(一)急性动脉栓塞11动脉栓塞(arterial1embolism)是指来自于心脏、i近端动脉壁，l或者其它来源的栓子随动脉血流冲入并栓塞远端动脉，l引起受累器官或肢体的急性缺血。
病因
1.心血管因素11急性动脉栓塞的栓子70％以上来自心脏。心房纤颤的附壁血栓脱落是导致急性动脉栓塞的最常见原因。近年来心肌梗死和室壁瘤诱发的心脏附壁血栓脱落日渐增多。此外，l在亚急性心内膜炎、i心房粘液瘤、i动脉瘤、i动脉硬化、i动脉壁炎症或创伤时，l都可能造成菌栓、i肿瘤组织、i血栓及动脉硬化斑块脱落。
2.医源性因素11心脏瓣膜置换术、i主动脉瘤切除人造血管移植术、i血管腔内治疗和介入治疗的导管、i导丝和器材等。
3.其它原因11骨折、i腹壁脂肪抽吸术可以引起脂肪栓塞，l分娩可以引起羊水栓塞，l血管腔内操作可以引起空气栓塞，l肺部肿瘤可以诱发癌栓等。
病理改变
1.绝大多数栓子停留在动脉分叉或者分支开口。下肢动脉的动脉栓塞的发病率比上肢高，l股总动脉最易受累，l其次是髂总动脉、i腹主动脉、i腘动脉分叉等。上肢以肱动脉最易受累，l其次是腋动脉、i锁骨下动脉。栓塞刺激动脉壁，l经交感神经血管舒缩中枢反射引起远端动脉和邻近侧支的强烈痉挛。血栓内大量凝集的血小板释出的组胺和5-羟色胺更加重了动脉痉挛，l使患肢缺血更加严重。由于栓子远端血流极度缓慢和血栓收缩时释放出凝血物质，l结果诱发血栓形成。
2.神经细胞对缺氧极为敏感，l最先变性。随着缺血时间延长，l肌组织也逐渐坏死，l并释出的肌酸激酶和溶菌酶等加剧组织坏死，l患肢出现运动障碍，l皮肤显现尸斑。肢体坏死的时间平均6小时，l但是坏死时间与栓塞部位、i动脉痉挛程度、i继发性血栓的范围以及侧支循环是否建立等因素密切相关。动脉栓塞部位距心脏愈远，l愈靠近终末动脉，l愈容易发生坏死。急性动脉栓塞重建血运后，l部分病人会发生缺血再灌注损伤，l即由于氧自由基的释放等因素，l毛细血管通透性的增加，l组织水肿，l严重者甚至阻碍原已再通的动脉供血。
3.随着肌发生大面积坏死，l大量坏死组织及毒素吸收入血液，l可导致肌红蛋白尿、i氮质血症、i高血钾、i代谢性酸中毒、i肾小管受损引起的急性肾功能不全、i心律失常以及休克等并发症。
临床表现11肢体动脉栓塞的临床表现以“5P”为特征。
1.疼痛(pain)11急性动脉栓塞以远平面的患肢剧烈疼痛，l活动时疼痛加剧。也有疼痛不明显者。随着继发性血栓的形成及延伸，l疼痛平面向近端发展，l当感觉神经坏死后，l痛觉减弱。
2.麻木(parasthesia)、i运动障碍(paralysis)11动脉栓塞早期即出现患肢感觉及运动障碍，l表现为患肢远端存在袜套形感觉丧失区，l近端有感觉减退区，l再近端可有感觉过敏区，l感觉减退区平面低于栓塞平面。患肢肌力减退、i麻痹，l不同程度的手足下垂。运动功能完全丧失则提示患肢已经出现不可逆转的坏死，l此时即使治疗使患肢得以保存，l但功能却不可能完全恢复。
3.苍白(pallor)、i厥冷11由于组织缺血，l皮肤乳头层下静脉丛血液排空，l皮肤呈蜡样苍白。皮肤厥冷以肢端最严重。若静脉丛内尚存少量血液，l则苍白皮肤可见散在的紫斑。患肢皮色、i皮温发生变化的平面要比栓塞部位低一掌宽至两个关节平面。
4.动脉搏动减弱或消失(pulselessness)11急性栓塞，l即刻栓塞部位远端的动脉搏动就会减弱或消失。通过仔细体检，l扪诊患肢各节段的动脉搏动的改变，l可大致了解动脉栓塞的部位。
肠系膜上动脉栓塞的临床表现同绞窄性肠梗阻。
诊断11遇到任何突发剧烈肢体或者腹部疼痛者，l都要想到动脉栓塞的可能。
1.病史和体检11急性动脉栓塞多见于下肢，l主诉患肢剧烈疼痛，l发冷，l麻木，l运动障碍。体格检查发现患肢苍白、i厥冷，l动脉栓塞部位远端的搏动减弱或消失。风湿性心脏病、i冠心病以及甲状腺功能亢进等伴心房纤颤的病人，l如果有典型的“5P”征，l就要考虑急性动脉栓塞。患肢皮温降低的平面通常比栓塞平面低一掌宽至一个关节，l皮色、i运动和感觉障碍的平面通常比栓塞平面低一至两个关节平面。必须注意急性动脉栓塞可导致氮质血症、i高血钾、i代谢性酸中毒、i肾功能不全、i心律失常以及休克等，l均可危及生命。
2.影像学检查11进行彩色多普勒超声检查、iMRA或者DSA动脉造影，l可以明确患肢有无缺血、i急性缺血的原因是否为动脉栓塞、i栓塞的部位等，l还能作为手术前后的比较。如果能根据病史、i体格检查和无创检查明确诊断，l尽量不作动脉造影。
鉴别诊断
1.急性动脉血栓形成11常在动脉硬化性闭塞的基础上发生，l有与急性动脉栓塞相似的“5P”征，l但发病不如栓塞来得急骤。动脉造影示动脉壁粗糙、i钙化，l动脉扭曲、i狭窄和节段性闭塞，l与急性动脉栓塞光滑完整的动脉壁不同。
