对于黄疸的诊断及鉴别诊断，l应循一定的程序进行，l以便迅速而有效地获得结果。
1.判别有无黄疸
(1)体检：i必须在充足自然光下判断，l光线不足或黄色灯光下容易漏诊或误诊。病人球结膜的脂肪沉积、i翼状胬肉等也容易被误诊为黄疸。重度胆道梗阻一般都有很深的黄疸，l近乎黄绿或深褐色，l多伴有明显的皮肤瘙痒。大便颜色变浅或呈陶土样，l尿液呈深黄色。
(2)血清胆红素测定：i对怀疑有黄疸者，l测定血清胆红素浓度能明确是否存在黄疸以及黄疸的程度。同时获得的肝功能资料还有助于判断肝损害的程度和预后。动态测定可作为判断治疗效果的依据。血清胆红素浓度超过34.2μmol/L则提示存在黄疸。
2.判别有无梗阻性黄疸11引起黄疸的原因很多，l其中只有肝外胆道梗阻性疾病经外科处理可能治愈。因此，l判别有无肝外胆道梗阻极为重要。除症状、i体征外，l实验室检查和影像学检查是鉴别阻塞性黄疸的主要依据。
(1)肝功能检查：i胆红素主要在肝摄取、i代谢和释放，l黄疸病人主要表现有肝功能异常。
1)血清直接胆红素：i血直接胆红素的正常值应低于6.8μmol/L。总胆红素减去直接胆红素即为间接胆红素，l正常值为1.7～10.2μmol/L。黄疸时如随着总胆红素(STB)的升高而结合胆红素(CB)明显增高，l且CB/STB＞50％表明可能是梗阻性黄疸；如果CB/STB＜20％，l则黄疸可能由溶血、iGilbert病或旁路胆红素血症等非外科疾病所致。
2)血清酶学的测定：i当肝细胞受损或梗阻性黄疸时，l丙氨酸氨基转移酶(ALT)及门冬氨酸氨基转移酶(AST)均可能升高，l其中ALT反映肝细胞受损害比AST更敏感。碱性磷酸酶(ALP)与γ-谷氨酰转移酶(GGT)在肝脏疾病时可升高，l胆道阻塞时ALP血清浓度增高更显著。这些酶学测定在鉴别胆道梗阻方面价值不大。
3)尿中尿胆红素和尿胆原的测定：i正常人尿液中几无胆红素存在(＜3.4μmol/L)。如尿中出现胆红素(均为结合胆红素)，l其意义相当于血清结合胆红素升高，l是提示梗阻性黄疸最简易的敏感指标。正常尿中尿胆原为阴性或弱阳性，l约0.84～4.2μmol/L，l肝细胞功能损害时可增多，l胆道完全梗阻尿中尿胆原可减少或缺如。
4)血清脂蛋白-X(LP-X)：i有研究认为测定值超过300mg/dl多为肝外胆道的梗阻。
(2)超声的筛选性检查：i超声检查可作为筛选性检查，l如果发现肝内胆管普遍扩张，l并能排除先天性的胆管扩张症，l则可认为病人存在梗阻性黄疸。但是，l如果梗阻深在肝内毛细胆管等部位，l超声则难以发现。
(3)直接的胆道影像学检查：i通过直接胆道造影，l可获得胆道的影像，l如经皮肝穿刺胆道造影(PTC)或经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，l可直接观察胆管有无扩张，l证明梗阻的存在。但是，l由于PTC是有创性(invative)检查，l逐渐被无创伤性的磁共振胆胰管成像(MRCP)所代替。
3.判别梗阻的部位11梗阻性黄疸可因为梗阻的部位不同而表现出症状体征的差异，l临床上需要判断阻塞的部位，l才能选择合理有效的处理方法。
(1)胆囊的大小：i梗阻在胆总管以下部位，l可以触及肿大的胆囊。结石梗阻常常合并胆管和胆囊的炎症，l胆囊有触痛但往往不胀大。胆囊管以上的胆管阻塞显然胆囊不会胀大。
(2)影像学检查：i影像学资料具有胆管梗阻的定位价值，l胆管开始扩张的位置就是梗阻的部位。有时梗阻性黄疸不合并胆管扩张，l可能是：i①阻塞时间不长，l胆管尚未扩张，l如医源性胆管损伤的早期；②不完全的梗阻，l胆道内压尚不高；③全肝胆管弥漫性病变，l如硬化性胆管炎、i原发性胆汁性肝硬化等；④毛细胆管以上病变，l如肝内胆汁淤积症。
4.判别梗阻性黄疸的原因11根据病人的临床表现，l结合实验室检查和影像学检查，l大多数病人可获得明确的诊断。例如，l黄疸病人伴有上腹疼痛、i寒颤高热，lB超显示胆总管扩张且内有强回声光团，l则可以判断这种黄疸是胆总管结石导致胆道阻塞所致。如黄疸病人不伴有腹痛，l黄疸有波动、i可逐渐加深但又可自行减轻，l影像学显示肝内胆管扩张、i胆囊增大、i胆总管末端变细或梗阻，l未发现肿物，l应考虑十二指肠乳头部肿瘤可能，l如果大便隐血阳性，l则可能性更大。
对梗阻性黄疸病人梗阻原因的诊断有时也相当困难，l有些病人需经手术探查才能明确病因。另外，l有些虽属阻塞性黄疸但并不需要外科手术治疗，l例如各种原因引起的肝内胆汁淤积以及原发性硬化性胆管炎等。对于这类胆管不扩张的梗阻性黄疸，l有时可采用诊断性治疗作为鉴别诊断措施。常用的治疗药物有：i①苯巴比妥：i每次口服30～60mg，l每日3～4次，l7天后复查血清胆红素，l如下降40％以上，l多为肝内胆汁淤积，l如下降不明显，l多为肝外梗阻性黄疸；②泼尼松：i口服泼尼松(prednisone)10～15mg，l每日3次，l5～7天后复查血清胆红素若比原有水平下降了40％～50％以上，l多为肝内胆汁淤积，l否则为肝外梗阻性病变。
黄疸病人的诊断程序11可按(图54-1)的程序对黄疸病人进行诊断。
图54-111梗阻性黄疸的诊断程序