肾是腹膜后器官，l解剖位置隐蔽，l其前后内外均有良好的保护，l不易受到损伤。但肾实质脆弱，l来自背部、i腰部、i下胸或上腹部的暴力打击，l也会导致肾损伤。有时肌强烈收缩或躯体受到强烈震动，l可使不正常的肾受伤。肾损伤最多见于20～40岁男性，l儿童肾损伤的发病率也较高。
损伤机制11暴力超过肾实质的抗拉强度时，l即可引起肾损伤(renal1trauma)。按损伤机制的不同，l可分为闭合性损伤、i开放性损伤和医源性损伤。车祸、i高处坠跌、i物体直接撞击是闭合性损伤的主要原因。高速运动中突然减速或挤压可将肾挤向肋骨、i脊椎、i驾驶盘或其它物体，l腹部或胁腹遭受直接打击，l均可引起肾挫伤、i撕裂伤或粉碎伤。从高处落下或突然减速所致的肾急剧移位，l可使肾动脉被牵拉、i血管内膜撕裂，l形成血栓，l儿童常发生肾盂输尿管交界处撕裂(图63-1)。若肾本身有病变，l如巨大肾积水、i肾肿瘤或肾囊性疾病等，l有时肾区受到轻微的创伤，l也可造成严重的“自发性”肾破裂。
开放性肾损伤多为利器、i子弹或弹片等所致，l肾实质、i集尿系统和血管等可受到明显破坏。枪伤产生的爆炸作用可损伤肾周围的组织，l高速的子弹常可穿至体外，l爆炸作用可引起迟发性组织坏死，l导致充血、i尿漏、i脓肿形成等。在医疗操作过程中，l如经皮肾穿刺、i腔内泌尿外科检查或治疗时，l也可能发生肾损伤。
损伤分类11按肾损伤所致的病理改变，l肾损伤可分为轻度肾损伤和重度肾损伤(图63-2)。
1.轻度肾损伤包括11①浅表肾实质撕裂伤；②小的包膜下血肿；③肾挫伤。肾挫伤可伴有包膜下局部瘀血或血肿形成。轻度肾损伤一般不产生肾之外的血肿，l无尿外渗。大多数病人属此类损伤，l常不需手术治疗。
2.重度肾损伤包括11①肾实质深度裂伤，l裂伤达肾皮髓质结合部和集尿系统；②肾血管蒂损伤，l包括肾动、i静脉主干或分支血管撕裂或离断；③肾粉碎伤，l特点是肾实质有多处裂伤，l使肾实质破碎成多块。
图63-111闭合性肾损伤
图63-211轻度和重度肾损伤
临床表现
1.休克11由于创伤和失血引起，l多发生于重度肾损伤。如闭合性肾损伤合并休克，l而仅有轻微血尿或镜下血尿，l提示可能有肾蒂损伤或并发其它脏器损伤。
2.血尿11多为肉眼血尿，l少数仅为镜下血尿。血尿的严重程度与肾损伤程度并不一致。如肾蒂血管断裂、i肾动脉血栓形成、i肾盂破裂、i血凝块阻塞输尿管时，l血尿轻微，l甚至无血尿。
3.疼痛11表现为伤侧肾区或上腹部疼痛，l常为钝痛，l因肾包膜张力增高或软组织损伤所致。血块通过输尿管时可出现肾绞痛。尿液、i血液渗入腹腔或伴有腹部脏器损伤时，l可出现全腹痛和腹膜刺激症状。
4.腰腹部肿块和皮下瘀斑11损伤严重时血液和外渗尿积存于肾周围，l可形成肿块，l有明显触痛。外伤侧常有皮下瘀斑或擦伤。
5.发热11血肿、i尿外渗易继发感染，l甚至发生肾周脓肿或化脓性腹膜炎，l引起发热等全身中毒症状。
诊断
1.病史及体检11根据损伤病史及临床表现，l诊断肾损伤并不困难。如上腹或肾区受到撞击或腰侧受到挤压伤，l低位肋骨骨折时，l都应考虑有肾损伤的可能。但必须注意，l肾损伤的严重程度有时与症状不一致，l如严重的胸、i腹器官损伤症状可掩盖泌尿系统症状。因此应尽早收集尿液标本，l必要时导尿检查，l以免贻误诊断。
2.尿液检查11血尿为诊断肾损伤的重要依据之一。肾组织损伤可释放大量乳酸脱氢酶，l尿中含量可增高。
3.B超11可证实肾内、i肾包膜下和肾周血肿及并发的尿路梗阻，l还可了解对侧肾的情况。
4.X线检查11①X线平片：i严重的肾裂伤、i肾粉碎伤或肾盂破裂时，l可见肾影模糊不清、i腰大肌影不清晰等，l还可以发现脊柱、i肋骨骨折等现象；②大剂量静脉尿路造影：i对肾损伤的诊断至关重要。肾盂肾盏裂伤时，l可见造影剂向肾实质内甚至肾周外渗，l肾内血肿可见肾盏肾盂受压变形；③动脉造影：i如大剂量静脉尿路造影损伤侧肾未显影或怀疑肾蒂损伤时，l作腹主动脉造影可显示肾动脉和肾实质的损伤情况。动脉造影还可证实创伤后动脉瘤和动静脉瘘。
