泌尿系统结核(urologic1tuberculosis)均原发于肾，l输尿管和膀胱结核是肾结核的继发性病变。因此，l泌尿系统结核是一个整体。
病理11肾结核的发生是一个缓慢的进行性过程。早期病变局限于肾皮质，l结核菌首先经血行播散至肾小球毛细血管网并在此形成微小结核灶。其主要病理改变是结核结节和结核肉芽肿的形成，l与其它组织、i器官结核并无不同。此时病人虽然尿已呈酸性，l有镜下血尿，l尿中偶能找到结核菌，l但尚无临床症状，l尿路造影检查亦正常。因此，l早期肾结核又称为病理型肾结核。病理型肾结核约80％累及双肾，l但大多数病例能自行愈合，l病灶被瘢痕或钙化点取代。少数情况下因细菌数量大、i毒性高而机体抵抗力弱，l细菌可经肾小球滤过后到达髓襻，l或经血运到达肾髓质。此时，l病人开始出现临床症状，l称之为临床型肾结核。从病理型肾结核发展为临床型肾结核的病程相当长，l约2/3的病例超过5年，l甚至长达10～20年，l故泌尿系统结核少见于小儿。临床型肾结核90％为单侧，l左右侧发病率无明显区别，l但对侧可能存在病理型肾结核。
临床型肾结核病理反应严重，l主要位于肾髓质及肾乳头，l表现为破坏性病理改变。结核菌到达肾髓质后大量繁殖，l破坏周围肾实质。结核结节互相融合，l中心发生干酪样坏死、i液化，l形成干酪样脓肿。脓肿向肾盏破溃，l含有结核菌的脓液顺尿流进入肾盂、i输尿管和膀胱，l导致这些部位发生继发性结核(图65-1)，l而肾乳头处则形成溃疡型空洞；脓肿也可局限在肾实质内，l形成闭合性脓肿；极少数严重者肾实质大部或全部被脓肿取代，l形成结核性脓肾或肾积脓。病变向肾外扩展则产生肾周寒性脓肿或窦道。
随着病程进展，l肾出现病理性修复反应，l表现为纤维化和钙化(钙盐沉着)。①纤维化：i会造成肾内动脉狭窄、i内膜增厚，l致使肾皮质缺血、i萎缩。纤维瘢痕也可包裹干酪坏死区，l形成结核瘤，l但这种情况比较少见。肾盂和肾盏纤维化时，l其管壁增厚、i挛缩，l导致肾盏颈或肾盂输尿管连接处产生瘢痕性狭窄。狭窄使得尿流不畅，l肾盂、i肾盏内压增高，l从而加重肾实质的破坏。②钙化：i多发生在脓肿表面，l其内部仍含有大量结核菌，l此时化疗难以奏效。因此，l肾结核钙化区逐渐增大往往被视为手术治疗的指征。病变晚期肾常因实质破坏和瘢痕收缩而萎缩，l表面高低不平，l肾功能大部分、i甚至完全丧失。
输尿管结核最常见于下段，l尤其是输尿管膀胱连接处，l其次是上段，l中段很少见，l少数情况下可累及输尿管全程。病变是由粘膜层开始，l可逐步破坏管壁全层。结核结节位于粘膜，l相互融合形成溃疡。肌层则由肉芽和纤维组织替代，l最终导致输尿管壁增厚、i变硬，l随之输尿管缩短、i狭窄，l收缩功能下降。若输尿管完全闭塞，l尿液不能排入膀胱，l结核性膀胱炎将逐渐好转，l尿路刺激症状亦可缓解甚至消失，l但肾却因坏死物质积聚而被广泛破坏，l功能逐渐全部丧失，l这就是所谓的“自行肾切除”(autonephrectomy)或“肾自截”。自截肾常有瘢痕形成和大量钙盐沉着，l有时表现为全肾钙化，l但内部仍有活动性结核菌。
