肾结石(renal1calculi)按其所在的具体部位可进一步划分为肾盂结石和肾上、i中、i下盏结石。充满肾盂和肾盏的分枝状结石因其形似鹿角，l被称之为鹿角形结石。临床上肾结石约占上尿路结石的35％，l左右两侧的发生比率相似，l双侧肾结石约占10％。
临床表现
1.疼痛11大多数病人有腰部疼痛，l其程度取决于结石的大小和位置。大结石在肾盂或肾盏内移动度小，l痛感较轻，l表现为钝痛或隐痛，l亦可无痛；小结石在肾内移动度大，l有时会突然造成肾盏颈部或肾盂输尿管连接处梗阻而致肾绞痛。肾绞痛是一种突发性严重疼痛，l多在深夜至凌晨发作，l先从腰部或胁部开始，l沿输尿管向下放射到膀胱甚至睾丸，l这是由于肾和睾丸均属同一腹腔神经丛支配所致。疼痛多呈阵发性，l持续数分钟至数小时。发作时病人精神恐惧，l面色苍白，l坐卧不宁，l痛极时伴恶心呕吐。一般8～12小时后，l随着肾盂内压逐渐降低，l绞痛发作次数减少，l亦可自行缓解。
2.血尿11多发生在疼痛之后，l有时是唯一的症状。血尿一般轻微，l表现为镜下血尿，l少数为肉眼血尿。在绞痛发作期间，l血尿的出现是肾绞痛与其它各种急腹症相鉴别的重要佐证。
3.排石11少数病人可能发觉自行排出细小结石，l俗称尿砂，l是尿石症的有力证据。
4.感染11少数结石可能并发尿路感染或本身就是感染石。应当注意，l在儿童结石病人中，l继发性尿路感染可能是主要的临床表现，l诊断时容易忽略结石的存在。
体格检查时，l患侧肾区可有轻度叩击痛。结石并发重度积水时可触及肿大的肾。在肾绞痛发作期，l应仔细检查腹部，l以排除其它各种急腹症。个别病人的结石并不引起任何症状，l只是在体检时才被发现。
诊断11病史在诊断上极有帮助。腰痛与血尿相继出现时应当首先考虑肾结石。如有排石史基本可作出定性诊断。为查明结石病因，l应详细询问病人的饮食习惯、i服药史、i家族史、i感染史和系统病史等。完整的结石诊断应涉及三个方面：i①结石本身的诊断，l包括其部位、i体积、i数目、i形状和成分；②结石并发症的诊断，l包括尿路感染、i梗阻程度和肾功损害等；③结石病因的评估。为此，l应作以下进一步检查。
1.实验室检查11不仅可以用来辅助诊断结石，l了解总肾功能，l而且也是分析结石病因和评估复发风险的主要手段。
(1)尿液检查：i尿中红细胞常见，l是诊断结石的重要证据；少量白细胞出现常提示为炎症，l而不一定说明存在尿路感染；结晶尿多见于肾绞痛发作期，l通过观察结晶形态可以推测结石成分；尿pH常因结石成分不同而异；细菌培养可以指明病原菌种类，l结合大量脓细胞出现，l有助于确定感染与结石的因果关系，l也可为选用抗生素提供参考。
(2)血液检查：i肾绞痛发作时，l血白细胞轻微升高，l通常为机体的应激反应；若)13×109/L则表明存在尿路感染。血生化检查是代谢评估的重要指标，l例如：i血钙升高、i血磷降低、iPTH升高是甲状旁腺功能亢进的定性诊断标准；血氯升高、i血钾和二氧化碳结合力降低提示肾小管酸中毒；血尿酸升高可见于痛风并发尿酸结石；尿素氮和肌酐是临床上评估总肾功能的惯用指标。
(3)结石分析：i结石成分分析是确诊结石性质的方法，l也是制定结石预防措施和选择溶石药物的重要依据，l此外，l它还有助于缩小结石代谢评估的范围。结石标本可经手术、i碎石和自排取得。
