先天性巨结肠(congenital1megacolon)或赫氏病(Hirschsprung1disease)又称肠管无神经节细胞症(aganglionosis)。因结肠肠壁神经丛内神经节细胞缺如、i减少或发育不良，l致使肠管持续痉挛不能正常蠕动而引起的肠梗阻，l是消化道最常见的先天性畸形之一。不同国家、i人种、i地区其发病率有较大差异，l在1：i2000～1：i5000之间。男性多于女性，l约为4：i1。本病有家族发病倾向，l家族性巨结肠发病率约为4％，l母亲患病比父亲患病对子女影响更大。在父母患病的后代中，l男孩发病可能性较正常人群高约130倍，l女孩高360倍。
病因11消化道神经节细胞来源于外胚层神经嵴细胞。在胚胎发育的第6周到第12周，l神经嵴细胞从头到尾的方向移行到消化道肠壁，l如果此过程发生停顿，l则引起结肠、i乙状结肠及直肠肠壁肌间神经丛的神经节细胞缺如。神经节缺如的肠段平滑肌持续收缩，l呈痉挛状态，l蠕动消失，l排便功能发生障碍。造成这种病理生理的原因与交感和副交感功能异常和肽能神经缺乏有关。肠壁内脏感觉运动神经系统的缺陷，l使直肠和肛门内括约肌持续性收缩及痉挛，l加重排便困难。
遗传因素：i研究证明，l三个基因与先天性巨结肠的发病有关。位于第10号染色体的RET基因，l表现为常染色体显性遗传；位于第13号染色体的内皮素-B基因(EDNRB)表现为常染色体隐性遗传；另一基因位于20号染色体的内皮素3基因(EDN3)。在50％家族性先天性巨结肠病例和10％～20％单发性先天性巨结肠病例，l可检查到RET基因突变。
短段型先天性巨结肠病变肠段仅限于直肠，l是常染色体隐性遗传为主的多因素遗传模式。普通型病例结肠病变累及直肠及乙状结肠，l多因素常染色体隐性遗传伴较低的外显率。长段型病例结肠病变从直肠、i乙状结肠到结肠脾曲，l甚至全结肠，l以常染色体显性遗传伴不完全外显率为特点。在动物实验中，l采用基因敲出的方法，l可复制相应的先天性巨结肠模型。但在人类，l三种基因表达异常还不能完全解释先天性巨结肠的发病原因。
伴发畸形11先天性巨结肠病儿常伴有合并畸形，l发生率约20％～30％，l若对先天性巨结肠病儿常规全面检查合并畸形发生率更高，l其中以泌尿生殖系统最高，l其次为心血管系统和消化系统畸形。21三体综合征的发生率为5％左右。合并畸形的诊断及处理是先天性巨结肠临床诊治的重要内容，l应充分重视。
病理11先天性巨结肠典型大体标本可见于婴幼儿病例(图59-8)。
图59-811先天性巨结肠大体病理
1.痉挛段11为病变段。无神经节细胞肠曲表现为狭窄痉挛，l无正常蠕动，l肠曲明显小于正常结肠，l色泽灰白，l血供较差。
2.扩张段11病变近端常累及乙状结肠，l肠管异常扩大为正常肠管1～2倍，l年长儿童可达数倍。壁增厚，l略显苍白，l粘膜常呈慢性炎症变化，l伴有水肿、i小溃疡。肠腔内常含有质地坚硬粪石。严重病例，l扩大肠管可达横结肠，l甚至累及整个结肠。
3.移行段11在痉挛段与扩张段之间形态呈漏斗状，l长度数厘米至十厘米以上，l两端肠曲直径差异甚大。
组织学改变11病变结肠肠壁内肌间神经丛(Auerbach丛)和粘膜下神经丛(Meissner丛)神经节细胞缺如，l是先天性巨结肠最基本的病变。某些病例可见神经节细胞，l但神经节细胞数量减少且发育不成熟，l是特殊病理类型的先天性巨结肠类缘性疾病，l如肠神经元性发育异常症、i神经节细胞减少症、i神经节细胞未成熟症等。
病变范围11普通型病例约占75％，l自肛门到乙状结肠无神经节细胞。短段型占5％以上，l病变范围仅累及直肠。长段型约占15％，l病变范围包括降结肠、i脾曲、i部分横结肠。全结肠型及全结肠部分回肠型近5％，l全部结肠甚至回肠末段均无神经节细胞。