2.主动脉夹层动脉瘤11夹层动脉瘤形成的内膜瓣片堵住一侧下肢动脉的开口时，l表现为急性缺血。但本病既往有高血压或Marfan综合征史，l首先表现为腹部或胸背部剧烈疼痛；如果仅表现为肢体缺血，l则容易误诊。CT和MRA等影像学检查可以观察到主动脉内膜分离、i真假腔形成，l有助于鉴别。
3.股青肿111会出现与急性动脉栓塞相似的患肢剧痛、i发冷、i苍白、i肢体远端动脉搏动减弱消失等症状体征，l但缺血多在发病12～24小时后改善。本病还有急性动脉栓塞所缺乏的患肢肿胀、i浅静脉曲张等体征。
4.其它11需要鉴别的疾病还有腘动脉窘迫综合征、i动脉外压迫性病变、i肢体动脉外伤等。
治疗11急性动脉栓塞将危及肢体存活，l治疗的目标首先是挽救肢体。
1.非手术治疗11适用于早期不完全的栓塞、i下肢腘动脉水平以下或上肢肱动脉水平以下栓塞、i全身情况差而不能耐受手术或肢体出现明显坏死征象者；也可作为手术的辅助治疗。主要是抗凝血和溶血栓治疗，l参阅本章第一节。必须强调任何非手术治疗都不能代替手术。
2.手术治疗11取栓术是治疗急性动脉栓塞的主要手段，l愈早愈好。截肢率随着动脉栓塞时间的延长而上升。取栓术包括动脉切开直接取栓和Fogarty导管取栓术，l后者最为常用，l即局部动脉切开，l插入头端带球囊的Fogarty导管，l穿过血栓后，l充盈球囊，l然后向外缓慢拉出，l反复进行直至动脉近远端喷血满意。术后除了严密观察肢体的血供情况外，l应继续治疗相关的内科疾病，l尤其应重视防治肌病肾病性代谢综合征。高血钾、i代谢性酸中毒、i肌红蛋白尿以及少尿、i无尿，l是肾功能损害的表现，l必须及时处理，l否则会出现不可逆性的肾功能损害。若术后患肢出现肿胀、i肌组织僵硬、i疼痛等症状，l应及时作肌筋膜间隔切开术；肌组织已有广泛坏死者，l需尽早作截肢术。
(二)血栓闭塞性脉管炎11血栓闭塞性脉管炎(thromboangitis1obliterans，lTAO)是一种主要累及四肢远端中、i小动、i静脉的慢性、i节段性、i周期性发作的血管炎性病变，l又称Buerger病，l简称脉管炎，l好发于男性青壮年。
病因11亚洲的血栓闭塞性脉管炎发病率高于欧美。我国各地均有发病，l以北方为主。但近年来，l本病发病人数有明显减少趋势。
血栓闭塞性脉管炎的发病机制不明。吸烟与TAO之间有密切关系，l病人中大量吸烟者达80％～95％。持续吸烟显著加速病情恶化。在肢体末端出现坏疽前及时戒烟能明显减缓症状，l甚至完全缓解，l而再吸烟后，l病情又会复发。机制可能是烟碱使血管收缩，l人体对烟草某些成分的变态反应导致中小动脉和静脉内血栓形成，l血管炎性反应导致新的血栓形成。实验发现纯化的烟草糖蛋白可引起血管壁的炎性反应。发病因素可能还与遗传易感性、i寒冷刺激、i男性激素、i血液高凝状态、i内皮细胞功能受损以及免疫状态紊乱等有关。
病理改变11血栓闭塞性脉管炎的病变呈节段性分布。急性期的病理变化最有特点和诊断价值，l主要是血管壁全层的炎症反应，l伴有血栓形成、i管腔闭塞，l血栓周围有多形核白细胞浸润，l病变血管的血栓内有大量的炎性细胞浸润，l可有微脓肿形成。进展期主要是闭塞性血栓的机化，l伴有大量的炎症细胞向血栓内浸润，l而血管壁的炎性反应则比较轻。终末期的主要变化是血栓机化后的再通以及血管周围的纤维化。血管壁的交感神经也可发生神经周围炎、i神经退行性变和纤维化，l动脉和静脉以及神经纤维化粘连成为条索状。
血栓闭塞性脉管炎主要累及四肢的中小动脉和静脉，l但以动脉为主，l例如胫前、i胫后、i足背、i跖动脉以及桡、i尺及掌动脉。有时近端的肱动脉或股动脉也同时受累，l但是以弹力纤维层为主的主、i髂、i肺、i颈动脉以及内脏血管则鲜有累及。受累静脉的病理特征与动脉病变相似，l临床上表现为反复的游走性静脉炎发作。
临床表现11发病者大多为40岁以下男性，l有吸烟史。病程分为三期：i
第一期：i为局部缺血期。表现为患肢的苍白，l发凉，l酸胀乏力和感觉异常，l包括麻木、i刺痛和烧灼感等。接着出现间歇性跛行，l即病人行走一段路程(称为间跛距离)后，l局部组织的缺血缺氧，l酸性代谢产物的大量积聚，l引起缺血部位的剧烈胀痛或抽痛，l无法继续行走，l不得不休息。随着酸性代谢产物的排空，l疼痛症状逐渐缓解，l但再度行走后又复发。随着病情的进展，l间跛距离逐渐缩短，l休息时间延长。此期还可能表现为反复发作的游走性血栓性静脉炎，l即浅表静脉发红、i发热、i呈条索状，l有压痛。
第二期：i为营养障碍期。表现为随着间跛距离的缩短，l患肢在静息状态下出现持续的疼痛，l称为静息痛，l尤以夜间剧烈而无法入睡。患肢皮温明显下降，l肢端苍白、i潮红或发绀，l可能伴有营养障碍的表现，l如皮肤干燥、i脱屑、i脱毛、i指甲增厚变形及肌的萎缩和松弛等。体检发现患肢动脉搏动消失，l但尚未出现肢端溃疡或坏疽，l交感神经阻滞后会出现一定程度的皮温升高。
