输尿管结石(ureteral1calculi)约占上尿路结石的65％。输尿管分为三段：i上段起自输尿管肾盂连接处(UPJ)，l下至骶髂关节上缘；中段自骶髂关节上缘至其下缘；下段自骶髂关节下缘至膀胱。输尿管内有三个结石易停留的狭窄部位，l分别是输尿管肾盂连接处、i输尿管跨越髂血管处和输尿管膀胱连接处(图67-4)。过去一直认为，l下段输尿管结石的比率最高，l上段次之，l中段最少，l但新近临床调查发现，l结石最易停留或嵌顿的部位是在上段输尿管，l比率约为58％，l其中以第3腰椎水平最为多见；而下段输尿管结石只占33％。

图67-411输尿管分段及生理狭窄

临床表现

1.疼痛11典型的临床表现是输尿管绞痛，l是结石在输尿管内移动所致。临床上所谓的肾绞痛实际上大都是输尿管绞痛。上段输尿管结石一般表现为胁腹部剧痛，l并向同侧下腹部放射，l有时伴有恶心和呕吐；中段输尿管结石的绞痛位于中下腹部，l右侧结石有时易与阑尾炎相混淆；随着结石进入下段输尿管，l绞痛位于下腹部并向同侧腹股沟、i阴囊或大阴唇放射；如果结石到达输尿管膀胱连接处则表现为耻骨上区绞痛伴膀胱刺激症状，l这是因输尿管远端肌肉与膀胱三角区肌相连所致。在绞痛发作的静止期，l病人可无任何症状，l或仅有肾积水及肾周尿外渗引起的腰部胀痛。

2.血尿11腹部绞痛伴血尿是输尿管结石的特征性表现。90％的病人有血尿，l其中10％为肉眼血尿。

体检时，l在绞痛发作期腹部体征与症状不成正比，l往往仅有沿输尿管走行区的深在压痛，l但无腹膜刺激症状。患侧肾区有叩击痛。有时因绞痛刺激，l病人可能出现一过性血压升高。

诊断11出现典型输尿管绞痛并且伴有血尿时应首先考虑输尿管结石，l实验室检查与肾结石相同，l影像学检查如下：i

1.B超11是输尿管结石的筛诊手段。因为输尿管缺乏一个良好的“声窗”作为衬托结石的背景，l所以输尿管结石的检出效果不如肾结石。但B超很容易检出结石近端的尿路积水，l这可成为进一步寻找输尿管结石的线索。通常，l沿输尿管积水形成的“水路”可扫查到上段输尿管结石；而中段输尿管结石一般很难检出；对于下段输尿管结石须用充盈尿液的膀胱作为“声窗”才能检出。

2.KUB11是诊断输尿管结石基本的方法。虽然理论上至少90％的结石因含钙质可在KUB平片显影，l但由于输尿管结石的体积一般较小，l加之横突和骨盆的遮挡等因素，l在有绞痛发作的结石病人中，l至少50％的结石难以判明。阅片时，l必须严格沿着输尿管的走行部位(尤其是与髂骨和横突重叠处)仔细寻找，l单凭一眼之见，l容易漏诊小的结石。同时应注意勿将淋巴结钙化、i静脉石和骨岛等误认为尿路结石。

3.IVU11所有输尿管结石均应例行IVU检查。目的是进一步明确结石的诊断以及了解尿路梗阻和肾功损害的程度，l同时也可发现导致结石形成的潜在性局部因素，l如输尿管狭窄和瓣膜等。应当注意，l输尿管绞痛发作之后，l患肾可能会发生一过性的功能性无尿，l如行常量IVU检查，l患肾一般不显影或显影极差，l对此不应轻易判断为无功能肾，l因为患侧肾功能会在2周左右逐渐恢复，l所以应在绞痛之后2周行IVU为宜。对于严重肾积水和肾功受损者，l可采用大剂量IVU和延迟摄片，l以便测定残存的肾功能。

4.RP11是对IVU的一种补充性形态学检查方法，l仅适用于下列情况：i①因碘过敏而无法施行IVU；②因IVU显影效果不佳而影响结石的诊断；③在结石的远端疑有输尿管梗阻；④需经输尿管导管注入空气作为对比剂，l通过提高影像的反差来显示X线透光结石。

5.螺旋CT11可进行连续的无漏层扫描。螺旋CT平扫对于输尿管结石的检出率可达90％以上，l尤其适用于输尿管绞痛发作时普通影像学检查未能确诊的结石。输尿管结石在螺旋CT平扫影像上除表现为高密度影外，l另一特征是“框边”现象，l它是由结石外周水肿的输尿管壁形成的。其它CT征象包括肾或输尿管积水、i肾肿大以及肾周渗液。

治疗11输尿管结石的保守疗法与肾结石基本相同，l外科治疗取决于结石的大小、i部位和滞留时间(图67-5)。

图67-511输尿管结石外科治疗程序

1.SWL11是外科治疗的首选方法。但因输尿管结石往往被管壁包裹，l周围缺少一个有利于冲击波充分发挥作用的水环境，l所以比肾结石难以粉碎。

2.输尿管镜取石术(URS)11主要用于中段和下段输尿管结石的治疗。上段输尿管结石经SWL治疗无效时，l可改用URS治疗。其基本操作方法是将输尿管镜经尿道和膀胱插入患侧输尿管，l对于小结石可在直视下用抓钳或套石篮取石；大结石需经体内碎石器将其粉碎后取出(图67-6)。靠近UPJ的上段输尿管结石亦可经PCNL治疗。

3.输尿管切开取石术11目前这种开放式手术或腹腔镜下手术取石只适用于：i①SWL和输尿管镜治疗失败；②结石合并远端输尿管梗阻(狭窄、i瓣膜和息肉等)。

在输尿管结石中，l约有5％～10％是双侧性或合并对侧肾结石，l治疗的原则和顺序是：i①一侧输尿管结石合并对侧肾结石时，l首先处理输尿管结石，l因其对肾功能影响较大。②双侧均为输尿管结石时，l如果总肾功能正常，l应当首先处理肾功较差一侧的结石，l尽早解除梗阻，l挽救肾功能；如果总肾功能较差，l应先治疗肾功能较好一侧的结石，l亦可同时做对侧经皮肾穿刺造瘘，l目的在于运用有限的残存肾功能来纠正氮质血症、i改善全身状况以挽救病人生命。③双侧输尿管结石的客观情况相似时，l应先处理主观症状较重的或技术上容易处理的一侧，l如果病人全身条件许可，l亦可将双侧结石同时处理。

图67-611输尿管镜碎石示意图