(一)血管损伤11严重创伤的病例常伴有大、i中血管损伤(vascular1trauma)，l处理不当则死亡率和致残率很高。生产和交通意外以及各种暴力行为是造成血管损伤的主要原因。在严重创伤时，l及时发现血管损伤并正确修复是挽救生命和保全肢体的关键。
病因和病理11血管损伤的致病因素分为：i①直接损伤，l包括锐性损伤，l如刀伤、i刺伤、i枪弹伤、i手术及血管腔内操作等医源性损伤等；钝性损伤，l如挤压伤、i挫伤、i外来压迫(止血带、i绷带、i石膏固定等)；②间接损伤，l包括创伤造成的动脉强烈持续痉挛；过度伸展动作引起的血管撕裂伤；快速活动中突然减速造成的血管震荡伤等。
血管损伤的病理特征包括：i①动脉挫伤，l多由钝性暴力造成动脉内膜、i中膜断裂，l形成动脉管壁的广泛血肿；断裂的内膜可脱入管腔形成栓塞或继发血栓形成；②血管部分断裂，l多由锐性或医源性损伤造成，l由于部分断裂的血管不能完全回缩入周围组织，l且血管弹性回缩可使破口扩大，l出血不易停止；③血管完全断裂，l当血管完全断裂后可发生回缩，l断端向内蜷曲并导致血栓形成，l出血可自行停止，l但由于血运中断，l可造成损伤远端的急性缺血或回流障碍；大血管完全断裂或者撕裂常足以导致失血性休克和死亡；④假性动脉瘤，l当动脉部分断裂形成周围血肿后，l血肿外层可产生机化的纤维组织，l当动脉破口仍与血肿腔相通时，l形成假性动脉瘤；假性动脉瘤不具有正常的血管壁结构，l随时有破裂可能；⑤外伤性动静脉瘘，l邻近的动静脉如同时受到损伤，l由于动静脉间存在压力梯度，l可使动脉血流向静脉，l形成动静脉瘘，l见本节第二部分。
临床表现
1.出血11动脉损伤最常见的直接后果是出血。出血量取决于损伤血管的口径和损伤类型。必须注意刀枪伤等体表伤口较小的损伤，l虽然伤口出血可自行停止，l但内部中等血管的出血常不会自行停止。在钝性闭合性血管损伤中，l虽然体表未见出血，l但血液可流入组织间隙和体腔内，l表现出严重的失血症状。
2.休克11出血是造成休克的根本原因，l创伤和疼痛可加重休克。开放性损伤的失血量可粗略估计，l闭合性损伤出血常较隐匿，l失血量较难估计，l易延误诊断而造成休克。
3.血肿或搏动性肿块11血管损伤后血液流入组织间隙形成血肿。如果血肿有搏动，l则提示与动脉破口相通。血液流入纵隔可形成纵隔血肿，l表现为呼吸困难和胸痛等；血液流入腹膜后可形成后腹膜血肿，l表现为腹痛、i腰背痛和腹胀等。外伤性动脉瘤形成后，l局部可触及搏动性肿块，l听诊有收缩期杂音。外伤性动静脉瘘可闻及连续性杂音，l流量较大的动静脉瘘如果不及时处理，l很快会出现心力衰竭。
4.远端肢体和组织缺血11当肢体动脉完全断裂或因动脉内膜损伤而血栓形成时，l引起远端肢体的缺血，l表现为肢体苍白或青紫、i皮温降低、i动脉搏动减弱或者消失。内脏血管损伤可引起内脏器官缺血。
诊断11在主干动、i静脉行程中，l任何部位的穿通伤、i严重骨折以及关节脱位等损伤时，l均应怀疑血管损伤的可能。典型的血管损伤诊断不困难。对有休克表现且生命体征难以维持平稳者，l应尽早行手术探查。对生命体征平稳的多发性损伤和闭合性损伤者，l应尽快判明：i①有无血管损伤；②损伤部位；③损伤程度。应详尽询问伤情，l仔细检查神志、i血压、i四肢脉搏、i肢体皮色皮温以及体表伤口等，l选用彩色多普勒超声、iMRA和DSA等影像学检查以明确诊断。