第三期：i为组织坏死期。患肢肢端发黑，l干瘪，l溃疡或坏疽。大多为干性坏疽，l先出现在一两个指头末端，l逐渐波及整个指头，l甚至相邻的指头，l最后与周围组织明显分界。坏疽的肢端常自行脱落。病人静息痛明显，l无法入睡，l出现消耗症状。若并发感染，l坏疽即转为湿性。严重者出现全身中毒症状。
本病可能先后或者同时累及两个或两个以上肢体，l症状可能不同步出现。
诊断1140岁以下吸烟男性，l肢体远端缺血皮色苍白，l皮温下降，l感觉异常，l乏力，l营养障碍，l间歇性跛行，l静息痛，l远端搏动减弱或消失，l甚至溃疡或坏疽，l应该考虑血栓闭塞性脉管炎。
患肢抬高及下垂试验(Buerger试验)：i病人取平卧位，l下肢抬高45°持续3分钟，l阳性者足部苍白、i麻木或者疼痛。待病人坐起，l下肢下垂后则足部潮红或者出现局部紫斑，l提示供血不足。检查结果只能说明肢体有无缺血，l诊断脉管炎要结合病史。
特殊检查
1.多普勒超声测定正常上肢血压和下肢各个节段的血压，l计算ABI，l评价缺血程度。
2.彩色多普勒超声可以检查动、i静脉是否狭窄或者闭塞，l还能测定血流方向、i流速和阻力。
3.CTA或MRA能在整体上显示患肢动、i静脉的病变节段及狭窄程度，l但是对四肢末梢血管的显像常出现假阴性。
4.血栓闭塞性脉管炎的DSA主要表现为肢体远端动脉的节段性受累，l即股、i肱动脉以远的中、i小动脉，l有时伴近端动脉也有节段性病变。病变的血管狭窄或者闭塞，l而受累血管之间的血管壁光滑平整，l与动脉硬化闭塞症的动脉扭曲、i钙化以及“虫蚀样”变不同。DSA检查还可显示闭塞血管周围有无侧支循环，l能与动脉栓塞鉴别。
鉴别诊断
1.下肢动脉硬化闭塞症11大多在50岁以上发病。病人常同时有高血压、i高血脂及其它动脉硬化性心脑血管病史，l病变主要累及大、i中型动脉。血管造影显示有动脉狭窄、i闭塞，l伴扭曲、i成角或虫蚀样改变。
2.急性动脉栓塞11起病突然，l有房颤史，l在短期内出现远端肢体5P症状。
3.多发性大动脉炎11以青年女性为主，l虽然同为动脉狭窄闭塞，l但是很少出现肢端坏死。
4.糖尿病性足坏疽11病人有糖尿病病史，l血糖、i尿糖升高，l坏疽多为湿性。
5.雷诺综合征11多见于各年龄段的女性，l患肢远端动脉搏动正常，l发生坏疽者少见。
治疗
1.一般治疗11绝对戒烟的病人，l虽然仍有间歇性跛行，l但是绝大多数可以避免截肢。患肢应注意保暖，l防止受寒，l同时避免局部热敷而加重组织缺氧。步行锻炼可以促进建立侧支循环，l缓解症状，l保存肢体，l适用于较早期的病人。主要有两类运动方法：i①缓步行走，l在预计发生间跛性疼痛之前停步休息，l如此每天可进行数次；②Buerger运动，l即病人平卧，l先抬高患肢45°，l1～2分钟后再下垂2～3分钟，l再放平2分钟，l并作伸屈或旋转运动10次，l如此每次重复5次，l每天数次。
2.药物治疗11可使用血管扩张药物、i改善血循环药物和抗血小板药物等，l见本章第一节。可选用中医中药治疗，l辨证后使用祛邪化瘀、i活血通络、i化瘀止痛、i破瘀散结、i活血利湿以及扶正等药物。
3.手术治疗
(1)腰交感神经节切除术：i主要适用于一、i二期病人，l尤其是神经阻滞试验阳性者，l切除患肢同侧2、i3、i4腰交感神经节及神经链，l近期内可解除皮肤血管痉挛，l缓解疼痛，l但远期疗效不确切。上肢血栓闭塞性脉管炎可行颈和胸交感神经节切除。
(2)自体大隐静脉或ePTFE动脉旁路术：i适用于动脉节段性闭塞，l远端存在流出道者，l但有血管条件者很少。
(3)动静脉转流术：i即静脉动脉化。此类手术一般分二期进行，l分为高位深组，l低位深组及浅组三类术式。原理是：i在患肢建立人为的动-静脉瘘，l试图利用静脉的逆向灌注改善严重缺血患肢的血供，l3～6个月后再次结扎瘘近端静脉。实践表明此法有时可缓解静息痛，l但并不降低截肢率。
(4)截肢术：i对于晚期病人，l溃疡无法愈合，l坏疽无法控制，l只能截肢或截指。截肢(指)术后创面敞开换药，l创面逐渐愈合。
(三)下肢动脉硬化性闭塞症11下肢动脉硬化性闭塞症(arteriosclerotic1obliterans，lASO)是全身动脉硬化病变的重要组成部分，l表现为动脉内膜增厚、i钙化、i继发血栓形成等而导致动脉狭窄甚至闭塞的一组慢性缺血性疾病。本病多见于50岁以上的中老年男性，l以腹主动脉远端及髂-股-腘动脉等大、i中动脉最易受累，l后期可以累及腘动脉远端的主干动脉，l病变呈多平面、i多节段分布的特征。随着人口老龄化和饮食结构的改变，l本病发生率持续增高，l已成为血管外科的常见病。
