腹部肿块(abdominal1mass)11是一种常见的病症。形成腹部肿块的病因很多，l根据其性质的不同，l可分为：i①损伤性肿块，l如肠系膜血肿、i肝脾破裂产生的血肿，l晚期血肿机化后形成的无痛性肿块；②炎症性肿块，l如阑尾周围脓肿；③肿瘤，l如消化道癌或肉瘤；④梗阻性肿块，l如梗阻性胆道肿块，l输尿管梗阻引起的肾积水等；⑤先天性肿块，l如先天性胆总管囊肿；⑥其它，l常见的有液体潴留所致的囊肿，l如胰腺假性囊肿、i肠系膜囊肿等。
临床分析11腹部肿块种类繁多，l定位和定性诊断有时较为困难。因此，l对腹部肿块的病人必须认真询问病史，l仔细体格检查和合理应用各种辅助检查以明确诊断，l重点在于判定肿块部位，l鉴别肿块性质是肿瘤还是非肿瘤，l是良性肿瘤还是恶性肿瘤。
(一)病史11采集病史并进行客观的分析，l对腹部肿块的诊断可提供非常有用的线索。
1.年龄与性别11婴幼儿以先天性疾病引起的肿块多见，l如肠套叠、i肾胚胎瘤(Wilms瘤)等。青壮年以炎症性肿块多见，l如阑尾周围脓肿、i胆囊炎等。老年人则以各种恶性肿瘤多见。女性病人应仔细询问月经婚育史，l其下腹部肿块需与妇科疾患鉴别。
2.现病史11应十分重视腹部肿块的形成过程及其伴随的症状和体征。
(1)肿块发生的诱因：i如果在进食油腻后发生的腹痛、i黄疸伴右上腹肿块者，l多为胆囊炎。青壮年剧烈活动后发生腹痛伴腹部肿块者常见于肠扭转。右下腹的肿块在发生前曾有明显腹痛者可能为阑尾周围脓肿，l而无腹痛病史者可能为盲肠癌。
(2)肿块发生的缓急：i如果肿块在腹部外伤后短期内迅速出现，l则常为内出血并有血肿形成。如果肿块在腹部受伤后很长时间才出现，l以胰腺或肠系膜囊肿可能性大。腹内肿块长时间存在，l且生长缓慢而无明显症状者，l大多属良性肿瘤诸如脂肪瘤、i囊肿等。迅速增大的无痛肿块，l伴消瘦、i贫血或低热等症状者，l可能为恶性肿瘤。
(3)肿块发生的伴随症状：i腹部肿块伴畏寒、i高热、i腹痛及白细胞计数增高者常为腹腔炎症性肿块；伴有腹痛、i呕吐、i腹胀、i腹泻或便秘者多见于慢性肠道肉芽肿、i肠道恶性肿瘤等。大便形状改变伴便血、i粘液或其它症状者，l病变可能在降结肠、i乙状结肠或直肠。同时有阻塞性黄疸、i全身瘙痒等症状者，l提示肿块与肝、i胆道或胰腺有关。伴有腹水者，l其常见病因为结核性腹膜炎、i腹膜转移癌、i卵巢肿瘤或肝癌等。伴有血便者，l可见于胃肠道肿瘤与肠套叠。腹部肿块若伴阵发性高血压和多汗，l应考虑嗜铬细胞瘤；而伴阵发性面、i颈部和上躯体皮肤潮红、i腹泻、i哮喘和右侧心瓣膜病者则常为消化道类癌。伴尿频、i尿急、i尿痛等膀胱刺激症及血尿、i脓尿、i尿潴留者，l大多为泌尿系统疾病。生育期妇女出现下腹部肿块者需除外妊娠；中年妇女的下腹部肿块伴月经失调、i痛经、i白带增多等症状时多为子宫肌瘤。当下腹部出现双侧对称性囊性肿块伴渐进的月经稀少或闭经、i多毛、i肥胖等症状时尚应考虑斯-莱综合征(Stein-Levenrhal1syndrome)。
3.既往史11胆囊炎、i胆石症及阑尾周围脓肿等，l常可询问到过去类似的症状发作史。原有肿瘤手术病史者的腹部肿块应考虑肿瘤复发或转移等。
4.个人史11去过血吸虫病、i包虫病等疫区者，l应考虑血吸虫病、i包虫病的可能。长期酗酒者可能发生酒精性肝硬化。
(二)体格检查11检查时病人仰卧，l两腿屈起，l放松腹肌。首先对病人全身状态作一般检查，l特别应注意：i①有无恶性肿瘤转移的迹象，l包括锁骨上窝、i腋窝、i脐部、i直肠膀胱陷窝的转移或种植，l以及肝、i骨、i肺转移等；②身体其他部位有无肿块。然后对腹部肿块按以下几方面作重点检查。
1.部位11腹壁肿块的位置浅表，l容易触及，l尤其在病人屏气、i抬头使腹肌紧张时肿块更加明显。腹腔内肿块有时不易扪到，l能扪到者可有不同程度的活动度。腹膜后肿块大多位于一侧腰部或侧腹部，l有时可超过中线。双手扪诊检查(图57-1)及肘膝俯卧位检查(图57-2)对区别肿块位于腹腔内或腹膜后有很大帮助。