(4)24小时尿定量分析：i主要用于评估复发危险较高的结石，l包括复发性结石、i多发性结石、i尿酸结石、i胱氨酸结石、i儿童结石，l以及具有家族性结石史、i骨病史、i痛风史、i肾钙化史、i胃肠道手术史者。具体检测项目为：i尿量、i钙、i草酸盐、i尿酸、i枸橼酸盐、i磷酸盐、i镁、i胱氨酸等。临床上许多结石病因的诊断标准就是根据24小时尿定量分析这一指标制定的。例如，l高钙尿的诊断标准或定义就是指24小时尿钙排泄量＞200mg，l低镁尿则是24小时尿镁排泄量＜50mg，l其它高草酸尿、i高尿酸尿、i胱氨酸尿和低枸橼酸尿等均是如此。
2.影像学检查11是确诊肾结石的主要方法。
(1)B超：i是肾结石的筛选和随诊检查手段。肾系均质性组织，l可以充当结石良好的“声窗”，l因此，l肾结石在B超下较易识别。结石的影像特征是高回声区(俗称强光团)伴声影。B超能检出尿酸类的X线透光结石，l也可了解肾积水的程度和肾皮质的厚度，l还可发现某些与结石相关的泌尿系疾病，l如多囊肾等。但应指出，l虽然B超检出结石的敏感性较高，l甚至可分辨出直径2～3mm的小结石，l但其客观性却不如X线检查，l有时会出现假阳性结果。
(2)KUB：i是诊断肾结石必要的检查方法，l关于结石体积、i数目和形状的记述应以KUB为准。90％以上的肾结石属于X线不透光结石，l在KUB中大多表现为高密度影。但若结石厚度＜2mm，lX线将无法分辨。有时由于肠道内容物的掩盖和肾周骨骼的遮挡，l也可造成结石漏诊。因此，l不可仅凭KUB平片检查就轻易否定结石的存在。草酸钙和磷酸钙结石在KUB呈现为高密度钙化影；磷酸铵镁结石生长迅速，l易被肾盂和肾盏塑形，l往往表现为X线半透光的鹿角形结石影，l特点是“鹿角”边缘比较锐利；胱氨酸分子中因含硫原子，l所以这种结石为半透光影像，l呈均匀的磨砂玻璃状，l胱氨酸结石亦可呈鹿角形，l但其“鹿角”圆钝；尿酸结石具有X线透光性，l应结合B超检查进行判断。
(3)IVU：i不但是确诊肾结石的方法，l而且也是制定治疗方案的重要依据。它有助于确认结石是否位于尿路之中，l全面地了解分肾功能状态、i肾积水的程度以及其它各种潜在的泌尿系异常。尿酸结石虽然在KUB上不能显示，l但可在IVU造影剂的衬托下呈现“负”性(negative)充盈缺损的影像，l国内俗称“阴性”结石。
(4)CT：i能分辨出0.5mm的微小结石，l并且能够显示任何成分的结石，l包括X线透光结石。由于CT的敏感度极高，l有时会将肾钙斑显示出来，l在临床上易被误认为微结石。CT检查费用昂贵，l一般不用作肾结石的首选影像学检查。
治疗111主要有两个目的：i一是清除结石，l保护肾功能；二是去除病因，l防止结石复发。但目前国内在临床上往往只重视去除结石，l这只是治疗了疾病的结果，l必须同样重视结石病因的治疗，l才能有效地防止结石复发。
结石的传统外科治疗指征是：i①顽固性肾绞痛；②复发性尿路感染；③持续性尿路梗阻；④代谢活跃性结石，l即在一年之内有新结石形成、i结石体积增大或有尿砂排出者。然而，l随着各种现代微创技术的应用，l肾结石的外科治疗概念已经发生了根本的改变，l这突出体现在体外冲击波碎石技术已成为肾结石治疗的一线选择。结石的大小和成分是制定治疗方案的主要参数和指征(图67-1)，l传统的指征一般只作为干预时机的参考，l即当结石伴有其中任何一项指征时，l应尽早采取外科治疗。