5.CT11可作为肾损伤的首选检查。CT显示挫伤的肾明显增大，l增强后肾实质强化延迟或不强化；并可清楚显示肾裂伤部位、i尿外渗和血肿范围；还可区分血肿是在肾内、i肾包膜下或在肾周。
6.MRI111MRI诊断肾损伤的作用与CT类似，l但对血肿的显示比CT更具特征性。
肾损伤远期并发症11肾损伤后持久性尿外渗可形成尿囊肿。血肿和尿外渗引起组织纤维化，l压迫肾盂输尿管交界处可引起肾积水，l部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉可引起肾血管性高血压(图63-3)，l肾蒂血管损伤可形成肾动静脉瘘或假性肾动脉瘤。
治疗
1.紧急处理11严重休克时应迅速输血和积极复苏处理。一旦病情稳定，l应尽快行定性检查，l以确定肾损伤的范围和程度，l并确定是否合并其它脏器损伤。
2.非手术治疗11轻度肾损伤以及未合并胸腹脏器损伤的病例，l常采用非手术治疗，l包括：i①绝对卧床休息2～4周，l待病情稳定、i尿检正常才能离床活动；②密切观察生命体征的变化；③补充血容量和热量，l维持水电解质平衡，l保持足够尿量；④观察血尿情况，l定时检测血红蛋白及红细胞比容，l了解出血情况；⑤每日检查伤侧局部情况，l如触及肿块，l应准确测量并记录其大小，l以便比较；⑥应用抗生素预防感染；⑦应用止血、i镇静、i镇痛药治疗。值得注意的是，l保守治疗恢复后2～3个月内不宜参加重体力劳动，l以免再度发生出血。
3.手术治疗11以下几种情况的肾损伤需要尽快手术探查：i
(1)开放性肾损伤：i几乎所有开放性肾损伤的病人都需行手术探查，l尤其是枪伤或从前面进入的锐器伤，l需经腹部切口进行手术，l除作扩创、i缝合及引流外，l还应探查腹部器官有无损伤。
图63-311肾损伤远期并发症
(2)肾粉碎伤：i对于有生命力的肾组织，l应尽可能保留，l若肾破裂严重，l原位修复难度大，l可加用肠线网袋束紧或利用大网膜包裹，l以达到止血和愈合的目的。如对侧肾功能良好而伤肾修复困难者，l可行肾切除。
(3)肾破裂：i肾盂破裂后大量的外渗尿积聚于肾周，l形成尿性囊肿。如腹膜破裂应吸尽腹腔尿液，l然后缝合破裂肾盂，l放置引流。如肾盂破裂严重，l应同时行肾造瘘术。
(4)肾蒂伤：i肾蒂伤常引起大量出血，l病情危急而难以救治。对于绝大多数病人，l只有紧急切除肾，l才能达到彻底止血而挽救生命；只有少数病人在极早期施行手术，l才有可能通过修复术挽救患肾。
如术前检查排除上述情况，l可避免不必要的肾探查手术及由此造成的肾切除，l但若保守治疗期间出现下列指征时也应行手术探查：i①经积极抗休克治疗后症状未见改善，l怀疑有内出血；②血尿逐渐加重，l血红蛋白和红细胞比容继续降低；③腰腹部肿块增大；④疑有腹腔内脏器损伤。
手术方式：i肾损伤病人一般经腹切口施行手术。先探查并处理腹腔损伤器官，l再切开后腹膜，l显露并阻断肾动脉，l然后切开肾脂肪囊探查肾。肾周筋膜为制止肾继续出血的屏障，l在未控制肾动脉之前不宜切开肾周筋膜，l否则易发生难以控制的出血，l而被迫施行不必要的肾切除。可根据肾损伤的程度施行破裂的肾实质缝合修复、i肾部分切除、i肾切除或选择性肾动脉栓塞术。
4.并发症及处理11肾损伤后的近期并发症有腹膜后尿性囊肿、i残余血肿并发感染及肾周脓肿，l可经皮穿刺或切开引流治疗。远期并发症有高血压及肾积水。恶性高血压需施行血管修复或肾切除。输尿管狭窄、i肾积水需施行成形术或肾切除术。其它远期并发症还有肾萎缩、i肾脂肪性变、i肾盂肾炎等。由于肾段动脉损伤和假性肾动脉瘤所致迟发性出血可行选择性肾血管栓塞治疗。