膀胱结核最先出现在同侧输尿管开口附近，l最初表现为粘膜充血、i水肿等一般炎性反应，l并有水疱样改变，l粘膜下常形成结核结节。病情进一步发展可出现溃疡、i肉芽肿和纤维化。晚期病变深达肌层，l致使逼尿肌纤维化而失去伸缩功能。输尿管口周围肌纤维化则导致输尿管口狭窄和(或)关闭不全。若整个膀胱受累，l可导致膀胱瘢痕性收缩，l膀胱容量明显减少，l临床上称为膀胱挛缩。膀胱挛缩常导致对侧肾积水，l这是由于膀胱容量减少造成膀胱内压增高，l加上对侧输尿管口狭窄和关闭不全，l使得对侧上尿路的尿液排出受阻所致。膀胱结核性溃疡如向外穿透可形成膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘，l但现已罕见。
尿道结核罕见，l主要发生在男性。结核菌多来自肾，l也可由生殖系统结核播散而来，l少数由尿道口直接从外界感染。病变主要表现为粘膜溃疡，l后期可因纤维化而致尿道狭窄。
总之，l泌尿系统结核的病理特点是组织破坏和修复同时存在。机体抵抗力弱而结核杆菌量大、i毒力强时，l病理改变以破坏为主，l形成溃疡和脓肿；抵抗力增强或使用抗结核药后，l则修复反应较为明显，l表现为纤维化和钙化。然而，l这种修复是病理性修复，l有时不够彻底，l可能导致一系列负面效应，l进一步加重病情。
临床表现11泌尿系统结核的发病过程一般较为缓慢，l早期肾结核无任何临床症状。病变发展至临床型肾结核后大约20％的病人仍无症状，l70％以上的病人表现为泌尿系统症状。
1.尿频11无痛性尿频是泌尿系统结核最为突出的症状，l出现最早，l持续时间最长。初期表现为夜尿增多，l以后逐渐转变为全天性，l呈进行性加重，l普通抗生素治疗无效。尿频在早期是由上尿路含有结核菌和坏死物质的尿液刺激膀胱粘膜所致，l以后则系膀胱自身结核病变引起。病变广泛或合并非特异性感染时，l亦可伴有尿急、i尿痛和耻骨上区痛，l表现为典型的膀胱刺激症状。若输尿管完全闭塞造成“肾自截”，l上述症状可好转乃至消失。晚期出现膀胱挛缩时尿频最为严重，l因膀胱容量仅为数十毫升，l病人每日排尿可达数十次至百余次，l甚至出现急迫性尿失禁。
2.脓尿11几乎所有病人都有脓尿。肉眼脓尿者尿液混浊并伴有絮状物，l呈淘米水样，l乃肾或膀胱病变组织排出大量干酪样坏死物质所致。多数病人表现为镜下脓尿，l每高倍显微镜下脓细胞数常在20个以上。结核性脓尿的特点是尿中虽有脓细胞，l亦可内含结核菌，l但普通细菌培养结果一般为阴性，l即所谓“无菌性脓尿”。
3.血尿11发生率为50％～60％。病理型肾结核时即有镜下血尿。肉眼血尿约占10％。血尿程度时轻时重，l但鲜有大出血。血尿来源可为肾，l也可以是膀胱，l而以后者为主，l系膀胱收缩时结核溃疡出血所致，l表现为终末血尿。
4.腰痛11较少出现。其原因是：i①血块或脱落的钙化片、i坏死物质堵塞输尿管；②肾病变严重，l形成尿路狭窄、i累及肾包膜或继发普通细菌感染；③合并对侧肾积水引起对侧腰痛。
5.全身症状11一般不明显。病情严重或合并其它器官活动性结核者，l可有消瘦、i乏力、i低热、i盗汗等全身性结核中毒性症状。泌尿系统结核病人偶可发生40℃以上的严重高热，l临床上易被误诊为普通尿路感染，l往往需用试验性治疗加以鉴别：i结核性高热用普通抗生素治疗无效，l而用抗结核药物后，l高热在2～3天内便可逐渐下降。双侧肾结核或一侧肾结核伴对侧重度肾积水时，l可出现慢性肾功能不全表现，l如浮肿、i贫血、i恶心、i呕吐等。少数肾结核病人可并发高血压，l这是患肾血供减少导致肾素分泌增多所致。
