膀胱肿瘤(tumors1of1the1bladder)是泌尿系统最常见的肿瘤，l其中上皮性肿瘤占95％以上，l且绝大多数为移行细胞乳头状肿瘤，l鳞癌和腺癌各占2％～3％。

病因11与膀胱肿瘤发生、i发展有关的因素很多，l如接触某些化学物质、i吸烟、i长期大量饮咖啡、i服镇痛剂和糖精等。已肯定的化学致癌物有2-萘胺、i联苯胺、i4-氨基双联苯、i4-硝基双联苯、i2-氨基-1-萘酚等。长期接触这些制造染料的中间产物或橡胶塑料的抗氧化剂、i油漆、i洗涤剂或暴露于燃烧气或煤烟中都有可能发生膀胱癌。但个体差异很大，l潜伏期很长。

膀胱癌主要的致癌因素是芳香族的胺，l而潜在的致癌物是饮食硝酸盐和经肠道菌群作用后产生的亚硝酸盐。膀胱埃及血吸虫病、i膀胱白斑和腺性膀胱炎可能是癌前病变。宫颈癌行盆腔放疗的妇女发生移行细胞癌的几率明显增加。

病理11正常膀胱的尿路上皮是移行细胞上皮，l有3～7层。最浅表层由大的扁平伞形细胞组成。原位癌是指在扁平、i非乳头尿路上皮上有增厚而发育不良的细胞学改变，l这些细胞学改变为上皮变异增厚(超过20层细胞层)，l核增大、i浓染、i形状不规则、i突起，l胞浆核比例失常。移行细胞癌的生长模型是向外呈乳头样浸润性生长，l组织学级别增加与乳头的特征减少、i瘤体生长趋势加快有关。

1.生长方式11一种是向膀胱腔内生长成为乳头状瘤或乳头状癌，l另一种在上皮内浸润性生长，l形成原位癌、i内翻性乳头状瘤和浸润性癌。

2.肿瘤分级11最常使用的分级依据是根据肿瘤细胞的分化程度，l即按肿瘤细胞大小、i形态、i核改变和分裂相等分为三级：iⅠ级分化良好，l属低度恶性；Ⅲ级分化差，l属高度恶性；Ⅱ级分化居Ⅰ、iⅢ级之间，l属中度恶性。

3.肿瘤分期11WHO膀胱肿瘤组织学分类(第二版)(1999)建议采用TNM分期(图68-4)，l其中，lT为膀胱壁浸润的深度；N为盆腔或腹腔淋巴结浸润程度；M为其它器官转移情况。T_is为原位癌，l多为分化差的癌细胞局限于尿路上皮内生长；T_a为非浸润性乳头状癌；T₁肿瘤侵入上皮下结缔组织；T₂为浸润肌层，l其中T_2a肿瘤侵入浅肌层(浅1/2肌层)，lT_2b肿瘤侵入深肌层(深1/2肌层)；T₃肿瘤侵入膀胱周围组织，l其中T_3a为在显微镜所见肿瘤浸润，lT_3b为肉眼下所见肿瘤浸润；T₄为浸润邻近器官，l如前列腺、i子宫、i阴道、i盆腔壁或腹壁中的任意一处，l其中T_4a为肿瘤侵入前列腺或子宫或阴道；T_4b为肿瘤侵入盆腔壁或腹壁；N_1-3为区域淋巴结浸润；M₁为远处转移。肿瘤细胞分化程度和浸润深度多一致。但也有例外，l如原位癌的分化程度多为Ⅱ、iⅢ级。

图68-411膀胱肿瘤分期

4.肿瘤扩散11膀胱癌的扩散主要向深部浸润，l直至膀胱外组织。浸润肌层时常已有局部淋巴结转移，l浸润至膀胱外组织时，l多数已有远处淋巴结转移。晚期可经血行主要转移至肝、i肺、i骨等处。膀胱癌好发部位在膀胱侧壁及后壁，l其次为三角区和顶部。由于膀胱肿瘤的多中心发病的特点，l有时可先后或同时伴有肾盂、i输尿管和尿道肿瘤。

临床表现11高发年龄为50～70岁，l男女发病之比为4：i1。最常见的症状为间断全程无痛性肉眼血尿。70％～98％病人有此症状，l多为全程血尿，l也可表现为初期或终末血尿，l常间歇性发作，l血尿严重时常有血块，l或排出洗肉水样尿液及腐肉组织。其它症状包括尿频、i尿急、i尿痛等膀胱刺激症状，l常因肿瘤坏死、i溃疡和合并感染所致。如肿瘤较大或堵塞膀胱出口时可发生排尿困难及尿潴留。晚期膀胱肿瘤可引起输尿管梗阻、i腰痛、i尿毒症、i腹痛、i严重贫血、i消瘦等。盆腔广泛浸润时可出现腰骶部疼痛及下肢浮肿。鳞癌和腺癌恶性度高，l生长迅速，l常广泛浸润膀胱壁。鳞癌可因结石长期刺激引起，l临床上有10％～20％病人伴有结石。腺癌可发生在正常或畸形膀胱，l亦可起自腺性膀胱炎；肿瘤常为单发，l多局限于膀胱某个区域。