图57-111腹部双手扪诊检查
图57-211肘膝卧位检查法
2.大小11巨大肿块多来源于卵巢、i肝、i子宫等实质性脏器和系膜、i腹膜后肿瘤；如肿块大小变化不定，l甚至消失，l则有可能是痉挛充气的肠曲或为炎症性肿块。
3.性状
(1)多个肿块大多是慢性淋巴结炎(结核性或非特异性)，l也可能是恶性淋巴瘤或癌肿的淋巴结转移。发展较快的巨大肿块可能是囊肿出血，l也可能是实质性肿瘤如肉瘤或肝癌等。体积巨大而发展较慢的一般是良性肿瘤或囊肿。
(2)圆形且表面光滑、i质地柔软的肿块以囊肿居多，l可见于胰腺、i胆总管、i肠系膜、i网膜以及卵巢等器官的囊性肿物。形态不规则，l且表面坚硬、i凹凸不平或呈结节状者应考虑恶性肿瘤，l有时炎性肿块或结核性肿块也可呈此表现。表面光滑，l质硬而有弹性，l下极(或两极)呈半圆形者提示为肾。呈香肠形状者多见于肠套叠、i蛔虫性肠梗阻等。
(3)肿块上缘的境界清楚，l而下缘模糊不清者多为卵巢肿瘤。肿块上缘触不清而下缘境界较明显者，l在右侧多为肿大的胆囊、i肝肿大或下垂肾，l在左侧多为肿大的脾或下垂肾。
(4)肿块未与周围组织粘连或尚未蔓延至附近组织时可随呼吸而上下移动，l其可能来源于肝、i脾、i肾或胃等脏器。起源于胰、i腹膜后、i下腹部脏器的肿块一般不随呼吸移动，l如果肿块能用手推动者可能来自网膜、i胃、i肠或肠系膜。
(5)如果触到腹腔内肿块有明显的膨胀性搏动，l应考虑腹主动脉瘤或其分支动脉瘤的可能；如位于右上腹，l还应考虑是否为三尖瓣关闭不全所致的肝搏动。
(6)有明显触痛的肿块多为炎性肿块，l如位于右下腹者多为阑尾周围脓肿。如肝肿大且有明显压痛，l常由肝炎、i肝脓肿所致。无压痛而能推动者多为真性肿瘤或囊肿。
4.与邻近脏器组织的关系11如肿块与邻近组织粘连，l活动度差且伴有触痛，l以炎性肿块可能性大。如肿块边界清楚，l表面光滑，l质地中等，l活动度较大且触痛不明显者，l大多为良性肿瘤。如肿块边界不清，l表面不平，l质地坚硬且固定，l则极可能为恶性肿瘤。
辅助检查
(一)实验室检查1血白细胞计数可帮助确定是否为炎性肿块。尿中见蛋白、i管型及红、i白细胞增多，l常提示有泌尿系统疾病。大便潜血试验阳性提示可能为消化道肿瘤出血。血、i尿胆红素水平升高提示肿块可能来源于肝、i胆、i胰。肝功能异常可提示为肝炎、i肝硬化或肝肿瘤。尿5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)升高有助于消化道类癌的诊断。测定尿中的香草扁桃酸(VMA)则有助于嗜铬细胞瘤的诊断。寄生虫抗原的免疫试验有助于包虫病、i血吸虫病、i肺吸虫病等的诊断。
(二)内镜检查11可早期发现来源于胃肠道的腹部肿块，l明确肿块的部位、i形态及其浸润范围。如同时行活组织检查，l可鉴别肿块的性质和成分，l对胃肠道肿瘤的分型、i分期很有帮助。
(三)影像学检查
1.X线11X线腹部平片可发现肿块中有无钙化、i结石及气液平面等，l有助于肿块性质的确定。
胃肠钡剂造影或钡剂灌肠造影，l除能区别肿块是位于胃肠腔内还是胃肠腔外，l尚可发现胃肠受压、i移位或浸润等征象，l有助于推测肿块的部位和性质。
排泄性或逆行性尿路造影可帮助了解肿块与肾脏、i输尿管和膀胱的关系。
经皮肝穿刺胆道造影(PTC)或内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，l有助于了解肿块的来源及与胆管、i胰、i十二指肠乳头间的关系。
选择性血管造影或数字减影血管造影(DSA)可明确腹部肿块的位置、i来源、i性质、i血管受侵情况等，l有助于腹部肿块的定位和定性诊断。