病因11动脉硬化的病因尚不清楚，l血管内膜损伤、i脂质代谢紊乱和动脉分叉处血流动力学改变等可能在动脉硬化形成过程中起到重要的作用。流行病学研究发现易患因素包括糖尿病、i高脂血症、i吸烟、i高血压、i血浆纤维蛋白原升高等。
病理改变11动脉硬化性病变先起于动脉内膜，l再延伸至中层，l一般不累及外膜。发病机制虽然不清楚，l但可能与动脉内膜损伤有一定关系。内膜损伤后暴露深层的胶原组织，l形成由血小板和纤维蛋白组成的血栓；或者内膜通透性增加，l低密度脂蛋白和胆固醇积聚在内膜下，l进而局部形成血栓并纤维化、i钙化成硬化斑块。脂质不断沉积，l斑块下出血凝固，l病变处管壁逐渐增厚，l管腔狭窄，l最终闭塞。斑块表面如果形成溃疡，l碎屑脱落常栓塞远端细小的分支动脉，l造成末梢动脉床减少，l指端缺血坏死。
虽然动脉硬化是一种全身性疾病，l但分布不均匀，l动脉分叉部分最易受累。斑块常在大动脉的分叉处，l在管壁后方和分叉的锐角处最多见。腹主动脉分叉、i髂动脉分叉、i股动脉分叉以及腘动脉分叉均是病变集中的部位。位于收肌管内的股浅动脉也是病变多见的部位。硬化斑块常位于动脉后壁。
动脉狭窄或者闭塞之后，l侧支循环的建立程度直接影响远端肢体的血液灌流。当动脉主干发生狭窄或闭塞时，l病变近远端间压力差加大，l促使侧支血管内血液流速加快，l侧支血管开放，l血管床增大，l流经侧支循环的血流不断增加，l最终可使病变段两端的压力差减小。肢体运动诱发组织缺氧，l酸性代谢产物增多，l促进侧支血管的进一步扩张，l有利于侧支循环的建立。但随病变的发展，l狭窄或闭塞段不断延伸，l将破坏侧支循环。愈是近端大动脉狭窄，l侧支循环愈容易建立。远离心脏的膝小腿动脉闭塞后则侧支形成很少，l可以见到腘动脉下段单纯闭塞即引起肢体坏疽的病例。动脉硬化闭塞是一个缓慢的演变过程，l一般情况下侧支循环比较容易建立，l有时下肢动脉多处病变，l而病人却无明显症状。如果在动脉硬化的基础上发生急性血栓形成，l侧支循环来不及建立，l病人将出现剧烈的缺血症状，l肢体容易坏死。
临床表现11下肢动脉硬化性闭塞症男女均可发生，l但以男性多见，l常在中年以后发病。病程分为四个临床时期。
1.轻微症状期11发病早期，l多数病人无症状，l或者仅有轻微症状，l例如患肢怕冷，l行走易疲劳等。体格检查可触及下肢动脉搏动，l此时让病人行走一段距离再检查，l常能发现下肢动脉搏动减弱甚至消失。
2.间歇性跛行(简称间跛)期11是动脉硬化性闭塞症的特征性表现。随着下肢动脉狭窄的程度及阻塞的范围不断增大，l病变动脉只能满足下肢肌组织静息状态下的供血。步行后病变动脉无法满足肌肉更多的血液灌注需求，l代谢产物使小腿酸痛。病人被迫停下休息一段时间后再继续行走。酸痛的部位随动脉阻塞的部位不同而各异，l腹主动脉下端和髂总动脉阻塞，l以下腰部、i臀部肌酸痛为主，l男性病人有时可伴有阳痿；髂外动脉阻塞，l以大腿肌酸痛为主；股动脉阻塞则以小腿肌酸痛为主。随病变的发展，l间跛发生越来越频繁，l而需休息的时间则越来越长。
3.静息痛期11病变动脉不能满足下肢静息状态下血供时，l即出现静息痛。疼痛部位多在患肢前半足或趾端，l夜间及平卧时容易发生。疼痛时，l病人喜屈膝，l常整夜抱膝而坐，l部分病人因长期屈膝，l导致膝关节僵硬。此期患肢常有营养性改变，l表现为皮肤呈蜡纸样，l指甲生长缓慢且变形增厚，l患足潮红，l但上抬时又呈苍白色，l小腿肌萎缩。静息痛是患肢趋于坏疽的前兆。
4.溃疡和坏死期11当患肢皮肤血液灌注连最基本的新陈代谢都无法满足时，l以致轻微的损伤也无法修复时，l则出现肢端溃疡，l严重者发生坏疽。坏疽不断增大，l导致肢体坏疽。合并感染将加速组织坏死。
诊断11根据典型的发病年龄，l症状和病史，l体检发现动脉搏动减弱或消失，l听诊有时闻及动脉收缩期杂音等，l应考虑到本病，l并作如下检查或试验。
1.患肢抬高及下垂试验11可以明确肢体有无缺血，l见血栓闭塞性脉管炎部分。
2.下肢节段性测压和测压运动实验11方法见本章第一节。踝/肱指数(ABI)正常≥1，lABI＜0.6～0.8时病人出现间跛；ABI＜0.4时，l病人可能出现静息痛。踝部动脉收缩压在30mmHg以下，l病人将很快出现静息痛、i溃疡或者坏疽。
3.彩色多普勒超声11能显示血管形态、i内膜斑块的位置和厚度等，l利用多普勒血流频谱分辨动、i静脉，l显示血流的流速、i方向和阻力等。术前能显示腹主动脉、i肾动脉、i髂动脉，l以及下肢任何一节段动脉，l可以明确病变动脉部位、i狭窄程度、i斑块钙化情况，l用于选择旁路术吻合口的位置，l还能测定大隐静脉口径，l了解分支情况，l为切取大隐静脉做准备。
4.CTA和MRA检查11已成为下肢动脉硬化性闭塞症首选的检查方法。
5.DSA检查11仍然是诊断动脉闭塞性疾病的金标准，l下肢动脉硬化闭塞症典型的影像学特征为：i受累动脉严重钙化，l血管伸长、i扭曲，l管腔弥漫性不规则“虫蛀状”狭窄或节段性闭塞，l见图60-13。