1.外科治疗11肾结石的外科治疗方法大都是针对结石本身的治疗，l只有少数是针对结石病因的治疗。
(1)SWL：i现已成为治疗肾与输尿管结石的首选方法。冲击波碎石机主要由冲击波源和定位系统组成。冲击波源发出的聚焦冲击波能以非接触方式从体外传播至体内，l并在焦点区域产生高达50～100MPa的压力(图67-2)。在X线或B超定位系统引导下，l将冲击波对准目标(结石)连续冲击。由于结石表面的抗压强度和抗拉强度远低于冲击波焦点的压力和拉力强度，l结石被逐渐解体，l直至粉碎成细砂，l随后经尿液排出体外。SWL的最佳适应证是直径为5～20mm的肾结石。绝对禁忌证是妊娠妇女；相对禁忌证是结石远端尿路狭窄、i凝血功能障碍、i少尿性器质性肾衰、i急性尿路感染、i严重心律失常和结石体积过大。
图67-1111肾结石治疗程序
图67-2111ESWL的冲击波源示意图
图67-3111经皮肾镜碎石示意图
(2)经皮肾镜碎石术(percutaneous1nephrolithotomy，lPCNL)：i是将肾镜经皮肤穿入肾盂肾盏内进行体内碎石和取石的一门现代外科技术(图67-3)。PCNL的优点是结石取净率较高，l创伤性较小，l主要用于治疗一些复杂性肾结石，l如鹿角形结石、i多发性肾结石和胱氨酸结石。PCNL操作包括三大步骤：i①用肾穿刺针从皮肤穿至肾集尿系统，l建立一条微小通道；②用扩张器扩粗该通道，l使之能容肾镜及其外套管通过；③经肾镜看清集尿系统的结石后，l用激光或超声、i气压弹道体内碎石器将结石粉碎并取出。PCNL可被单独采用，l亦可与SWL联合应用。
(3)开放式手术：i目前开放式取石手术比率已大幅度降低，l仅占外科治疗总数的1％～5％。主要用于以下情况：i①结石远端存在尿路狭窄需在取石的同时进行尿路成形者；②经SWL和体内碎石失败者；③体积过大或数目过多的复杂性肾结石；④结石导致肾功能丧失而被迫行肾切除者。然而，l目前国内不少地区因医疗技术和设备相对滞后，l肾结石的外科治疗仍然以开放式手术为主。常用的手术方法有以下几种：i①肾盂切开取石术：i适用于单纯性肾盂结石和较大的肾盏结石；②非萎缩性肾实质切开取石术：i适用于鹿角形结石、i多发性肾结石，l以及结石合并肾盏颈部狭窄需要同时整形者；③肾部分切除术：i适用于肾上盏或肾下盏单极的多发性结石，l尤其是合并盏颈狭窄、i或因此形成“结石袋”而具有明显结石复发倾向者；④肾切除术：i适用于结石并发肾功丧失者。
此外，l含钙肾结石有1％～3％是由原发性甲状旁腺功能亢进引起的。两者的治疗顺序是：i只有高血钙症状而无肾结石症状者，l应首先处理甲状旁腺病变，l当甲状旁腺被切除之后，l结石有时可以自行溶解；有肾结石症状和尿路梗阻但无高血钙危象者，l则应首先治疗肾结石。
2.保守治疗11多是基于结石成分分析针对结石病因的预防性治疗(preventive1treatment)，l旨在控制结石复发；少部分是直接溶石治疗。
