泌尿、i男生殖系统感染(infection1of1the1genitourinary1system)是病原微生物侵入泌尿、i男生殖系统而引起的炎症反应，l一般指普通病原体引起的非特异感染，l是泌尿外科最常见疾病之一。泌尿系统感染在临床上通常称为尿路感染(urinary1tract1infection，lUTI)，l在感染性疾病中，l发病率仅次于呼吸道感染。根据感染的部位分为上尿路感染和下尿路感染。感染累及肾、i肾盂及输尿管时称为上尿路感染；累及膀胱和尿道时则称为下尿路感染。由于女性尿道短而阔，l且与外生殖器官相毗邻，l因而女性泌尿系统感染的发病率明显高于男性，l特别是在新婚期、i生育期的青年女性以及老年女性。男性多与泌尿男生殖系统畸形、i梗阻和前列腺疾病有关，l青壮年多发生前列腺炎、i附睾炎等男生殖系统感染。
病原体11引起泌尿、i男生殖系统感染的病原体主要分两类：i
1.非特异性病原体11泌尿、i男生殖系统感染中70％左右由非特异性病原体所致，l其中以G－杆菌为主，l最常见的为埃希大肠杆菌，l约占60％～80％。其它为副大肠杆菌、i变形杆菌、i克雷白杆菌、i沙门菌、i产气杆菌、i绿脓杆菌等。G＋菌引起的感染约20％，l包括葡萄球菌(金黄色葡萄球菌，l表皮葡萄球菌)、i链球菌、i粪链球菌等。近年来随着聚合酶链式反应(PCR)检测手段的广泛普及，l衣原体和支原体在尿路感染的检出率也明显升高。此外还有滴虫、i厌氧菌、i真菌、i原虫、i病毒等。随着广谱抗生素的广泛应用，l混合感染以及条件病原体导致的感染也有所增多。
2.特异性病原体11主要为结核杆菌和淋球菌等。
发病机制11在机体尿路系统的防御机制受到破坏，l病原体增多到一定数量或毒力时，l即可导致感染。
1.正常机体的尿道外口和远端尿道都有一些细菌停留，l如乳酸杆菌、i链球菌、i葡萄球菌、i小棒杆菌等，l称为正常菌群。正常菌群能对病原菌起到抑制及平衡作用，l使机体对感染具有一定的防御功能。
2.机体的防御机制还包括正常的尿液环境(尿pH，l渗透压，l尿素浓度等)、i正常的排尿活动以及尿路上皮的抗粘附作用等。正常尿路上皮细胞能分泌粘蛋白、i氨基葡萄糖聚糖、i糖蛋白、i粘多糖等，l这些物质均有对抗病原菌粘附尿路的作用。
3.女性雌激素可刺激阴道粘膜生长和增殖，l增殖的上皮与细菌一同脱落利于细菌的清除。雌激素也可使糖原在细胞内储存，l有助于乳酸杆菌在阴道内生长，l使阴道pH降低，l抑制阴道内细菌的繁殖。但这种环境可被性交和杀精子避孕药物破坏，l从而增加感染的机会。老年妇女雌激素水平降低，l尿路感染常见，l可能与细菌对绝经期妇女尿路上皮粘附力高于绝经期前妇女有关。
4.细菌的数量和毒力对感染的形成也有重要作用。一般认为尿内细菌浓度超过105/ml时即可导致尿路感染。细菌与尿路上皮细胞结合的重要结构是菌毛，l菌毛越多，l粘附力越强。绝大多数致病细菌拥有丝状菌毛，l菌毛能产生粘附素，l与尿路上皮细胞受体结合，l使细菌粘附于尿路粘膜，l继而侵袭尿路上皮而引起感染。每个细菌可有100～400根菌毛，l主要由亚单位菌毛蛋白构成，l分子量为17～27kDa。依其功能和抗原不同可分为I型和P型两种。I型菌毛为复合纤维，l可与膀胱粘膜上甘露醇受体结合，l在膀胱内生长繁殖，l引起下尿路感染；P型菌毛由11种基因编码组成，l能与肾盂粘膜上的糖脂受体结合，l是肾盂肾炎的主要致病细菌。不同大肠杆菌表面具有多种多聚糖抗原，l如K抗原，lO抗原和H抗原。表达O抗原和K抗原的大肠杆菌都对尿路上皮细胞具较强的粘附力，l易引起尿路感染，l特别是肾盂肾炎。此外，l有研究发现某些细菌能合成一种特殊的糖蛋白，l使其易于粘附，l致病力大为增强。