诊断11任何成年人，l特别是40岁以上者，l出现无痛性血尿时都应考虑患膀胱肿瘤的可能。对长期不能治愈的“膀胱炎”应警惕有膀胱肿瘤的可能。

1.实验室检查11尿常规和尿脱落细胞检查可作为血尿病人的初步筛选。尿脱落细胞检查取材方便，l简单易行，l是较好的诊断方法，l但对于诊断早期Ⅰ级肿瘤敏感度差，l对Ⅱ、iⅢ级肿瘤及原位癌则阳性率高。膀胱肿瘤抗原(BTA)和核基质蛋白(NMP22)可用于膀胱肿瘤的早期诊断，l阳性率可达70％。流式细胞计(flow1cytometry，lFCM)可测定肿瘤细胞内的DNA含量，l非整倍体的细胞数，l并了解细胞的增殖情况，l有助于膀胱癌的诊断或对其生物学特性的了解。近年来使用计算机控制的荧光显微镜对尿样中细胞核进行自动的扫描显像，l有较高的敏感性，l特别适用于级别低的膀胱肿瘤。

2.B超11能显示膀胱液性暗区内膀胱壁的突起团块，l回声较强。可经腹壁或经尿道作B超，l可发现直径在0.5～1cm以上的膀胱肿瘤，l并可显示肿瘤浸润的深度，l对肿瘤的临床分期有帮助。

3.X线检查11静脉尿路造影虽不易发现膀胱内的小肿瘤，l但可了解上尿路系统有无肿瘤及肿瘤对肾功能的影响；肾积水或显影不良常提示肿瘤浸润输尿管口；较大的膀胱肿瘤可见膀胱充盈缺损；浸润膀胱壁时膀胱壁僵硬不整齐。

4.CT11常用作膀胱肿瘤的分期，l特别对了解有无膀胱外浸润及淋巴结转移有帮助，l但淋巴结直径＜0.5cm者仍难以分辨。表浅的小肿瘤CT不易发现；有蒂的肿瘤有时可见清晰的血管；CT增强时有助于膀胱内肿瘤和血块的鉴别。

5.MRI11磁共振可进行矢状、i冠状断面成像。突入膀胱的肿块和膀胱壁的局限性增厚在T₁加权像上呈等或略高信号，lT₂加权像呈低于尿液的略高信号。MRI对肿瘤分期基本与CT相仿，l但判断膀胱壁受损程度较CT准确。

6.光动力学诊断(photodynamic1diagnosis，lPDD)11膀胱肿瘤细胞对某些光敏物质具有特异性粘附作用，l这些光敏物质可在一定波长的光源激发下产生特异性荧光，l据此可显示膀胱内是否有肿瘤。这种方法结合膀胱镜活检，l可准确地诊断一些普通膀胱镜难以发现的小病灶，l如不典型增生、i原位癌、i微小肿瘤病灶等，l敏感性极高，l特异性也可达70％。

7.膀胱双合诊11可检查膀胱肿瘤浸润的范围和深度。检查要求病人腹肌放松、i动作轻柔，l以免引起肿瘤出血和转移。由于影像学检查技术的发展，l该检查方法已少用。

8.膀胱镜检查11对膀胱肿瘤的诊断最为重要，l可直接看到肿瘤的大小、i数目、i部位以及形态是乳头状还是实性、i团块状，l是有蒂还是广基，l并可在镜下取活检以明确诊断。原位癌可见粘膜上有突起的红色区域，l外观与充血和增生的粘膜相似。乳头状癌多为表浅的T_a及T₁期肿瘤，l单发或多发、i粉红色、i蒂细长、i似水草在水中漂荡。有浸润的结节或团块的乳头状癌，l常为T₂、iT₃期肿瘤，l呈暗红色或褐色，l广基和短蒂，l瘤表面偶有灰白色坏死组织，l蒂周围粘膜水肿，l肿物在水中活动性很小。浸润性癌常为T₃、iT₄期，l无蒂，l境界不清，l呈褐色团块状，l肿瘤坏死处形成溃疡，l边缘隆起水肿，l可有钙质沉着。肿瘤大时膀胱容量缩小，l肿瘤附近粘膜皱缩、i增厚、i水肿、i充血等。膀胱镜检时还应注意肿瘤与输尿管口和膀胱颈的关系，l并同时作肿瘤或可疑部位的活检。

膀胱尿路上皮性肿瘤的血尿和肾、i输尿管肿瘤相似，l均可为间歇性无痛性血尿，l因此需加以鉴别。此外还需与其它疾病引起的血尿加以鉴别，l如尿石症、i前列腺增生、i前列腺癌、i非特异性膀胱炎、i腺性膀胱炎、i肾结核等。