(1)水化疗法：i大量饮水是防治各种成分肾结石简单而有效的方法。其治疗作用是缩短游离晶体颗粒在尿路中的平均滞留时间，l促进较小结石自行排出；降低成石物质的尿饱和度以阻止结石继续生长；减少并发尿路感染的机会。目前公认，l日摄水量的标准是将每日尿量保持在2000ml以上，l至尿液清亮无色或微黄为宜。这样每日约需饮水2500～4000ml。同理，l大量饮水也有助于预防结石复发，l如能持之以恒，l可使结石复发率大约降低60％。
(2)食物疗法：i是预防性治疗代谢性结石的重要措施。对于含钙结石，l以往临床上大多强调低钙饮食，l然而，l摄钙不足也可增加草酸钙结石生成的危险。其原理是钙可与肠道内食物中的草酸结合，l形成不溶性草酸钙并随粪便排出体外，l但当饮食中钙过低时，l肠道内游离的草酸将被大量吸收，l经尿液排泄时与尿钙结合，l反而会促进草酸钙结晶的形成和沉淀。况且国内城乡居民的日摄钙量普遍偏低，l平均为400mg/d，l相当于重度限钙水平，l正常需钙量为800～1000mg/d。过度限钙可能会因钙负平衡而致骨质疏松。因此，l对于国内结石病人，l一味强调限钙饮食弊多利少。实际上，l草酸是更为危险的成石物质，l尿中草酸对提高草酸钙饱和度的作用比钙大10倍，l因此，l在饮食中应限制草酸的摄入。富含草酸的食物多见于菠菜、i甜菜、i茶、i巧克力、i草莓、i麦麸和各种坚果(松子、i核桃、i板栗等)。此外，l食入过多动物蛋白也会导致尿钙的排泄增加，l故肉类蛋白的摄入量不宜超过1g/(kg·d)。由于尿钠过多也会促使结石形成，l氯化钠的食用量应当限制在5g/d以内。
在非钙性结石中，l对尿酸结石应采取低嘌呤饮食，l主要是忌食动物内脏和鱼虾类和限食各种肉类等富含嘌呤的高蛋白食物，l以降低尿中尿酸浓度。柑桔类水果富含枸橼酸钾，l每900ml鲜桔汁可提高尿pH0.5个单位，l对于溶解和预防尿酸结石有明显的作用。蛋氨酸是胱氨酸代谢过程的前体物质，l富含蛋氨酸的食物有蛋类、i奶类、i肉类、i花生和小麦等，l限食这类食品在理论上有助于控制胱氨酸结石的生长和复发。
(3)药物疗法：i对于含钙结石，l目前尚无有效的溶石药物，l现有药物疗法只是预防性治疗；对于非钙性结石，l药物疗法既可作为预防性治疗，l亦可用作直接溶石治疗，l其中，l90％的尿酸结石可被彻底溶解，l磷酸铵镁结石和胱氨酸结石只能部分溶解(见下表)。
(4)对症治疗：i主要包括抗感染和止痛。①抗感染：i对于有尿路感染证据者，l可使用广谱抗生素，l或根据细菌药敏试验选用敏感抗生素；实际上尿石较少并发尿路感染，l应避免滥用抗生素治疗。②止痛：i肾绞痛一经确诊，l应立即采取行之有效的止痛措施。传统的标准治疗是应用麻醉性镇痛剂，l常用哌替啶50mg，l肌内或静脉注射，l必要时6小时后重复注射一次。非类固醇类抗炎药(如消炎痛栓剂)控制肾绞痛与麻醉性镇痛药功效相同，l其镇痛机制是通过抑制前列腺素合成来阻断前列腺素介导的疼痛传导径路，l减弱输尿管的收缩性，l以及降低肾盂内压和肾小球毛细血管压。在肾绞痛发作时，l针刺三阴交穴、i肾俞穴和(或)手背的腰腿穴常能收到迅速有效的镇痛效果。虽然阿托品之类的M胆碱受体阻滞剂是治疗肾绞痛惯用的药物，l但其镇痛效果并不理想，l而且副作用较大，l一般不宜单独采用。