鉴别诊断
1.血栓闭塞性脉管炎11多见于中青年男性，l主要累及四肢中、i小动脉，l上肢动脉受累远较动脉硬化性闭塞症多见，l30％的病人发病早期小腿部位反复发生游走性血栓性浅静脉炎。指端发生坏疽的几率较动脉硬化性闭塞症高得多。
2.多发性大动脉炎11多见于青少年女性，l虽然下肢缺血，l但很少发生静息痛、i溃疡和坏疽。
3.动脉栓塞11一般有房颤病史，l突发下肢剧烈疼痛，l皮肤苍白，l动脉搏动消失，l迅速出现肢体运动神经麻痹、i感觉迟钝和坏疽，l发病前无间歇性跛行史。
4.椎管狭窄症11症状与动脉硬化性闭塞症早、i中期相似，l但下肢动脉搏动正常。
5.髋关节炎或膝关节炎11病人在行走时腿部常感疼痛，l但休息时症状不一定缓解，l下肢动脉搏动正常。
治疗
1.非手术治疗11主要目的是降低血脂和血压，l控制高血糖，l改善血液高凝状态，l促进侧支循环形成。一般治疗包括严格戒烟，l进行适当的步行锻炼，l注意足部护理、i避免损伤。药物治疗适用于早中期病人、i术后病人和无法耐受手术的病人，l可使用血管扩张药物和抗血小板药物等，l目前尚无一种药物能治疗动脉硬化本身。
2.手术治疗11手术重建血供是挽救濒危肢体有效的手段。严重影响生活质量的间歇跛行、i静息痛以及下肢溃疡和坏疽，l必须考虑手术。临床上根据病人的动脉硬化病变部位、i范围、i血管流入道及流出道条件和全身状况，l可选择不同的手术方法。
(1)经皮腔内血管成形术(percutaneous1transluminal1angioplasty，lPTA)：i单个或多个短段狭窄者，l可经皮穿刺插入球囊导管至动脉狭窄段，l以适当的压力使球囊膨胀，l扩大病变管腔，l恢复血流。结合血管腔内支架的应用，l可以提高远期通畅率。这一治疗手段创伤小，l术后恢复快，l在髂、i股段动脉闭塞中应用相当广，l疗效也肯定。
(2)动脉旁路手术：i采用人工血管或自体静脉，l于闭塞动脉段近、i远端作旁路转流，l仍是治疗下肢动脉闭塞症的主要方法。分为解剖内旁路和解剖外旁路两种。
图60-1311下肢动脉硬化性闭塞症的DSA图像
解剖内旁路：i即按照人体血管行经架设旁路血管，l为首选。常用的有主-髂动脉旁路术、i主-股动脉旁路术、i髂-股动脉旁路术、i股-腘动脉旁路术、i股-胫后动脉旁路术等。主-髂动脉闭塞症一般选用主-髂、i主-股或髂-股动脉旁路术，l采用匹配口径的人工血管作为移植物，l疗效好，l远期通畅率较高。股-腘段旁路手术分膝上段和膝下段两种。膝上段股-腘动脉旁路不跨关节，l可以用自体大隐静脉或直径6～8mm人造血管作为移植物(图60-14)；而膝下段尽量选用自体大隐静脉原位或倒置移植。
解剖外旁路：i适用于全身情况差，l无法耐受常规旁路手术，l或者发生移植血管感染无法行解剖内旁路的病人。常用的解剖外旁路有腋-股动脉旁路、i股-股动脉旁路、i经闭孔髂-股动脉旁路、i经大腿外侧股-腘动脉旁路等。
(3)血栓内膜切除术：i适用于短段动脉硬化闭塞的病人。方法是显露病变动脉，l上下阻断后，l作动脉纵向切口，l用蚊式钳或剥离子将斑块与动脉中层分离并切除，l远端内膜用尼龙线固定，l缝合管壁。长段血栓内膜切除后，l容易继发血栓。
(4)静脉动脉化：i仅适用于无流出道而有严重静息痛者，l但疗效不佳。将动脉与静脉吻合，l使动脉血通过静脉逆灌入毛细血管床，l增加组织灌注。静脉动脉化术后易发生患肢水肿，l易使干性坏疽变为湿性坏疽，l故患肢已有坏疽时慎用。
图60-1411膝上股-腘动脉自体大隐静脉旁路移植术
(5)截肢术：i患肢已大片坏疽的病人，l只能截肢。一般小腿段动脉闭塞，l行膝下截肢；股-腘段动脉、i主-髂段动脉闭塞，l行膝上截肢，l后者截肢平面较前者更高。手术中如发现创面血供较差，l则应考虑提高截肢平面。
(四)颅外颈动脉硬化狭窄性疾病11颅外颈动脉硬化狭窄性疾病(extracranial1carotid1stenostic1disease)指可引起缺血性脑中风和短暂性脑缺血发作(TIA)的颈总动脉和颈内动脉粥样硬化性狭窄或闭塞。颅外颈动脉狭窄是引起脑缺血症状的重要原因，l临床上越来越受重视。
病因和病理11颅外段颈动脉粥样硬化狭窄性疾病是全身动脉硬化性疾病的一个组成部分，l病人往往同时伴有颅内脑动脉硬化、i冠状动脉粥样硬化和下肢动脉硬化闭塞症等。高龄(大于60岁)、i男性、i吸烟、i高血压病、i糖尿病和高脂血症等是本病的危险因素。
动脉硬化斑块逐渐增大，l导致颈动脉狭窄，l动脉口径减少50％以上时产生压力梯度，l流量减少。斑块表面血栓形成或斑块内发生出血可引起颈动脉急性闭塞。斑块在发展过程中可能破裂，l向动脉腔内排出斑块碎片引起脑栓塞；斑块脱落碎片的部位形成溃疡，l溃疡处极易形成血小板血栓，l这种血栓如果脱落则引起脑栓塞。动脉硬化斑块的好发部位是颈总动脉分叉、i颈内动脉开口膨大部和颈外动脉开口处等。