6.局部体征11少数病人可触及肿大的肾。若肾动脉或其分支发生破坏性改变时，l有时可在肾区闻及血管性杂音。有时可发现输精管增粗且呈结节样改变、i附睾或前列腺肿大变硬。这些生殖系统结核的体征是提示泌尿系统结核的有力佐证。
诊断11泌尿系统结核，l尤其在早期往往缺乏典型的临床表现和特异性的检查手段，l是最易误诊的泌尿外科疾病之一，l对此，l诊断的关键在于意识到本病的可能。下列情况是提示泌尿系统结核的重要线索：i①慢性尿路感染并进行性加重，l且经抗生素长期治疗无效者；②青壮年反复出现无痛性夜尿增多或原因不明的血尿；③有结核病接触史、i或有肺或生殖系统(尤其是附睾)结核证据。一旦怀疑本病，l应采用以下诊断程序(图65-2)。
1.实验室检查
(1)尿液检查：i常规检查可见脓细胞、i红细胞和少量蛋白，l尿液一般呈酸性反应。普通细菌培养一般是阴性，l但应注意，l至少20％的结核病人合并其它细菌感染，l因此，l阳性结果并不能排除泌尿系统结核。
尿结核杆菌检查对于泌尿系统结核的定性诊断至关重要，l方法有两种：i①涂片找抗酸杆菌，l阳性率为50％～70％，l因为病灶中的结核杆菌是间歇性地排入尿中，l故应每天收集24小时尿来检验尿沉渣，l而且至少连作3次。该法操作简便，l但为防止与其它抗酸杆菌(包皮中耻垢杆菌)相混淆，l收集尿液标本时应清洗阴茎头，l尽量避免污染。②尿结核菌培养，l阳性率较高，l但所需时间较长，l达4～6周，l临床应用受限。近年来出现了快速培养法。为提高检出率，l结核杆菌培养也应作3次以上，l每次均取晨尿。若培养结果为阳性，l同时应作抗结核药物敏感试验。上世纪80年代以来开始采用分子生物学和免疫学方法检测结核菌，l如DNA探针法、i多聚酶链反应、i放射免疫测定法等，l这些方法测定时间短(6～8小时)，l敏感性很高，l但易出现假阳性结果。
图65-211泌尿系统结核诊断程序
(2)血液检查：i大多数病例血常规正常，l病情严重时白细胞可升高。部分病人红细胞沉降率(血沉)增快，l通常是结核病变在活动的表现，l以作为疗效评估的参考，l化疗期间应每月复查一次。采用免疫学方法可检测血中结核菌的抗原、i抗体和抗原抗体复合物，l了解病人有无结核感染病史。双侧肾结核或一侧肾结核伴对侧重度肾积水病人可有肾功能改变。
2.影像学检查
(1)X线平片：i主要包括KUB和胸片(CXR)。KUB上可能存在患侧肾轮廓模糊、i腰大肌阴影消失等现象。肾区有时可见形状不同、i大小不等的云絮状或斑片状钙化影。自截肾常表现为肾区弥漫性钙化。输尿管和膀胱钙化少见。对疑诊为泌尿系统结核者还应常规拍摄胸部和脊柱X线平片，l以寻找潜在的肾外结核病灶。
(2)静脉尿路造影：i大剂量静脉尿路造影(IVU)是诊断泌尿系统结核的重要的影像学检查，l既能明确诊断，l又可以确定病变的程度和范围，l还能了解部分肾功能。①肾结核：i初期表现是单个肾盏模糊，l呈虫蛀样改变，l杯口甚至肾盏消失；随着病变范围的扩大，l肾盂、i肾盏出现变形，l内壁粗糙，l一个或多个肾盏消失，l肾实质内有多发性空洞，l可与肾盏相通或分开；晚期肾实质被广泛破坏，l造影剂呈大块状充填，l肾功能不全时则肾显影变淡或不显影。②输尿管结核：i表现为僵直、i节段性或全程性变细、i狭窄，l管壁不平甚至呈锯齿状或串珠状，l其上方管腔扩张、i积水。这种病变多见于下段输尿管，l而且有时可能是唯一的影像学表现。③膀胱结核：i早期影像正常，l晚期可见边缘粗糙、i变形、i容量缩小、i输尿管尿液返流等改变。膀胱挛缩时，l其影像形似核桃。若IVU显示不良，l可施行逆行尿路造影，l它能清晰显示肾盂、i输尿管形态，l还可同时检查膀胱和收集患侧肾盂尿液作细菌学检查。无法行逆行尿路造影者可行经皮肾穿刺造影。
