，l在排除了胃十二指肠、i肝胆等疾病后，l要想到胰腺癌的诊断，l并作进一步检查。
1.实验室检查
(1)血清生化检查：i血清碱性磷酸酶(AKP)、iγ-谷氨酰转移酶(γ-GT)及乳酸脱氢酶(LDH)的升高，l血清胆红素测定进行性升高，l以直接胆红素升高为主，l常提示胆道有部分梗阻，l需进一步检查肿瘤存在的可能性。另外，l血清淀粉酶及脂肪酶的一过性升高也是早期胰腺癌的一个启示，l少数患者空腹或餐后血糖升高，l糖耐量试验阳性。
(2)免疫学检查：i血清肿瘤相关抗原的检查对胰腺癌的诊断有一定帮助，l如癌胚抗原(CEA)、i胰胚抗原(POA)、i胰腺癌相关抗原(PCCA)、i糖链抗原(CA19-9)及由人体癌细胞制备的单克隆抗体(Du-PAN-2)等在晚期胰腺癌时有较高的反应，l但在其它消化道肿瘤阳性率也较高，l特异性差。相对而言，lCA19-9对胰腺癌的诊断比较敏感、i特异性好，l目前临床上应用得比较广泛。此外，l肿瘤切除后CA19-9浓度下降，l如再上升，l则表示复发可能，l因此可作为术后随访的指标。
(3)基因检测：i胰腺癌伴有许多致癌和抑癌基因的改变，l其中目前比较有实用价值的是K-ras。K-ras在胰腺癌的突变发生率可达90％～100％，l基因突变位点以第12位密码子突变最为多见，l约占总突变发生率的76％以上。检测K-ras基因对临床上胰腺癌筛选诊断有一定的意义，l但特异性相对较差。
2.影像学检查
(1)B超：i是首选的检查方法。可发现胰腺局部呈局限性肿大，l密度不均质的低回声或回声增强区，l可显示胆管、i胰管扩张，l可检出直径在2.0cm以上的胰腺癌。最近内镜超声(EUS)已在各大医院应用，l能发现直径在1.0cm以下的小胰癌。
(2)CT：i是诊断胰腺疾病较为可靠的检查方法，l能较清晰地显示胰腺的形态、i肿瘤的位置、i肿瘤与邻近血管的关系及后腹膜淋巴结转移情况，l以判断肿瘤切除的可能性。增强CT扫描对诊断帮助更大，l能发现直径在2.0cm左右的胰腺癌，l并可在CT引导下对可疑的肿块进行细针穿刺，l作细胞学检查。CT动脉造影(CTA)能提高肿瘤能否切除的预测率。因为CTA可有效地显示肿瘤与门静脉及肠系膜血管的关系。
(3)ERCP：i胰腺癌时主胰管造影可显示狭窄、i管壁僵硬、i中断、i移位、i不显影；分支胰管阻塞、i扩张；主胰管和胆总管呈双管征。经内镜收集胰液进行细胞学、i生化和酶学检查以及相关肿瘤标识物和基因检测，l可提高肿瘤的检出率。ERCP下胰管刷可获取最接近病变处的新鲜细胞学标本进行细胞学检查。对于深度黄疸者，l可经内镜放置鼻胆管或内支架(stent)引流以减轻胆道压力和减轻黄疸。
(4)经皮肝穿刺胆管造影及置管引流(PTC及PTCD)：i适用于深度黄疸而且肝内胆管扩张者，l可清晰地显示梗阻的部位，l梗阻以上胆管扩张的程度，l受累胆管的狭窄、i中断、i移位及胆管僵硬改变等。
(5)磁共振胆胰造影(MRCP)：i能显示胰、i胆管梗阻的部位和胰胆管扩张的程度。且具有无创伤、i多维成像、i定位准确的特点。故优于单纯MRI。
(6)正电子发生断层扫描(positron1emission1tomography，lPET)：i主要表现为癌肿部位局限性氟化脱氧葡萄糖(FDG)摄取增加而呈异常浓聚灶，l胰腺外的异常浓聚灶则应考虑转移病灶。实践证实本检查仅具有参考价值。
3.细胞学检查11作ERCP时逆行胰管插管收集胰液寻找癌细胞，l在B超或CT引导下经皮细针穿刺吸取胰腺病变组织，l及涂片找癌细胞，l是很有价值的诊断方法，l但需要有一定技术设备和要求。
4.胰管镜检查11是近20年来国外开发的新技术，l目前在我国尚无有关胰管镜的报道。它对胰腺癌的诊断有较大价值。胰腺癌在胰管镜下表现为：i胰管壁不规则隆起，l管腔多呈非对称性狭窄或完全阻塞，l粘膜发红变脆，l血管扭曲。可在胰管镜直视下取活检，l还可在近病变处取胰液检查脱落细胞及进行细胞刷检。