2.B超11B超检查对肝、i胆、i胰、i脾、i肾、i盆腔肿块和卵巢肿瘤、i子宫肌瘤有较大价值。对诊断和区别均质或非均质的肿块如囊肿、i脓肿、i肿瘤、i血管瘤等有重要意义。同时可获得肿块边界是否清楚、i包膜是否完整等信息。彩色多普勒血流测定尚可以了解肿块的血供情况，l有助于对肿块的性质、i部位作出判断。由于超声显像可直接显示腹部肿块的大小、i形态以及其内容的声学性质。其价格低廉，l而且为无创性检查，l可重复施行，l因此在临床上广为应用。
3.内镜超声11内镜超声(endoscopic1ultrasonography，lEUS)有助于判断腹部肿瘤的大小、i部位，l特别对判定胃肠道恶性肿瘤的浸润深度、i有无淋巴结转移等有很大价值，l有助于肿瘤的临床分期、i判断手术切除的可能性及手术方式的选择。对十二指肠、i胆道及胰腺良恶性病变的诊断和鉴别诊断很有帮助。
4.CT11可以详细、i清晰地显示肝、i胆、i胰、i脾、i肾脏的形态和实质结构，l可检出大部分原发性或转移性、i良性或恶性肿瘤，l诊断准确率达到90％。对囊性与实质性病变的鉴别，l积液和钙化病灶的诊断均有重要意义。对胰腺肿瘤，lCT不仅可以直接检出胰腺的肿瘤大小，l还可借胆管、i胰管梗阻的间接征象予以诊断。因为CT不受含气脏器如胃、i十二指肠、i结肠等的干扰，l故对胰腺、i胆总管下端等病变的诊断较B超检查更优越。CT对腹膜后肿瘤的定位和定性较普通X线摄片和B超有更高的准确性。CT动脉造影(CTA)、iCT动脉-门静脉造影(CTAP)对肝脏肿块的鉴别诊断更有意义。但CT对囊肿、i血肿、i脓肿有时不易区分。
螺旋CT可进行图像的三维重建，l质量高，l能清楚显示肿块和重要血管间的关系，l有助于提高腹部肿块的检出率及判断肿瘤的可切除性。
5.MRI11其三维成像可清楚地显示肿块的立体结构与周围脏器的空间关系。通过测量T1值可区分恶性肿瘤与良性囊性肿块和血管瘤。磁共振胰胆管造影(MRCP)可以显示胆胰管梗阻的部位、i范围及原因。MRCP在大多数情况下可替代PTC、iERCP或PTC与ERCP相结合的检查。
6.放射性核素扫描11单光子发射计算机断层成像(single1photon1emission1computed1tomography，lSPECT)尤其是正电子发射断层扫描(positron1emission1tomography，lPET)，l作为一种功能显像，l可反映肿瘤细胞分子水平的代谢改变。通常情况下病变组织的代谢改变总是先于结构改变，l因此PET通过检测正常和病变组织的代谢变化，l对腹部肿块的早期诊断、i定位、i良恶性鉴别、i转移病灶和术后复发肿瘤的诊断均有重要价值。
(四)细针穿刺细胞学检查11在B超、iCT、iEUS等定位下行细针穿刺抽吸细胞学检查，l可及时获得腹部肿块的组织来源，l良性还是恶性肿瘤，l恶性肿瘤的组织学类型等资料，l是一种安全有效的腹部肿块诊断方法，l值得在临床上推广应用。但它存在假阴性或恶性肿瘤可能沿穿刺针道种植等缺点。
(五)腹腔镜检查11腹腔镜可以直接观察腹腔内的病变情况，l能发现腹膜、i肝表面1～2mm的转移灶。对可疑的腹内占位病变，l尚可获取组织标本以作病理检查；还可以行腹腔冲洗，l而后抽取冲洗液作脱落细胞检查。上述两种方法对腹部肿块的良恶性鉴别及恶性肿瘤的分期具有重要作用。近年来，l腹腔镜B超的应用更使得一些腹腔镜难以直接观察到的病变也可获得诊断，l例如判断门静脉是否被肿瘤侵犯等；对肝转移灶的敏感度几乎高达100％。
(六)肿瘤标记物检测11肿瘤标记物的检测发展甚快，l对腹部肿块的诊断有较大意义，l临床常用的肿瘤标记物及意义见下表。肿瘤标记物检测除有助于诊断外，l通过动态检测，l尚有助于治疗效果的评价，l并可早期发现肿瘤的复发与转移。