治疗11血管损伤的处理包括急救和手术治疗两个方面，l基本原则如下：i
1.急救11常用的止血方法有：i①压迫包扎；②止血带压迫(最好用气囊式止血带)；③消毒敷料填塞压迫、i绷带加压包扎；④无损伤血管钳止血；⑤球囊导管止血。肢体血管损伤常选用第1、i2种方法，l颈部、i胸腹部血管损伤可选用第4、i5种方法。填塞压迫仅适用于临时转运受伤者。止血带位置不宜过高，l并且要定时放松。
骨折病人必须保持伤肢固定，l以避免骨折端活动加重神经血管损伤。纠正休克，l立即建立静脉补液通路，l应避免将补液通路建立在伤肢上。尽快输血，l未输血前可予乳酸林格溶液和代血浆，l扩充血容量。在出血未控制前，l不宜将血压升得过高，l以免加重出血。
感染常导致血管重建失败，l术前、i术中和术后应使用广谱抗生素。开放性损伤清创须彻底，l动脉断端边缘应清创至正常内膜，l高速子弹伤，l清创需超过创缘1cm。
2.手术治疗方法
(1)动脉结扎术：i适用于①非主干动脉，l如桡动脉、i尺动脉、i颈外动脉、i髂内动脉等结扎后无不良后果者；②肢体严重损伤无法保留者；③全身情况危重无法行血管重建者。
(2)血管修复重建方法：i①血管修补，l适用于动脉破口不超过其周径1/3，l修补后不造成血管狭窄者；②补片成形，l适用于动脉破口较大，l直接修补将造成血管狭窄者。需将动脉壁缺损修剪整齐，l取自体大隐静脉作补片移植；③端端吻合，l适用于动脉损伤小于2cm，l切除并直接吻合后无张力者；④血管移植，l适用于动脉缺损较大，l端端吻合张力大或不能行端端吻合者；移植物首选自体大隐静脉，l口径不匹配且局部无明显感染时，l可选用人造血管；⑤解剖外动脉旁路，l适用于局部损伤、i污染严重，l无法在原位行动脉重建者。
(3)血管腔内治疗：i适用于外周动脉非活动性出血、i动静脉瘘及假性动脉瘤等。可采用经皮穿刺动脉栓塞治疗，l栓塞材料可选用不锈钢圈和明胶海绵等。较大的动静脉瘘、i假性动脉瘤可通过直接堵住瘘口或者植入带膜血管支架治疗。
主要动脉损伤的治疗：i①颈动脉损伤：i颈动脉损伤不但可引起失血性休克，l而且可直接影响脑血供，l常伴脑神经损伤。颈动脉穿透伤应尽量修复，l轻度内膜损伤可密切观察并抗凝治疗。靠近颅底的出血可用Fogarty导管控制颈动脉血流。②胸主动脉损伤：i胸主动脉任何部位的损伤都会出现严重的大出血或隐性血肿，l死亡率极高。锐性损伤多由刀枪伤引起；钝性损伤则多为车祸和坠落等引起主动脉减速损伤所致，l表现为休克、i血胸、i呼吸困难和胸痛等，l合并心脏损伤可产生心包填塞，l合并肺或支气管损伤可出现大量咯血，l合并食管损伤可出现大量呕血。疑有胸主动脉损伤且病情紧急时，l应及时剖胸探查。病情相对稳定者可行胸腔穿刺或胸腔引流，l胸片检查，l并选作CT、iMRA、i食管超声或者DSA等检查以确诊。一旦确诊胸主动脉损伤应立即手术。③腹主动脉损伤：i多数腹主动脉损伤为锐性损伤所引起。临床表现主要为休克和腹膜刺激症状等。疑有腹主动脉损伤且病情紧急时，l应及时剖腹探查。