(3)B超：i早期肾结核B超声像图可无异常。随着病情进展，l肾结核的超声表现多种多样。一般而言，l破坏性改变呈低回声，l而纤维增生和钙化等修复性改变呈高回声。肾外形不规则，l内在结构紊乱。出现肾盂缩窄时，l肾盏可全部扩张、i积水，l声像图上呈现“调色盘”征象。由于上述表现并非特征性，l只能作为诊断参考，l不可作为确诊依据。
(4)CT：i对于早期泌尿系统结核，lCT检查可无明显改变。但至病变后期，l其诊断价值高于IVU。这是因为肾功能严重受损时IVU难以提供清晰的影像证据，l而CT却能直接显示与肾结核病理反应密切相关的影像改变。CT片上，l脓肿和空洞等破坏性改变表现为不规则的“虫蚀”样低密度区，lCT值低于肾实质但高于水；肾盂和肾盏壁以及空洞周围则可因纤维增生和钙盐沉着而表现为CT值增高。多数情况下，l肾皮质变薄，l肾周模糊不清。输尿管管壁增厚，l外径增粗，l周围有毛刺状改变，l内腔狭窄或扩张。上述输尿管改变比较独特，l一旦出现，l应视为泌尿系统结核的有力证据。
3.膀胱镜检查11在病变不同阶段可见膀胱粘膜充血、i水肿、i溃疡、i瘢痕等改变，l以患侧输尿管开口周围及三角区为明显。若能见到浅黄色的粟粒样结核结节将有助于诊断。有时因输尿管瘢痕收缩、i向上牵拉，l膀胱镜下可见输尿管口扩大、i内陷，l由正常裂隙状变成洞穴状，l称之为“高尔夫洞”(golf-hole)征，l这是膀胱和下段输尿管结核的特征性病理改变。有时还可见到输尿管口排出血性或脓性尿液。对可疑的膀胱病灶应取活体组织检查，l可以明确诊断。由于结核性膀胱高度敏感，l膀胱镜检查必须在轻柔，l以防出血和穿孔。炎症急性期或膀胱挛缩时禁作膀胱镜检查。
通常，l尿结核杆菌阳性和典型的影像学表现是确诊泌尿系统结核的主要证据，l但在少数情况下，l病人有典型的临床表现、i而各项检查又无明确的阳性发现时，l可进行诊断性抗结核治疗，l若病人在化疗10天后出现病情好转(突出表现在夜尿次数减少)，l则可明确诊断。
治疗
1.抗结核化疗11目前，l泌尿系统结核的标准化方案是6个月的短程疗法。它是由一线抗结核药物组合而成。一线抗结核药物有五种：i异烟肼(H)、i利福平(R)、i吡嗪酰胺(Z)、i链霉素(S)、i乙胺丁醇(E)。除E为抑菌药以外，l其余都是杀菌药。国际防结核和肺病联合会(IUATLD)推荐的标准短程化疗方案(三联化疗)是：i2HRZ/4HR，l即：i前2个月为强化阶段，l每日口服异烟肼、i利福平和吡嗪酰胺，l后4个月为巩固阶段，l每日口服异烟肼和利福平。但对复发性结核，l巩固阶段应为6个月。成人常用剂量为异烟肼300mg/d，l利福平450mg/d，l吡嗪酰胺1500mg/d。少数病情严重者可适当延长巩固阶段。链霉素虽是一线抗结核药物，l但因为有耳、i肾毒性，l而且不能增强化疗效果，l故现在一般不作为首选药物，l仅在结核菌对常规药物耐药时使用。该药主要以原形经肾排泄，l尿中浓度较高且维持时间长，l故对重度膀胱结核仍有一定的治疗价值。肾功能衰竭时禁用链霉素。