5.细菌生物膜(bacterial1biofilm)的形成。50％的尿路感染与其有关。细菌生物膜指细菌粘附于人体腔道或固体表面，l细菌与腔道表面粘膜可单个粘附，l有时也呈菌落状，l并分泌多糖蛋白复合物将自身包裹其中而形成的膜状物。在细菌组成的生物膜中，l可包括不同种的细菌；生物膜中有孔道相通，l维持细菌的物质代谢。形成细菌生物膜的常见病原菌有埃希大肠杆菌、i表皮葡萄球菌、i铜绿假单孢球菌等。细菌形成生物膜后，l采用常规的细菌培养不易检出，l往往对抗菌药物产生耐药性，l也不易清除。其原因有①在细菌生物膜内细菌代谢低下，l对抗菌药物不敏感；②细菌生物膜减少抗菌药物的渗透；③产生钝化酶，l促进抗菌药物的水解；④细菌生物膜阻止了机体对细菌的免疫反应，l产生免疫逃逸，l减弱机体免疫力与抗菌药物的协同杀菌作用。膀胱最表层的细胞为扁平伞形细胞，l表面为六角复合物覆盖，l其细胞膜具有特殊结构，l为非对称性单位膜，l其功能可减少细胞渗透性，l增强表面细胞的稳定性。但其与表达I型菌毛的大肠杆菌结合后，l细菌在膀胱壁上形成的生物膜，l由于生物膜的作用，l细菌培养不易检出，l清除也很困难。因此在长期留置导尿管和间歇导尿的病人，l尿路感染极为常见，l往往难以治愈、i反复发作。
6.最近的研究发现尿路感染的易感性还可能与血型抗原、i基因型特征、i内分泌等因素相关。
诱发感染因素11诱发泌尿系统感染的因素主要有以下三方面(图64-1)：i
1.机体免疫功能下降、i抗感染能力减弱11各种病理状态引起全身免疫功能下降，l使机体局部的抗感染防御功能减弱或被破坏时，l容易诱发泌尿系统感染，l如糖尿病、i慢性肝病、i慢性肾病、i营养不良、i恶性肿瘤、i先天性免疫缺陷或长期应用免疫抑制剂等。
2.梗阻因素11泌尿生殖系统是一个管道系统，l在这个管道系统的任何部位发生病变都会引起管腔梗阻，l致使尿液引流不畅。尿路排尿动力异常也会造成尿液淤积，l引起尿液潴留，l促进病原菌在局部繁殖，l破坏尿路上皮的防御能力，l引起尿路感染。常见的疾病有泌尿生殖系统畸形、i梗阻、i结石、i结核、i肿瘤、i前列腺增生或神经源性膀胱等。
3.医源性因素11在留置导尿、i留置膀胱造口管或进行尿道扩张、i腔镜检查等操作时，l如处理不当易招致感染。
感染途径11主要有四种途径。对于非特异性细菌感染，l最常见的感染途径为上行感染和血行感染(图64-2)。
图64-111泌尿系统感染的诱发因索
图64-211泌尿系统感染途径
1.上行感染11病原菌从体外经尿道外口向上入膀胱，l再上行入上尿路，l这是尿路感染最常见的感染途径，l多见于女性病人。病原菌进入膀胱后，l细菌粘附于膀胱壁上繁殖，l引起膀胱炎，l进而影响输尿管膀胱连接部功能，l产生尿液的膀胱输尿管返流，l使感染尿液可沿输尿管腔上行到达肾盂，l细菌产生的内毒素降低输尿管的蠕动，l使输尿管内尿液淤滞、i压力增高，l形成生理性梗阻，l加重上尿路的感染。大约50％下尿路感染病例可能导致上尿路感染。在一些婴幼儿和成人，l若存在输尿管口先天异常或病变时，l膀胱尿液返流到输尿管和肾盂，l更容易引起上尿路感染。细菌从后尿道经前列腺导管、i精囊、i输精管逆行也可引起男性生殖系统感染。病原菌以大肠杆菌最常见。
2.血行感染11多继发于机体其它部位的感染病灶，l如皮肤疖、i痈、i扁桃体炎、i中耳炎、i龋齿等，l这些病灶的病原菌通过血液循环系统进入泌尿生殖系统器官。常见为肾皮质感染，l病原菌多为金黄色葡萄球菌。
3.淋巴感染11泌尿生殖系统邻近器官病灶的病原菌经淋巴系统传播至泌尿生殖系统器官。尿路内部感染的病原菌也可沿膀胱、i输尿管的淋巴管道上行到达肾。这是比较少见的一种感染途径，l多见于肠道的严重感染或腹膜后感染等。
4.直接蔓延感染11由泌尿生殖系统邻近器官的感染直接蔓延所致，l如阑尾脓肿、i盆腔化脓性炎症等，l外伤也可直接将病原菌带入泌尿生殖系统脏器引起感染。