以上检查方法对诊断胰腺癌均有帮助，l但需根据情况而选择，l更重要的是能够早期诊断。
鉴别诊断11胰腺癌需与慢性胆囊炎、i胆道结石、i慢性胰腺炎、i胰腺假性囊肿、i胰腺囊腺瘤及壶腹部癌相鉴别。B超、iCT、iERCP、iMRCP、iEUS及胰腺外分泌功能检查等有助于鉴别。
治疗11如同其它肿瘤一样，l最有效的方法是手术切除肿瘤。
1.可根治切除性术前评估11除远处转移外，l一般认为广泛的淋巴结转移和重要血管的广泛侵犯，l侵及血管内膜或血管内癌栓，l均无法达到根治性切除。术前评估手段可采用CTA、i1MRA，l以了解肿瘤侵犯门静脉、i肠系膜上动静脉、i腹腔动脉干的侵犯程度。
2.根治性手术11胰头癌可施行胰十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy)。此手术于1935年由Whipple首先提出，l手术范围包括切除胰头(包括钩突部)、i肝总管以下胆管(包括胆囊)、i远端胃、i十二指肠和部分空肠，l同时清除肝十二指肠韧带内、i腹腔动脉旁、i胰头周围及肠系膜血管根部淋巴结，l然后胆、i胰、i胃肠重建。目前一般以Child重建方法为最多见。即先作胰-空肠端端吻合，l然后作肝总管-空肠端侧吻合，l最后作胃-空肠端侧吻合。(图53-3)
胰十二指肠切除术沿用至今已得到很大的发展，l手术治疗死亡率从20世纪70年代的20％～40％降至20世纪90年代2％～3％，l术后5年生存率提高到10％左右。
1978年Traverso和Longmire提出了保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)，l即保留了全胃、i幽门和十二指肠球部，l其它的切除范围与经典的胰十二指肠切除术相同。这种术式既保留了胃的正常容量和生理功能，l减少了手术创伤，l又避免了胃大部切除的并发症如胆汁反流性胃炎、i吻合口溃疡、i倾倒综合征等，l而且改善了术后营养状态，l有利于机体恢复。但根据国内外的经验，l该术式用于胰头癌治疗，l应持慎重态度。因为保留幽门会影响幽门附近的淋巴结清扫，l另外此术式常发生不同程度的术后胃排空延迟，l使术后患者常需留置较长时间的胃肠减压管，l从而影响术后患者进食。胃排空延迟的机制尚不清楚，l可能与损失Latarjet神经及幽门周围血液供应有关。
图53-3胰十二指肠切除术(Whipple术)
扩大的胰十二指肠切除术虽然提高了手术切除率，l但手术死亡率和并发症发生率均较高，l远期生存率并无改善，l故未能广泛应用。目前认为肠系膜上静脉和门静脉侵犯为炎性粘连的胰腺癌，l可行联合切除血管的根治术。
胰体尾部癌可作胰体尾部切除。但由于体尾部癌确诊时已多属晚期，l切除率很低。
3.姑息性手术11对不能切除的胰腺癌，l除了对黄疸者行胆-肠内引流术外，l也可经内镜下放置内支架以解除黄疸。对同时伴有十二指肠梗阻者，l一并施行胃-空肠吻合术。另外对不能切除者，l可作区域性介入治疗。经肝总动脉、i脾动脉及肠系膜上动脉等插管局部灌注化疗药物，l同时作放射治疗，l争取使原不能切除的胰腺癌获得再次手术切除的机会。
4.综合治疗
(1)全身化疗：i目前应用最多的化疗药物是5-Fu，l而健择(Gemcitabine)是一种新型有效抗实体瘤药物，l在体外具有强大的抗多种实体肿瘤细胞系活性，l包括胰腺癌和其它胃肠道肿瘤，l临床有效率明显高于5-Fu。目前常将两者联合应用。
(2)介入化疗：i主要通过腹主动脉、i肝动脉以及门静脉给药，l可以使高浓度化疗药物直接作用于肿瘤区域，l且全身副作用明显减少。介入化疗还可以较好地预防肝转移。
(3)放射治疗：i术中放射治疗(IORT)，l使局部复发率减少到50％，l但远期生存率无明显改变，l目前国内开展很少。
(4)其它：i近年来，l基因和免疫治疗在治疗胰腺癌的领域中有着长足的进步，l结合中医药治疗，l为提高胰腺癌的疗效提供了新的前景和希望。