泌尿、i男生殖系统结核化疗效果良好，l这是因为：i①肾内结核菌密度较低；②主要抗结核药物在尿液及肾、i输尿管、i膀胱等组织中均能达到有效治疗浓度；③异烟肼、i利福平、i链霉素能自由进入结核空洞并维持杀菌活力。
化疗过程中应定期复查尿常规、i细菌学检查、i血沉、iIVU及B超等，l以了解病情演变和治疗效果。一般情况下，l泌尿系统结核化疗2～3周后尿中结核菌即可转阴，l尿液已无传染性。若病变控制良好，l可继续化疗；反之，l若病变呈进行性加重或出现严重并发症，l则应考虑施行手术治疗。出现细菌耐药时，l应换用敏感抗结核药物。化疗过程中还应定期检查肝、i肾功能。由于上述三种药物主要在肝代谢，l肾功能状况对其影响不大，l肾功能不全时仍可照常使用。但出现严重肝功能损害时应予停药，l待其恢复正常后再继续化疗。疗程结束后，l应在第3、i6、i12个月时进行复查，l内容同上，l必要时可作CT检查。若病变稳定或好转，l尿结核菌持续阴性，l随访1年即可，l但伴有钙化时应相应延长随访时间直至其长期稳定。
2.手术治疗
(1)肾切除术指征：i①无功能肾；②肾实质破坏2/3或两个大盏以上，l且化疗无效；③肾结核并发难以控制的高血压；④肾结核并输尿管(尤其是UPJ)严重梗阻。术中应尽量低位切除输尿管。术后通常不置引流，l以减少窦道形成的机会。
(2)肾部分切除术：i现代抗结核化疗对肾局限性结核相当有效，l肾部分切除术已不常用，l目前只用于有钙化灶的病例：i①肾一极局限性钙化病灶经6周化疗无好转者；②钙化病灶逐渐增大者。术后应长期随访。
(3)病灶清除术：i适用于与集尿系统不相通的肾内局限性结核性脓肿。在超声或X线引导下经皮肾穿刺吸除内容物，l然后留置导管1～2周，l每日向脓腔内灌注抗结核药物。它是一种补充化疗的姑息性手术，l治疗效果良好。术后每半年随访1次，l至少连续5年。
(4)成形手术
1)针对膀胱挛缩的手术：i膀胱挛缩是膀胱结核的晚期并发症。应及早行膀胱扩大术，l可迅速改善症状和肾功能。在决定手术前，l必须区别膀胱痉挛和膀胱挛缩。前者是结核病变刺激引起，l化疗能使膀胱容量恢复，l症状可减轻乃至消失，l故无需手术治疗；后者是瘢痕收缩所致，l药物治疗无法逆转。膀胱活动性结核不是膀胱扩大术的禁忌证，l但尿失禁和尿道狭窄的病人不宜施行此项手术。用于扩大膀胱的材料有盲肠或结肠等。
2)尿流改道术：i使尿液不从正常尿道排出体外的手术称为尿流改道术，l有暂时性和永久性之分。泌尿系统结核出现下列情况应考虑行尿流改道术：i①上尿路积水导致肾功能不全时，l先引流尿液以挽救肾功能；②输尿管狭窄段过长，l无法行重建术；③尿失禁严重影响生活且药物治疗无效；④膀胱以下尿路严重梗阻。手术种类有肾造口术、i输尿管皮肤造口术、i回肠膀胱术等。
预后11临床型肾结核是进行性发展的疾病，l如不予抗结核治疗，l病人生存5年者不足30％，l生存10年者不足10％。如能早期诊断并给予及时、i足量的抗结核化疗，l则泌尿系统结核可被治愈，l且多不需手术治疗，l复发率仅约1％。病人病死率低于1％。一些严重的晚期泌尿系统结核，l如膀胱病变严重并且对侧肾功能明显减退，l以及合并其它部位活动性结核者，l则预后不良。