诊断11尿频、i尿急、i尿痛和排尿困难是泌尿生殖系统感染的典型临床表现。尤其是急性期，l诊断并不困难。在诊断过程中应仔细询问病史，l寻找可能存在的诱因，l还需进一步作病原学检查以利于治疗。
1.尿液标本的采集11尿液中病原菌的存在是诊断泌尿生殖系统感染最重要的依据，l但在留取尿液标本时容易受污染而混淆诊断。因此正确的采集尿液标本是诊断的重要环节。一般有三种采集方法：i①中段尿，l清洁外阴和尿道口后留取中段尿；②导尿，l常用于女性病人；③耻骨上膀胱穿刺，l这种方法最准确地反映尿液的真实状态，l但为有创性检查，l一般不用。尿液标本采集后应尽快进行检查，l避免污染和杂菌生长。
2.尿液镜检11正常尿液一般不出现白细胞和红细胞。当尿路感染时尿液中白细胞和红细胞增多，l每高倍镜视野白细胞超过3个即说明可能存在泌尿系统感染。尿液沉渣涂片细菌革兰染色是一种诊断感染的简便方法，l可区分细菌革兰阳性或阴性，l杆菌或球菌，l对指导治疗应用有效的抗菌药物有一定的帮助。
3.尿培养及细菌菌落计数11可找到病原菌，l是诊断尿路感染的主要依据，l并可进行药物敏感性实验，l根据药敏结果针对性应用抗生素。若菌落计数≥含105/ml应认为有感染；＜104/ml可能为污染，l应重复培养；104～105/ml之间为可疑。此值在急性尿路感染和未曾应用抗菌药物的病例中有意义，l在慢性病例和已用过药物者常常难以判断，l必须与临床症状结合起来分析。
4.感染的定位检查11泌尿系感染有上、i下尿路感染之分，l两者的临床表现、i治疗与预防均不相同。上尿路的感染部位深在，l又由于宿主的生理化学环境，l抗菌药物到达的浓度有限，l因而治疗效果不好。当病原菌进入肾，l作为抗原在肾内产生抗体，l覆盖于细菌表面时，l可采用尿液抗体包裹细菌的测定方法，l应用荧光免疫反应检查此类细菌。其它方法包括症状的鉴别、i上下尿路的尿液检查、i尿培养、i尿酶测定以及膀胱镜检查等。
5.影像学和尿动力学检查11为了寻找引发尿路感染的诱因，l应对泌尿生殖系统进行详细的检查，l如尿路平片、i静脉尿路造影、i膀胱及尿道造影、iB超，lCT、i放射性核素检查等，l必要时还要进行尿动力学检查。对泌尿系统感染治疗效果不佳或反复发作的病人，l上述检查尤为重要，l需要除外泌尿生殖系统梗阻等其它原因。
治疗原则11目的在于消灭病原菌，l缓解症状，l防止肾功能损害及感染的扩散。①根据尿液细菌培养和药物敏感试验结果选择抗菌药物，l如缺乏病原学依据，l应选用主要经过肾代谢的广谱抗生素，l使尿液中抗生素达到较高浓度；②针对病人的症状，l使用药物以缓解病人尿频、i尿急、i尿痛和排尿困难症状；③去除诱发尿路感染的病变，l如尿路梗阻、i结石等等；④治疗期间注意营养，l休息，l多饮水，l保持每日尿量在2000ml以上。
临床常用的抗生素有以下几类
1.β-内酰胺类抗生素11青霉素类药物对G＋菌属有强效，l其中广谱青霉素类如氨苄青霉素、i羧苄青霉素等，l对大肠杆菌、i变形杆菌和肠球菌等作用较强。氧哌嗪青霉素等作用比氨苄青霉素强，l且毒性较氨基甙类低，l主要用于绿脓杆菌感染；头孢菌素可用于产酶葡萄球菌感染。第二、i三代头孢菌素对严重G－杆菌感染作用显著，l与氨基糖甙类合用有协同作用。头孢哌酮、i头孢拉啶等对绿脓杆菌及其它假单孢菌等感染有效；亚胺培南-西拉司丁(泰能)抗菌谱广，l对G－杆菌杀菌活性好，l尤适用于难治性院内感染及免疫缺陷者的肾盂肾炎。
2.喹诺酮类药物11抗菌谱广、i作用强、i毒性小，l临床已广泛应用，l但不宜用于儿童、i孕妇及肾功能不全者。
3.磺胺类药物11对除绿脓杆菌外的G＋和G－菌有效。
4.氨基甙类抗生素11对多种G－菌和某些G＋菌有很强的杀菌作用，l其中妥布霉素、i耐替米星等对绿脓杆菌效果较好。
5.去甲万古霉素11适用于耐甲氧西林的葡萄球菌、i多重耐药的肠球菌感染及对青霉素过敏病人的G＋球菌感染。