临床表现11颅外颈动脉硬化狭窄性疾病根据是否产生脑缺血性神经症状，l分为有症状性狭窄(symptomatic1stenosis)和无症状性狭窄(asymptomatic1stenosis)两类：i
1.有症状性颈动脉硬化狭窄性病变
(1)短暂性脑缺血发作(transient1ischemic1attacks，lTIA)：i是一侧大脑半球颈内动脉供血区的局灶性缺血引起的症状。临床症状主要包括一侧肢体感觉或运动功能障碍，l如肢体无力、i短暂性偏瘫等，l一过性的单眼黑朦、i失语、i意识丧失。临床症状在24小时内完全恢复，l一般持续仅几分钟。影像学检查脑组织无梗塞性病灶。
(2)可复性缺血性神经功能障碍(resolving1ischemic1neurologic1deficit，lRIND)：i指神经功能缺损持续24小时以上，l但于1周内完全消退的脑缺血发作。影像学检查脑组织有梗塞性病灶。
(3)缺血性卒中(ischemic1cerebral1infarction)：i脑缺血神经障碍恢复时间超过1周或有卒中后遗症，l并具有相应的神经系统症状、i体征和影像学特征。
2.无症状性颈动脉硬化狭窄性病变11临床上无任何神经系统的症状和体征。但无症状性颈动脉重度狭窄或有斑块溃疡形成的病变被公认为“高危病变”，l越来越受到重视。
诊断和鉴别诊断11颅外颈动脉硬化狭窄性病变的诊断需依靠一系列影像学检查，l在高危人群，l如缺血性脑卒中(尤其是TIA)病人、i下肢动脉硬化性闭塞症者、i冠心病者(尤其需要作冠脉搭桥或介入治疗)病人和发现颈动脉血管杂音的病人中，l可以筛选出较多的颈动脉硬化狭窄病变。
彩色多普勒超声具有无创、i简便、i费用低等特点，l可以对病变狭窄度和斑块形态学特征进行检测，l广泛应用于本病的筛选和随访。CT和MRI为诊断脑部病变所必须，lCTA和MRA可以对颈动脉、i椎动脉以及颅内Willis环进行血管重建。DSA仍是确诊本病的重要方法，l除了解颈动脉狭窄的部位、i狭窄程度、i斑块处有无溃疡外，l主动脉弓造影以及全脑动脉造影是每次造影必须包括的内容。图60-15是颈内动脉狭窄的DSA图像。颈动脉狭窄程度是判断危险性最重要的旨标，l狭窄度分为4级：i①轻度狭窄，l动脉内径缩小＜30％；②中度狭窄，l动脉内径缩小30％～69％；③重度狭窄，l动脉内径缩小70％～99％；④完全闭塞。
本病需与放射性颈动脉狭窄、i多发性大动脉炎引起的颈动脉狭窄等鉴别。
图60-1511颈内动脉的DSA图像
治疗11颅外颈动脉硬化狭窄性疾病治疗的目的是预防脑缺血(缺血性脑卒中和TIA)的发生。
1.非手术治疗11①控制脑卒中的危险因素，l其中戒烟和控制高血压尤为重要；②药物治疗，l抗血小板药物联合降血脂药物治疗是轻、i中度颈动脉狭窄和术后病人主要治疗方法。
2.手术治疗11颈动脉内膜切除术(carotid1endarterectomy，lCEA)是治疗颈动脉严重狭窄性病变最直接有效的方法。
(1)CEA的绝对指征：i①6个月内1次或多次TIA发作，l表现为24小时内明显的局限性神经功能障碍或一过性黑朦，l伴颈动脉狭窄≥70％；②6个月内1次或多次轻度非致残性中风，l症状或体征持续超过24小时，l伴颈动脉狭窄≥70％。
(2)CEA的相对指征：i①无症状性颈动脉狭窄≥70％；②有症状或无症状性颈动脉狭窄＜70％，l但血管造影或其它检查提示狭窄表面不光整、i溃疡或有血栓形成；③CEA术后严重再狭窄伴有症状。
(3)CEA的禁忌证：i①患侧颈动脉完全闭塞；②中风后有明显后遗症；③患有明显影响生存期的疾病；④严重中风尚未开始恢复。
3.腔内治疗11在脑保护装置下进行颈动脉支架术(carotid1artery1stenting，lCAS)，l被认为可替代颈动脉内膜切除术的治疗方法，l已在国内、i外开展，l远期疗效有待于进一步评判。
(五)多发性大动脉炎11多发性大动脉炎(polyarteritis1or1Takeyasu1arteritis)是一种主要累及主动脉及其重要分支的慢性、i多发性、i非特异性炎症，l造成管腔狭窄或闭塞，l引起病变动脉供血组织的临床缺血性表现。本病又称Takayasu病、i无脉症等，l好发于青年，l尤以女性多见。
病因11多发性大动脉炎的病因不明，l可能与下述因素有关：i①免疫异常：i多数学者认为本病是一种自身免疫性疾病，l可能由结核杆菌或链球菌、i立克次体等在体内的感染诱发主动脉壁和(或)其主要分支动脉壁的抗原性，l产生抗主动脉壁的自身抗体，l发生抗原抗体反应引起主动脉和(或)主要分支管壁的炎症反应。②遗传因素：i本病以亚洲国家多见。日本学者研究发现HLAⅠ类抗原BW52的人群中发生率增高，l推测本病与HLA系统中BW52、iBW40位点有密切关系，l属显性遗传。③内分泌因素：i大动脉女性病人24小时尿雌激素排出量较健康人增高，l而且无正常的双峰节律。