(七)基因检测11肿瘤的发生与癌基因激活和抑癌基因失活有关。基因诊断就是运用基因探针、iPCR等分子生物学技术直接探查人的特定基因的存在和缺陷，l或检测血、i尿、i大便、i组织切片等标本中是否存在某种特定基因。目前，l研究最多的是有关C-erbB-2基因扩增与胃癌、i卵巢癌的发生；ras基因突变与胰腺癌、i结直肠癌的发生；APC、iP53抑癌基因的缺失与结直肠癌的发生。基因的突变频率和性质与肿瘤类型、i生物学特征及预后均有一定的相关性。因此，l通过上述基因的检测，l有助于对腹部肿块的定性诊断，l随着分子生物学研究的发展，l基因诊断将会得到进一步扩展。
诊断11经过临床分析和必要的辅助检查后，l腹部肿块的诊断应着重明确以下四方面问题。
(一)真性肿块还是假性肿块11区别真性肿块抑或假性肿块在临床上非常重要。常见的假性肿块有：i老年人长期便秘者，l粪块可积聚于乙状结肠甚至盲肠内，l检查时可在局部触及肿块，l但往往在行清洁灌肠排除积粪后肿块即消失。尿潴留时在耻骨上部也可摸到圆形隆起的肿块，l此为充盈尿液的膀胱，l排尿或导尿后肿块消失。肥胖病人，l特别是中年妇女，l有时其腹部的膨隆可能单纯由于腹壁脂肪的增厚而形似肿块。体型瘦弱者有时可在脐周触及腰椎或下垂的肾，l需注意鉴别。
(二)肿块位于腹腔内还是腹腔外11应该将腹腔内肿块与腹壁肿块、i腹膜后肿块相区别。
常见的腹壁肿块包括：i①脓肿：i有红、i肿、i热、i痛等炎症表现；②结核：i有结核病史，l多由胸壁结核流注而来；③脂肪瘤：i质软，l呈分叶状，l界限清楚，l无痛；④腹壁硬纤维瘤：i易发生于经产妇，l生长慢，l无痛，l境界不清；⑤皮脂囊肿：i是由于皮脂腺导管开口闭塞引起皮脂分泌物潴留所致，l表面常与皮肤粘连，l但基底可移动；⑥神经纤维瘤：i为一起源于神经外膜、i束膜或内膜的良性肿瘤，l常是皮肤上单独或多发性的皮下硬结性肿物，l皮肤上有色素改变，l肿物可随年龄增长而增大，l但发展缓慢；⑦脐疝、i白线疝及切口疝：i均发生在相应的部位，l质软，l能回纳，l嵌顿时可呈嵌顿疝表现。
原发性腹膜后肿瘤(primary1retroperitoneal1tumor)系指原发于腹膜后，l但不包括来自腹膜后器官肾、i肾上腺、i胰腺等的各种肿瘤。其组织来源广泛，l病理类型复杂多样，l来源于不同组织的常见原发性腹膜后肿瘤分类见下表。
(三)肿块的内脏来源11为指导临床治疗，l对来源于腹腔内和腹膜后器官的肿块尚应确定其内脏来源。在作诊断时，l应根据肿块的部位对所在脏器进行系统检查。腹部肿块的部位与常见疾病见下表。
(四)肿块的性质11首先要区分肿块是囊性还是实质性。囊性肿块多为损伤性、i潴留性，l而实质性肿块则多为肿瘤性。更重要的是应根据病史、i临床特点及辅助检查结果作综合分析，l按前述的肿块性质分类法作出正确的判断。如果是确定为肿瘤，l尚应鉴别其良、i恶性。对少数经以上分析仍难以确定诊断者，l如无手术禁忌证，l可行剖腹探查术。
治疗11腹部肿块病因繁多，l表现多样，l治疗方法也不尽相同，l因此必须根据病人的具体情况选择合理的治疗方法。这里主要述及治疗原则，l具体治疗方法在腹部疾病的各论中有详细介绍。
腹部炎性肿块，l早期行抗感染治疗可促进炎症吸收消散。当已形成脓肿时，l可在B超或CT引导下穿刺抽脓或穿刺置管引流，l一些病人需手术引流。
腹部肿瘤除有手术禁忌证外，l原则上都应行手术治疗。术前应根据MRI、i螺旋CT及血管造影等影像学资料，l判断肿瘤对重要脏器及血管有无侵犯及其程度、i肿瘤的转移情况等以评估肿瘤的可切除性。良性肿瘤应行包括部分受累脏器在内的局部切除术。对于恶性肿瘤，l原则上应行根治性切除术，l为了达到根治目的，l有时需切除肿瘤累及的相邻脏器；不能根治者，l可作姑息性切除术。根据肿瘤部位和病理类型的不同，l可配合行术中放射治疗、i区域性化学药物治疗等。对于术后或不能手术的恶性肿瘤病人，l可行介入治疗、i放射治疗、i化学药物治疗、i生物治疗和中医中药治疗等综合治疗，l尽可能减轻病人痛苦，l提高生存质量，l延长病人生命。