精索静脉曲张(varicocele)是泌尿外科的常见疾病(图69-1)，l阴囊内精索蔓状静脉丛异常迂曲、i扩张、i伸长所致。在青少年男性中，l发病率为10％～15％。多数人认为精索静脉曲张可以影响精子产生和精液质量。在男性不育症的病人中30％可见精索静脉曲张，l手术治疗后部分病人可以恢复生育能力。

病因11精索蔓状静脉丛由精索内静脉、i精索外静脉和输精管静脉组成。精索内静脉经腹股沟管，l在腹膜后上行，l左侧进入肾静脉，l右侧一般进入下腔静脉。精索外静脉经腹壁下静脉汇入髂外静脉，l输精管静脉进入髂内静脉。由于精索内静脉走行较长，l血液回流阻力较大，l因此精索静脉曲张实际主要是精索内静脉曲张。

精索静脉曲张的病因有先天性解剖因素和后天性因素两种：i

1.左精索内静脉呈直角注入左肾静脉，l并受到前方乙状结肠的压迫，l而且左肾静脉在主动脉和肠系膜上动脉之间通过。当站立或结缔组织松弛时，l肠系膜上动脉使左肾静脉受挤压，l形成近端钳夹现象，l右髂总动脉有时也压迫左髂总静脉，l形成远端钳夹现象，l以上因素均影响左精索内静脉的回流。正常左精索内静脉进入左肾静脉的入口处有瓣膜防止逆流，l如静脉瓣发育不全或静脉壁的平滑肌或弹力纤维薄弱，l也会导致精索静脉曲张，l这种因解剖学因素所致曲张称为原发性精索静脉曲张。

2.腹膜后肿瘤、i肾肿瘤、i肾积水或迷走血管压迫精索内静脉，l癌栓或其它原因引起肾静脉或下腔静脉梗阻时，l使精索内静脉血回流受阻，l可以引起继发性精索静脉曲张。

图69-111精索静脉曲张

严重的精索静脉曲张可引起睾丸萎缩，l影响精子的正常生长。精液检查可见精子数目减少，l活动度减低，l不成熟和形态异常精子增多。精子生成障碍主要发生在初级精母细胞和精细胞阶段，l以患侧较为明显，l健侧亦受影响。精索内静脉返流使肾及肾上腺的代谢产物如类固醇、i儿茶酚胺、i5-羟色胺进入睾丸，l对睾丸组织产生损害；静脉曲张血液淤滞使阴囊温度增高，l生精小管变性影响精子的发生；静脉回流受阻使睾丸缺氧、iCO₂的蓄积，l影响睾丸的生精功能，l均可能是造成不育的原因。因两侧睾丸静脉有丰富的交通支，l单侧精索静脉产生的有害物质可影响对侧睾丸的生精功能，l造成不育。

临床表现和诊断11原发性精索静脉曲张如病变轻，l多无症状，l仅在体检时或因不育症就诊时发现。症状严重者，l可出现患侧阴囊坠胀感、i隐痛，l多于劳累或长久站立后加重，l平卧休息后症状可缓解或消失。如卧位静脉曲张不缓解，l则可能为继发性，l应查明原因。

根据静脉曲张的程度可将其分为三度。

Ⅰ度11站立位局部触不到曲张之静脉，l作Valsalva试验，l即让病人站立憋气、i增加腹压，l使血液回流受阻，l可触及曲张之静脉。

Ⅱ度11站立位可触及阴囊内曲张之静脉，l但表面看不到曲张血管。

Ⅲ度11阴囊部可见蚯蚓状或团状曲张之静脉。

以上所述为临床型精索静脉曲张，l近年国内外日益重视对亚临床型精索静脉曲张的研究，l该类病人在体检时不能发现精索静脉曲张，lValsalva试验亦为阴性，l但经B超、i放射性核素显像、i彩色多普勒超声检查及精索静脉造影，l可发现极轻微的精索静脉曲张，l往往在不育检查时发现。一般认为静脉血管直径超过2mm为亚临床型，l超过5mm为临床型精索静脉曲张。

精索静脉曲张病人应常规行精液检查。多数病人有精子数量、i活动度、i形态异常，l严重者可无精子。

治疗11既往认为对轻度精索静脉曲张，l无症状又不影响生育时可不处理。但随着近年对于亚临床型精索静脉曲张的研究，l认为亚临床型亦会造成对睾丸功能的影响，l因此也应积极治疗。伴有不育或精液异常者不论有无症状均应手术治疗。对于青少年精索静脉曲张病人，l也主张尽早手术，l因年龄越大，l病程越长，l睾丸功能的损害越严重。

手术治疗是目前最有效的治疗方法，l以开放手术为主。手术方式为精索静脉高位结扎术，l原则是在腹股沟管或腹膜后内环上方高位结扎和切断精索内静脉，l而避免结扎精索外静脉、i输精管静脉和精索动脉可能引起的睾丸萎缩。应用腹腔镜技术治疗，l创伤小，l恢复快，l而且腹腔镜下可确切高位结扎精索内静脉，l尤其适用于双侧病变时可同时结扎双侧静脉，l并可以分离出精索内动脉，l对保护睾丸附睾功能有一定作用。精索内静脉-腹壁下静脉、i精索内静脉-髂外静脉、i精索内静脉-旋髂浅静脉转流术等各种转流手术，l因有静脉侧支循环的重新建立、i吻合口漏、i血栓形成、i吻合口堵塞等并发症，l且技术要求高，l不为临床常用。亦有行精索内静脉栓塞治疗精索静脉曲张的方法，l因需要特殊设备和技术且有栓塞剂进入循环系统的危险，l应用并不广泛。

精索静脉曲张经治疗后，l精液改善率可达50％～80％，l恢复生育能力为30％～50％。