病理改变11多发性大动脉炎为全层动脉炎，l呈节段性分布。早期受累动脉壁全层炎症反应，l伴大量浆细胞、i吞噬细胞和淋巴细胞浸润，l以外膜最重，l中层次之。外膜表现为广泛性纤维粘连和增厚，l滋养血管增生。中层除基质增多、i炎性渗出和细胞浸润以外，l还有弹力纤维不同程度的局灶肿胀、i断裂、i破坏以至消失，l平滑肌纤维亦有相应破坏，l肉芽组织形成，l故中层可有不同程度的增厚或变薄。内膜炎性反应较轻，l基质蛋白质增多，l粘液性水肿，l并出现弹力纤维增生。晚期动脉壁全层纤维化，l广泛不规则性增厚和僵硬，l纤维组织收缩造成不同程度的动脉狭窄和闭塞。偶有动脉壁因弹性纤维和平滑肌破坏，l中层组织坏死，l不足以承受血流冲击，l导致动脉壁膨胀形成动脉瘤。冠状动脉也可受累。
临床表现11本病80％为青年女性，l起病年龄大多在10～30岁之间。疾病早期或活动期，l常有低热、i乏力、i肌或关节疼痛、i病变血管疼痛以及结节性红斑等症状，l伴有免疫检测指标的异常。当病变动脉形成狭窄或阻塞时，l则出现特殊的临床表现。本病分为四型。
1.头臂型11病变位于左锁骨下动脉、i左颈总动脉和无名动脉起始部及分叉部，l可累及一根或者多支动脉，l约占总例数的33％。特点是脑、i眼及上肢缺血。临床表现为：i①脑部缺血，l一过性黑朦、i头昏，l严重时可出现失语、i抽搐，l甚至偏瘫；②眼部缺血，l视物模糊、i偏盲；③椎、i基底动脉缺血，l眩晕、i耳鸣、i吞咽困难、i共济失调，l或昏睡、i意识障碍等；④上肢缺血，l患肢发凉、i麻木、i无力、i无脉、i血压明显下降或测不到，l故称为无脉症。锁骨上区或颈部可闻及血管收缩期杂音。在锁骨下动脉闭塞而椎动脉通畅的情况下，l当上肢活动时，l可因椎动脉血流逆向供应上肢而出现脑部症状，l称为锁骨下动脉窃血综合征。亦有颈外动脉缺血引起鼻尖和颧部坏疽者。累及冠状动脉的表现为心肌缺血。图60-16是头臂型多发性大动脉炎的MRA图像。
2.胸腹主动脉型11占19％，l病变累及左锁骨下动脉以下的降主动脉和(或)腹主动脉。表现为上半身高血压伴头痛、i头昏、i心悸以及下肢供血不足，l严重者心脏肥大。体格检查发现上肢脉搏宏大有力，l血压显著升高，l而股、i腘、i足背动脉搏动减弱甚至消失。胸骨左缘、i背部肩胛间区、i剑突下或脐上等处可闻及血管收缩期杂音。
3.肾动脉型11占16％，l多为两侧肾动脉受累；80％以上为肾动脉起始部合并腹主动脉狭窄。肾缺血，l激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，l引起顽固性高血压。临床表现为持续性高血压，l有头痛、i眩晕、i失眠、i记忆力减退等症状。除心尖区或主动脉瓣区闻及吹风样杂音和主动脉瓣区第二心音增强外，l可在上腹部和背部闻及收缩期杂音。
图60-1611头臂型多发性大动脉炎的MRA图像
4.混合型11占32％，l病变累及多个部位。病人有明显高血压和受累动脉缺血表现。病变偶可累及肺动脉。
诊断11在年轻病人尤其是女性，l曾有低热、i乏力、i关节酸痛病史，l出现下列临床表现者，l应考虑多发性大动脉炎的。临床诊断：i①脑部缺血症状伴颈动脉搏动减弱或消失，l或上肢缺血症状伴血压降低或测不到，l颈动脉或锁骨上下区闻及血管杂音者；②持续性上肢高血压而两下肢动脉搏动减弱或者消失，l胸、i腹主动脉区闻及血管杂音者；③全身持续性高血压服用一般降压药物无效，l有时上腹部或背部可闻及血管杂音者。
实验室检查无特异性检测标准。在活动期，l红细胞沉降率(ESR)显著加快，l抗链球菌溶酶素滴度常上升，lC反应蛋白升高，l类风湿因子、i抗主动脉抗体、iCombs抗体可呈阳性，l血清白蛋白降低，lα1、iα2、iγ球蛋白增高，lIgM、iIgG可先后呈不同程度升高。
脑血流图和节段性肢体血压测定及脉波描记可发现相应器官和肢体缺血。彩色多普勒超声、iMRA、iCTA和DSA可以发现主动脉及其分支开口处的均匀狭窄或者闭塞，l少数呈瘤样扩张。降主动脉狭窄多始于中段，l腹主动脉狭窄多位于肾动脉水平以下，l逐渐变细，l呈“鼠尾巴”状，l侧支循环丰富。锁骨下动脉近端闭塞可见锁骨下动脉窃血现象，l双侧颈总动脉和椎动脉均可出现闭塞，l但颈内动脉起始段一般仍保持通畅。双侧肾动脉起始部狭窄或闭塞，l远端可见狭窄后扩张现象。冠状动脉受累病人造影常可显示冠状动脉缺如和多支病变。
鉴别诊断
1.先天性主动脉狭窄11本病以男性多见，l狭窄部位常位于动脉导管韧带附近且呈环状，l杂音在胸骨左缘上方，l而非下方，l无其它动脉受累。
