泌尿、i男生殖系统结核(urologic1and1male1genital1tuberculosis)是结核杆菌侵犯泌尿、i男性生殖器官引起的慢性特异性感染。人类对泌尿系统结核的认识经过了一个漫长的过程。1761年，l意大利病理学家莫尔加尼报道了一例经尸检发现的右肾结核。在此后的一百多年里，l欧洲的许多临床医生相继报道了大量临床病例，l但因当时鉴别泌尿系统的结核与普通感染相当困难，l所以临床诊断的准确率很低。直到1882年，l德国的细菌学家Koch分离出结核杆菌，l其后Rosenstein也在尿中找到了结核杆菌，l从此泌尿系统结核的诊断取得了划时代的进展。膀胱镜发明之后，l临床医生可以观察到膀胱的结核病变，l如溃疡、i高尔夫洞穴样改变。1898年，l美国的Brown医生提出用输尿管导管分侧插管找结核杆菌，l对肾结核进行定位诊断。但直到20世纪尿路造影技术的出现，l泌尿系统结核的诊断才趋于完善。

泌尿系统结核的手术疗法也是在实践中逐渐发展起来的。1870年，l英国的Bryant医生首次为一例结核性脓肾进行肾切除术。1890年，l英国的Morris医生首先应用肾部分切除术治疗肾结核。随后几十年里，l肾切除成为肾结核的主要治疗手段，l但由于当时没有抗结核药物，l切口常并发难以治愈的结核性瘘管。1944年，l链霉素的发明使结核的治疗发生了革命性改变，l单用药物即可治愈病变早期的泌尿系统结核，l同时也明显降低了肾切除的死亡率。二次世界大战以后，l随着人们生活水平的提高和卡介苗预防接种的普及，l结核病在世界范围内得到有效控制。但近年来，l结核病疫情又有恶化趋势。结核病发病率在许多地区有所上升，l泌尿、i男生殖系统结核也不例外。造成这一局面的原因有很多，l如大量耐药菌株的出现、i人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的流行等。HIV能破坏人体免疫系统，l导致感染者容易罹患结核病。当今，l泌尿男生殖系统结核仍为临床诊疗工作的重点。

流行病学11泌尿、i男生殖系统结核并不少见，l主要继发于肺结核，l约占全部肺外结核的14％。泌尿、i男生殖系统结核和肺结核一样，l多见于经济发展落后、i医疗卫生条件较差的农村及边远地区。据统计，l发达国家中有8％～10％的肺结核并发泌尿系统结核，l而在发展中国家这一比率高达15％～20％。该病好发于20～40岁的青壮年，l但近年来中老年病人相对增多。病人的男女之比约为2：i1。

感染途径11结核菌到达泌尿、i男生殖器官有四种途径：i血行感染、i接触感染、i淋巴感染和直接蔓延(图65-1)，l其中血行感染最为常见。泌尿系统结核绝大部分来源于肾外结核，l尤其是肺结核的血行播散。关于男生殖系统结核的感染途径曾有不同观点。人们一度认为，l它主要继发于泌尿系统结核，l含结核菌的尿液在后尿道经前列腺导管和射精管返流至前列腺并在此发病，l然后沿生殖道蔓延至精囊、i附睾和睾丸。然而，l现在有愈来愈多的证据表明，l男生殖系统结核和肾结核一样，l也是以血行感染为主。接触感染较为少见，l系通过性生活或受污染的衣物传播，l病变多位于阴茎和尿道。淋巴感染和直接蔓延均属罕见，l如严重肠道或脊柱结核病灶经淋巴管和(或)直接蔓延侵及肾。

泌尿、i男生殖系统结核在系统内部可经泌尿生殖道顺行或逆行蔓延。结核沿尿路顺行播散很常见，l如肾结核继发输尿管、i膀胱结核；尿路逆行播散则主要见于膀胱结核晚期，l含结核菌的膀胱尿液返流到对侧输尿管，l使健侧上尿路也出现结核。由于解剖关系，l结核菌也可在泌尿系统和男生殖系统之间蔓延，l但并不常见。

诊断原则

1.早期诊断11结核病变处于早期时治疗效果好，l并发症少，l故应尽早作出诊断。但泌尿、i男生殖系统结核在发病初期临床表现多不典型，l易误诊为非特异性感染。这就要求临床医生增强对结核病的认识，l对可疑病人应详细追问病史，l及时进行相关检查，l有意识、i有针对性地寻找结核证据，l避免延误治疗。

2.全面检查11结核是全身性疾病，l泌尿系统结核常合并男生殖系统结核，l故在诊断泌尿系统结核时必须了解男生殖系统有无结核，l反之亦然。泌尿生殖系统结核有时和肺结核、i骨关节结核同时存在；而在泌尿系统内部，l结核通常累及肾、i输尿管、i膀胱等多个脏器，l特别是膀胱结核极少孤立存在。因此，l发现任何部位结核后都不应就此满足，l而应作全面检查，l以防漏诊。

图65-111泌尿、i男生殖系结核感染途径与病理

治疗原则

1.一般治疗11病人应充分休息，l加强营养，l适当进行户外活动，l以提高机体抵抗力。合并非特异性感染时给予有效抗生素治疗。

2.药物治疗11因为结核病是全身性疾病，l所以药物治疗是泌尿、i男生殖系统结核的基本治疗手段。其它包括手术在内的任何治疗方法必须在药物治疗的基础上方能进行。泌尿、i男生殖系统结核的抗结核化学药物治疗(简称化疗)原则和肺结核相同，l共有五项：i早期、i联用、i适量、i规律、i全程。为提高化疗效果和减少耐药菌株的产生，l目前规范的用药方法是：i①督导，l结核病化疗周期长，l病人往往难以坚持，l因此，l现在多主张采用督导治疗，l即所有抗结核药物均在医护人员或病人家属的监管下服用，l这在化疗第一个月尤为重要。②顿服给药，l传统的分次给药法往往只能达到亚治疗水平，l顿服给药则可以明显提高血中药物浓度，l从而增强治疗效果，l同时可提高病人的依从性。一般将一日全部药量于饭前半小时一次顿服。

在早期诊断和早期治疗的情况下，l大多数泌尿、i男生殖系统结核可用药物治愈。泌尿、i男生殖系统结核化疗的停药标准是：i①症状完全消失；②血沉和尿常规连续多次正常；③细菌学检查结果多次阴性；④影像检查显示病灶已愈合或无进展；⑤无其它部位活动性结核病灶。

3.手术治疗11泌尿系统结核的手术治疗原则是：i①术前化疗4～6周，l术后继续施行标准化疗半年；②尽量保存正常组织和恢复生理功能。

手术可分为两大类：i切除病变组织和成形(重建)手术。随着现代抗结核化疗的发展，l切除性手术日趋减少，l对成形手术的需求则相应增多。切除性手术要求严格掌握指征，l适时进行，l过早手术没有必要；而一旦组织受到广泛破坏，l或化疗效果不佳时，l则应尽早手术，l以免出现严重并发症；某些情况如并发结核性败血症、i孤立肾出现肾积水等常需紧急手术；成形手术多用于治疗泌尿、i男生殖系统结核的晚期并发症。