病情相对稳定者可行腹腔穿刺、i腹部平片、iB超检查，l必要时可行CT、iMRI和动脉造影。一旦确诊腹主动脉损伤应尽快手术。腹主动脉损伤分肾上和肾下两区。肾上区自腹腔干至肾动脉，l此处损伤常累及腹腔干、i肠系膜上动脉和肾动脉，l死亡率极高。此区损伤应将小肠、i结肠、i脾、i胰等翻向右侧，l暴露并控制腹主动脉后行动脉修补。如果损伤范围广，l应该进行人造血管移植。腹腔干、i肠系膜上动脉或肾动脉损伤，l须尽量修补或重建。肾下腹主动脉暴露和处理相对简单。如果动脉严重损伤或腹腔污染而不能血管重建时，l可结扎肾下腹主动脉，l行腋-股动脉旁路术。
四肢动脉损伤的治疗：i四肢动脉损伤是最常见的血管损伤。主要表现为局部搏动性出血、i血肿形成，l远端肢体缺血和可能出现的失血性休克等。有活动性出血、i逐渐增大的血肿或肢体严重缺血者，l应立即手术。手术过程中动脉造影可以明确损伤部位和程度。修复方法有单纯缝合、i补片成形、i端-端吻合或间置血管移植。移植物首选大隐静脉，l如果口径不匹配可用人造血管。局部损伤、i污染严重，l无法在原位行动脉重建者，l可行解剖外动脉旁路术。四肢静脉和动脉常同时损伤，l故动脉损伤时一定要探查伴行静脉。如果静脉损伤亦应尽量修复。
主要静脉损伤：i手术时静脉损伤以下腔静脉多见。下腔静脉按解剖分为肾下、i肾上和肝后三部分。肾下下腔静脉损伤时将结肠、i胰腺和十二指肠翻向左侧可暴露该段下腔静脉。控制后应仔细检查静脉后壁及腰静脉是否受损。较小的破口可单纯修补，l但修补后狭窄不应大于50％，l否则应行补片移植。长段静脉损伤可作人造血管间置移植。紧急情况可行下腔静脉结扎术。肾上和肝后下腔静脉损伤：i此区损伤失血量大，l修复困难，l死亡率高。将结肠、i胰腺和十二指肠翻向左侧，l可暴露肾上下腔静脉，l可采用压迫或气囊导管止血。肝后下腔静脉的暴露需劈开胸骨，l分离肝表面韧带，l放射状打开膈肌。控制出血的方法是①血管钳部分阻断；②下腔静脉上下端塑料带阻断；③肝上下腔静脉阻断并内转流；④控制主动脉、i门静脉减少下腔静脉血流。
(二)损伤性动静脉瘘11动静脉瘘(arteriovenous1fistula，lAVF)是指动脉和静脉之间存在的异常通道。
病因11动静脉瘘的病因分先天性和后天性两种。先天性动静脉瘘是动静脉畸形的一种(参见本章第七节)，l后天性动静脉瘘基本上是外伤性的。
病理改变
1.动静脉瘘对局部血流的影响11动静脉瘘形成后，l瘘口近端动脉的血流量增加，l增加量取决于瘘的大小。瘘近端静脉血流也显著增加，l可出现搏动。瘘口远端动脉血流量和方向取决于瘘口与近端动脉的阻力比以及侧支动脉与周围血管床的阻力比。瘘口小、i瘘口阻力大，l以及动脉侧支循环建立不良时，l前者的比例超过后者，l血流按正常方向向远端流动。大的慢性动静脉瘘，l瘘阻力低以及瘘的侧支循环良好时，l后者的比例超过前者，l远端动脉血流发生逆流；前者与后者的比例相当，l则远端动脉血流停滞，l这种情况罕见。
2.局部解剖改变11随着时间的推移，l瘘口越来越大。瘘近端动脉迂曲延长，l动脉壁平滑肌萎缩，l弹性成分降低，l管腔扩张以及粥样斑块形成，l而远端动脉萎陷变细。近端静脉同样出现扩张和扭曲，l甚至瘤样扩张。远端浅静脉迂曲扩张，l瓣膜关闭功能不全。外伤性动静脉瘘中有60％伴有假性动脉瘤形成。