2.动脉硬化性闭塞症11本病以中老年为主，l男性居多，l主要累及大中动脉，l常伴有高血压、i高血脂和糖尿病等。病程晚期可发生肢体坏疽，l而多发性大动脉炎则很少发生肢体坏疽。
3.血栓闭塞性脉管炎11多见于青年男性，l有吸烟史，l多见于寒冷潮湿地区。病变以下肢血管多见，l常见肢端坏疽。
4.胸廓出口综合征11胸廓出口结构异常压迫锁骨下动、i静脉及臂丛神经引起患侧上肢发凉无力，l桡动脉搏动减弱同时有明显臂丛神经受压表现，l例如上肢放射痛和感觉异常等。体检发现桡动脉搏动强弱随颈部和上肢的转动而改变。X线摄片有时可显示颈肋畸形。
治疗
1.药物治疗11活动期原则上采取非手术治疗。当病变较轻，l或病情稳定但血管病变严重、i阻塞范围广，l全身情况较差不能耐受手术者，l亦采用药物治疗。皮质激素类药物，l可抑制炎症、i改善症状，l使病情趋于稳定。长期口服小剂量激素，l副作用小，l症状控制较为理想。急性期急速控制不满意者，l可联合应用环磷酰胺等免疫抑制剂。治疗中可试用抗血小板药物和血管扩张药物。
2.手术治疗11目的是尽量改善脑、i肾等主要脏器缺血症状，l控制顽固性高血压。手术时机应选在炎症活动期被控制、i缺血器官功能尚未丧失前施行。
手术方式：i①自体静脉修补成形术：i适应于颈总动脉、i颈内动脉、i肾动脉等起始部节段性狭窄或闭塞。②血管重建、i旁路移植术：i锁骨下动脉-颈动脉旁路术，l适应证为颈总动脉或锁骨下动脉起始部病变；锁骨下动脉-锁骨下动脉-颈动脉旁路术，l适用于左锁骨下动脉左颈总动脉起始处狭窄和闭塞、i无名动脉通畅者，l以及无名动脉分叉处狭窄、i闭塞使右锁骨下动脉和右颈总动脉血流发生严重障碍，l左锁骨下动脉通畅者；锁骨下动脉-颈动脉-颈动脉旁路术，l适用于无名动脉和左颈总动脉起始处狭窄阻塞、i左锁骨下动脉通畅者；升主动脉-无名动脉(或颈动脉)-锁骨下动脉旁路术，l适用于升主动脉分支有多发病变者；降主动脉-腹主动脉旁路术，l适用于胸腹主动脉受累、i有明显上肢高血压及下肢缺血病人；腹主动脉-肾动脉旁路术，l适用于肾动脉病变者。③自体肾移植术：i适用于多发性大动脉炎肾动脉近端和腹主动脉开口上下有较多病变，l无法进行肾动脉重建术者。④肾切除术：i适用于一侧肾正常，l一侧肾病变严重者。病肾切除后血压可迅速下降；⑤血管腔内治疗：i应严格掌握手术适应证。
(六)雷诺综合征11雷诺综合征(Raynaud1syndrome)是肢端动脉痉挛性疾病的代表。寒冷或者情绪激动时肢端动脉阵发性痉挛，l手足指(趾)颜色间歇性苍白、i发绀和潮红。
病因11雷诺综合征的病因不明。寒冷刺激、i情绪激动或者精神紧张是主要诱发因素。相当多的病人患有结缔组织疾病。本病在妊娠期减轻月经期有加重倾向，l可能与性腺功能有关。长期使用震动性工具也可诱发本病。
临床表现11雷诺综合征多见于30岁以下的女青年，l男女发病比例约为1：i10，l常于寒冷季节发病。典型临床表现是受冷或情绪激动后出现肢端皮肤颜色间歇性改变。发作时不一定具备三种典型皮色苍白改变，l而以单纯皮色苍白或发绀更多见。发作时常呈双手对称性，l从指尖开始，l逐渐扩展至整个手指，l甚至掌部。局部发凉、i麻木、i针刺感和感觉减退。热饮或喝酒以及暖和肢体后，l常可缓解。解除寒冷刺激后，l大约15～30分钟恢复正常。发作时桡动脉搏并不减弱。发作间歇期除手指皮温稍冷和皮色略苍白外，l无其它症状。发病一般见于手指，l也可见于足趾，l偶可累及耳廓和鼻尖。雷诺综合征另一发作特征是呈对称性。少数病人最初发作为单侧，l以后转为两侧。
病程一般进展缓慢，l少数病人发作频繁，l症状严重，l进展较快。严重者有指(趾)肿胀，l发作时间可长达1小时以上，l常伴有指端营养性改变，l指甲畸形脆弱、i指垫萎缩、i皮肤光薄、i皱纹消失、i指尖溃疡甚至出现坏疽。此类病人即使在温暖季节症状也不消失，l环境温度稍降低、i情绪略激动即可诱发，l但桡动脉和尺动脉搏动不减弱。
诊断11雷诺综合征的主要诊断依据是肢端皮肤颜色受冷或情绪激动后出现间歇性改变。注意有无全身结缔组织疾病和动脉硬化、i血栓闭塞性脉管炎等血管疾患的病史；有无血管外伤史；有无麦角胺、iβ-受体阻滞剂和避孕药物用药史以及有无长期应用震动性工具史。对没有发现相关疾病的病人应长期随访。
预防和治疗11预防措施是避免寒冷刺激和情绪激动，l禁忌吸烟，l避免长期应用麦角胺、iβ-受体阻滞剂和避孕药。职业原因所致者应尽可能改换工种。
药物治疗是治疗本病的主要方法。一般以交感神经阻滞剂和直接扩张血管药物为主。常用的药物见本章第一节。继发于结缔组织疾病者，l治疗以类固醇激素和免疫抑制剂为主。
症状严重影响工作和生活，l或者指端皮肤溃疡者可考虑手术治疗。近年采用指动脉周围交感神经切除术，l手术创伤小，l有一定近期疗效。