治疗11膀胱癌的生物学特性差异很大，l治疗方法很多，l但仍以手术治疗为主，l化疗、i放射治疗和免疫治疗为辅。原则上T_a、iT₁的表浅膀胱肿瘤和局限的T₂期肿瘤，l可采用保留膀胱的手术；较大的多发、i反复复发的T₂期及T₃、iT₄期肿瘤，l应行膀胱全切除术。手术方法可分为经尿道肿瘤电切术、i经尿道激光肿瘤切除术、i膀胱切开肿瘤切除术、i膀胱部分切除术、i单纯膀胱切除术和根治性膀胱切除术。

1.表浅膀胱肿瘤(superficial1bladder1cancer)11主要是指T_a、iT₁和T_is期的肿瘤。

(1)T_a、iT₁期肿瘤：i占大多数，l可经尿道行电烙或激光切除，l切除范围包括肿瘤基底部周边2cm的膀胱粘膜。肿瘤较大或不能作经尿道手术时可行开放手术电烙或切除。应尽可能切尽肿瘤再辅以膀胱内灌注化疗药物或生物制剂治疗，l这样不但可杀灭残留、i种植的肿瘤细胞，l还可预防肿瘤复发、i防止肿瘤浸润发展。常用膀胱内灌注的化疗药物有噻替哌、i丝裂霉素C、i阿霉素、i表阿霉素、i羟基喜树碱等。常用生物制剂有BCG、iIFN、iIL-2等。对于T₁G₃的膀胱肿瘤，l因其恶性度高，l常发生肌浸润，l且治疗后易复发，l因此应引起重视，l加强治疗后的随诊。在尚未向肌层浸润转移时可按表浅癌治疗，l如向浸润转化时，l则应按浸润癌治疗。

(2)原位癌(carcinoma1in1situ)：i原位癌为分化程度差、i多灶性、i易复发的表浅膀胱肿瘤，l50％～80％的原位癌可发展成浸润癌。原位癌可单独存在，l或存在于膀胱癌旁。原位癌细胞分化不良、i癌旁原位癌或已有浸润时，l应尽早行全膀胱切除术。对于原位癌的治疗原则是：i应将能见到的局部病变及并发的乳头状癌作经尿道电切术，l或行腔内激光或光动力学治疗，l其中光动力学治疗(photodynamic1therapy，lPDT)是利用光敏物质的光敏毒性杀伤肿瘤细胞，l对原位癌等有较好的治疗效果。然后辅以膀胱内BCG或化疗药物灌注。

(3)复发的表浅癌：i单纯的局部手术治疗如经尿道电切术后，l多数病人肿瘤复发，l甚至少数发展为浸润性癌。手术治疗原则同原发性肿瘤，l但为避免肿瘤对药物的耐受性，l应该用不同类型的化疗药物或生物制剂。

2.浸润性膀胱肿瘤(invasive1bladder1cancer)11是指T₂～T₄期的膀胱肿瘤。这种肿瘤多数起始即为浸润性，l只有15％～30％是由浅表膀胱肿瘤发展成为浸润性的。除少数分化良好，l局限的T₂期肿瘤可行经尿道电切除外，l一般需要行膀胱部分切除术或膀胱全切除术。膀胱部分切除术适用于膀胱侧壁、i顶、i底部单个局限的浸润性肿瘤。膀胱部分切除的范围应包括距离肿瘤2cm以内的全层膀胱壁。如肿瘤在输尿管口附近或侵及输尿管口，l应行输尿管下端切除、i输尿管膀胱吻合术。反复复发、i多发或侵犯膀胱颈、i三角区的肿瘤，l应行膀胱全切除术或根治性膀胱全切除术。前者应包括膀胱、i前列腺和精囊，l后者尚应包括盆腔淋巴结清扫。由于膀胱全切除术后残余尿道内发生肿瘤的病例不少，l因此对于多器官尿路上皮肿瘤或三角区，l膀胱颈，l前列腺部尿道内的肿瘤，l应考虑同时行尿道全切除术。

全膀胱切除后须行尿路改道和膀胱替代。最常用的是肠道代膀胱术，l包括非可控性或可控性，l后者又分为异位可控和正位可控性肠道代膀胱术。

膀胱全切除术前可行放射治疗，l以杀死肿瘤细胞减少术中扩散。开始常用40Gy，l4～6周完成，l而后行根治性膀胱切除术，l可提高生存率。对于手术根治困难的晚期膀胱肿瘤亦可进行放射治疗或放疗化疗联合应用。

已有转移的膀胱癌应以化疗为主。目前认为比较有效的化疗药有顺铂、i卡铂、i阿毒素、i甲氨蝶呤、i长春新碱、i环磷酰胺、i5-氟尿嘧啶等。

预后11取决于肿瘤的分级、i分期以及手术方法。T_a、iT₁期细胞分化Ⅰ级者，l5年生存率80％，lⅡ～Ⅲ级者40％；膀胱部分切除术：iT₁和T₂期5年生存率为50％～70％，lT₃期为10％～25％。肿瘤复发与细胞分化有关，l低级30％，l高级80％～100％。膀胱全切除术：iT₂期5年生存率为13％～52％，lT_3a为11％～55％；T_3b为2％～18％。根治性全膀胱切除术：iT₂期60％～87％；T_3a为25％～73％；T_3b期11％～61％。T₄期放射治疗后5年生存率可达6％～10％。