3.侧支形成11血流速度的加快和压力差是产生侧支的动力学基础。静脉侧支的形成比动脉侧支数量多。
4.瘘对远近端循环的影响11动脉血经短路流入静脉，l远端组织血供减少，l远端动脉搏动减弱，l肢体皮色苍白、i发紫和水肿，l温度比健侧低，l甚至有疼痛性溃疡，l指端坏疽。而在靠近瘘口的局部，l动脉血很快进入深浅静脉，l局部皮肤、i肌和骨骼温度升高。
5.动静脉瘘对全身循环的影响11动静脉循环之间的短路使总周围阻力下降。阻力下降引起中心动脉压降低，l中心静脉压升高，l灌注周围组织的血流量减少。中心静脉压升高使心腔扩大，l心肌纤维在舒张末期延长，l心搏量增加。动脉压下降，l压力感受器反射使心率加快。循环中儿茶酚胺浓度增加和交感神经兴奋使心肌收缩加强，l心率加快，l全身小动脉收缩，l帮助维持中心动脉压，l但减少周围血流灌注。这些改变均使心脏排出量和中心动脉压升高。心脏功能良好的病人，l心脏排出量明显增加，l使中心动脉压接近瘘前水平，l压力感受器反射作用降低，l使心率维持在正常范围。如果瘘口大或病人有心肌损害，l将出现心力衰竭。
临床表现11大的外伤性动静脉瘘将迅速出现症状，l急性期临床表现有损伤局部血肿、i震颤和杂音，l部分病例伴有远端肢体缺血症状。慢性期的表现有静脉功能不全引起的肢体水肿，l局部组织营养障碍，l患肢皮肤温度升高，l杂音和震颤以及出现心力衰竭等。
诊断11依靠病史、i临床症状和体征，l动静脉瘘大多可获得临床诊断，l辅助检查有助于确诊。
1.指压瘘口试验11触诊动静脉瘘口部位可以感觉震颤，l听诊可闻及杂音。压闭震颤近端的动脉常引起心率下降和脉压增大，l称为指压瘘口试验阳性。这一现象是诊断动静脉瘘的可靠依据。
2.动脉节段性测压11通过应变容积描记仪可测量肢体各节段的收缩压。由于动静脉瘘存在，l瘘口远端动脉压力会出现不同程度的下降。还可定量测定肢体动脉血流变化，l描记脉动波以协助诊断。
3.彩色多普勒超声11对后天性动静脉瘘的诊断价值很高，l可取代动脉造影；而先天性动静脉瘘由于瘘口众多，l往往不易准确判断。
4.CT和MRI检查11通过血管影像重建用来显示病变的部位和范围，l包括肌和骨骼受累的情况等。
5.动脉DSA造影11是判断能否治疗和制定手术治疗方案的决定性方法。
治疗11外伤性动静脉瘘，l除极少数瘘口小能自行闭合外，l一般需手术治疗。手术方式根据动静脉瘘形成的原因、i部位、i大小来决定，l原则是关闭瘘口、i恢复动静脉正常血流。理想的手术方式是动静脉瘘切除和动静脉重建术，l包括经静脉切开瘘口修补术、i经动脉切开瘘口修补术、i动脉和静脉壁瘘口侧面缝合修补术、i动脉对端吻合静脉侧面修补术和血管旁路术等。其它手术方式有瘘口两端动静脉四头结扎术，l适用于非主干动脉、i且侧支循环建立良好的动静脉瘘；单纯瘘管结扎术，l对管状型动静脉瘘适用；腔内栓塞治疗，l适用于小的动静脉瘘；带人造血管膜的内支架腔内治疗适用于大中动脉的动静脉瘘。图60-7是损伤性动静脉瘘腔内治疗前后的DSA图像。
图60-7损伤性动静脉瘘腔内治疗前后DSA图像