临床表现11在新生儿期，l多数病例出生后一周内即出现排便困难或胎粪排出异常。出生后24～48小时无胎粪排出或仅少量胎粪，l需采用灌肠等措施维持大便通畅。呕吐较为常见，l但次数不多，l呕吐量也不大，l随大便通畅而缓解。多数病例伴有中等程度腹胀，l少数病例腹胀明显，l可见肠型，l导致横膈上升引起呼吸困难。直肠指诊发现直肠壶腹空虚无粪便，l由于指诊可激发排便反射，l拔出检查指后，l随着胎粪或大便，l伴有大量气体排出，l而后腹胀明显缓解。
在婴幼儿期及儿童期，l便秘及排便困难病史典型，l偶见自行排便，l多数情况需要灌肠、i塞肛或轻泻药物。随便秘逐渐加重，l呕吐、i腹胀频繁出现并加重，l腹部可见肠型，l左下腹可触及粪块或粪石。
病儿全身情况较差，l消瘦、i面色苍白、i贫血、i营养不良、i免疫功能低下，l症状严重者可并发小肠结肠炎而死亡。
诊断11根据典型临床表现，l先天性巨结肠诊断一般不难。
1.钡剂灌肠X线检查11可显示狭窄段与近端的扩大段，l病变狭窄段最常见部位为乙状结肠。在短段型的病例，l狭窄段距齿状线仅数厘米，l有时很难显示，l仅见直肠近端明显扩张。
2.肛管直肠测压法11足月妊娠新生儿出生2周即可出现正常排便反射。正常状态下，l粪块进入直肠，l反射性引起内括约肌松弛。插入直肠的测压管连接两个小乳胶气囊，l分别置于内括约肌和直肠壶腹水平，l囊内压力变化可记录壶腹压力变化及内括约肌的收缩舒张。在先天性巨结肠病儿，l直肠壶腹囊球压力超过引起排便反射阈值时，l内括约肌并不松弛，l甚至还会出现明显的收缩，l提示排便反射异常。
3.活组织检查11齿状线以上3cm直肠后壁，l取小块含粘膜和粘膜下层组织，l连续切片，l直接观察粘膜下层有无神经节细胞，l确诊率达95％以上。
4.乙酰胆碱酯酶(AchE)组织化学检查11直肠粘膜固有层出现异常增生的带深褐色或深棕色胆碱能神经纤维，l准确率可达90％以上。
5.肌电图检查11肌电图可显示先天性巨结肠特异性的变化。
治疗
1.非手术治疗11包括扩肛，l温盐水灌肠通畅大便，l以缓解腹胀，l维持水电解质平衡及营养补充。发生小肠结肠炎时，l应给予抗生素，l严重者需作结肠造瘘手术。
2.手术治疗11先天性巨结肠一旦确诊，l经过2～4周准备即可施行根治手术，l任何年龄病儿均可手术。手术原则为切除狭窄的病变肠段和明显扩张、i肥厚丧失正常功能的近端结肠，l合理重建肠道后达到正常排便功能。
主要根治性手术（图59-9）
图59-911先天性巨结肠根治手术
(1)拖出型结肠、i直肠端端吻合术(Swenson手术)：i无神经节细胞直肠、i结肠及扩大肥厚结肠切除后，l将近端乙状结肠拖出肛门外作直肠结肠吻合，l吻合后还纳。保留直肠前壁3cm，l后壁1cm。
(2)结肠切除、i直肠后结肠拖出侧侧吻合术(Duhamel手术)：i无神经节结肠切除。于腹膜返折水平切断直肠，l关闭直肠远端，l将正常结肠从直肠后拖出钳夹结肠前壁和直肠后壁，l一周后夹钳脱落，l吻合即形成。此手术有若干改良术式，l如Ikeda手术等。
(3)经腹直肠乙状结肠切除、i结肠直肠端端吻合术(Rehbein手术)：i经腹切除无神经节结肠，l于腹膜返折水平以下正常结肠与直肠吻合。
(4)直肠粘膜剥除、i结肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术(Soave手术)：i经腹膜返折水平下离断直肠，l将粘膜剥离至齿状线，l从肛门经直肠肌鞘内拖出正常结肠，l在齿状线水平行结肠与肛门吻合。
以上四种手术效果较好，l优良率达85％左右，l但也有各自并发症。应根据病儿病变类型，l严重程度，l年龄等因素作最适选择。为了减轻手术并发症，l消除对病儿生长发育的影响，l应早期诊断，l早期手术治疗。