肾血管性高血压(renovascular1hypertension)是由于肾动脉狭窄，l肾血流减少，l肾缺血而导致的高血压性病变。约占全部高血压病人的5％～10％，l占恶性高血压的20％。
发病机制11肾血管性高血压主要因肾血流减少，l引起肾素分泌增加，l通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统，l使血管收缩，l体内水、i钠潴留，l血容量增加，l引起高血压。
1.肾小球旁体结构与肾素的分泌11肾小球旁体结构由近球细胞、i致密斑与球外系膜细胞组成。入球动脉壁的近球细胞产生肾素，l当入球动脉压下降，l动脉壁的牵张力降低，l近球细胞释放大量肾素，l反之，l血压升高停止分泌肾素。远曲小管局部上皮隆起形成致密斑，l为化学感受器，l可感受远曲小管内的液体容量和Na＋的变化，l当Na＋浓度降低时，l调节近球细胞分泌肾素。
2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统11肾素是一种蛋白水解酶，l无升血压作用，l但可与肝生成的α2球蛋白血管紧张素原结合成血管紧张素Ⅰ，l血管紧张素Ⅰ无直接升压作用，l在肺循环血浆中的转化酶作用下成为有活性功能的血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ在血管紧张素酶A裂解成血管紧张素Ⅲ，l血管紧张素Ⅱ、iⅢ作用机制近似，l但血管紧张素Ⅲ在人体含量少。两者有以下作用：i①直接作用于血管平滑肌使小动脉收缩；②刺激交感神经末梢释放去甲肾上腺素间接收缩血管；③直接作用于肾，l收缩肾内小动脉，l使肾血流量减少，l肾小球滤过率降低，l水、i钠排出减少；④刺激肾上腺皮质分泌醛固酮。醛固酮产生于肾上腺皮质球状带，l维持体内钠、i钾平衡，l当分泌增加时，l促进肾远曲小管、i近曲小管、i集合管潴钠排钾的作用，l使细胞外液和血容量增加。
3.肾动脉狭窄11引起肾缺血，l刺激肾小球旁体结构的近球细胞和致密斑，l促进肾素的合成和释放，l再通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活动引起小动脉收缩，l周围循环阻力增加，l水钠潴留，l致血压增高。肾动脉狭窄为器质性病变，l肾素分泌持续增高，l破坏了肾素-血管紧张素-醛固酮系统的完整性和自身调节能力，l引起持续性高血压。
病理和分类11造成肾动脉狭窄的疾病主要有三种，l国外主要为动脉粥样硬化和纤维肌肉增生，l而我国以多发性大动脉炎为最多见。其它如肾静脉栓塞、i急性肾梗死、i肾动脉瘤、i肾动静脉瘘、i移植肾排异、i放射性动脉炎等也可引起肾血管性高血压，l但比较少见。
1.动脉粥样硬化11常见于50岁以上男性，l占肾血管性高血压的60％～70％，l往往是全身血管性病变的局部表现，l左侧较右侧多见，l病变多位于肾动脉近端，l发生于动脉内膜，l形成粥样斑块，l沿血管壁蔓延，l使管腔狭窄和内膜破坏，l常伴有远段肾动脉轻度扩张或动脉腔内血栓形成。
2.肾动脉纤维肌肉增生11常见于青年病人，l女多于男，l肾动脉病变主要发生于中1/3和远端1/3，l常累及分支，l呈多发和局灶节段性改变，l病理变化：i①内膜硬化；②内膜纤维增生；③纤维肌肉增生；④中层纤维增生；⑤外膜下纤维增生。以中层病变为主的纤维肌肉增生型为常见。
3.多发性大动脉炎11好发于青年女性，l为病因不清的非特异性炎症，l主动脉及分支因炎症引起管壁增厚管腔狭窄。肾动脉最易受累，l病变多在肾动脉开口处，l累及一侧或双侧肾动脉，l炎症累及动脉全层，l以中膜层受累最严重，l呈弥漫性肉芽肿性增生，l伴淋巴细胞浸润，l弹力纤维破裂或断裂；血管内膜增殖，l致管腔狭窄或闭塞。显微镜下可见肾小管萎缩和间质纤维化，l入球动脉和叶间动脉等发生硬化，l小血管腔狭窄或闭塞，l肾小球旁体结构增生或其细胞内的颗粒增多。
临床表现11发病大多在30岁前或50岁以后，l高血压可导致头晕、i头痛、i心悸、i胸闷、i视力减退、i恶心、i呕吐等。发病较原发性高血压急骤，l病程短，l发展快，l多数病人舒张压升高更明显，l常并发心血管病变，l一般性降压药无效或疗效不佳，l腰背部可有疼痛，l约50％病人可在患侧肋腹部或腰背部听到血管杂音。部分病人有血尿、i蛋白尿，l可能因肾实质受损或肾动脉栓塞引起。可有继发醛固酮增多症表现，l血、i尿醛固酮低于原发性醛固酮增多症病人，l低钾血症也轻，l平均值在3.0mmol/L以上，l血钠不高，l多无水肿，l无阵发性肢体麻痹。病史长者出现眼底视网膜病变。
诊断11根据病史、i症状和体检特点，l诊断一般不难。有困难时要作进一步检查除外其它原因引起的高血压。
1.X线检查
(1)腹部平片：i观察双侧肾位置、i大小、i外形轮廓。患侧肾比健侧缩小1cm以上。
(2)静脉尿路造影(intravenous1urogram，lIVU)：i一般采用快速注射连续静脉尿路造影法，l在最初5分钟内以每分钟间隔连续摄片，l可见：i①患侧肾影缩小，l长度较健侧短1cm以上；②患侧显影延迟，l但较健侧显影浓且排泄慢，l无功能者不显影；③患侧肾盂或输尿管有时可出现侧支血管之压迹。
(3)逆行尿路造影：i当患肾不显影或显影不满意时，l可行逆行造影，l同时可作分侧肾功能检查。分别测定尿量、i尿钠、i尿肌酐和酚红分泌实验，l由于需经膀胱镜行双输尿管插管，l病人有一定的痛苦，l加之其它诊断方法的改进，l此方法不是临床常规的检查方法。
(4)腹主-肾动脉造影：i采用经皮穿刺股动脉插管法检查，l可以明确显示病变的性质、i部位、i程度及范围，l对确诊及决定下一步治疗尤其是手术术式的选择极为重要，l并可同时施行经导管肾动脉狭窄部扩张及其它治疗措施。造影显示动脉粥样硬化病变动脉管腔不平，l有充盈缺损，l肾动脉开口处呈“漏斗状”，l远段可有狭窄后扩张。肾动脉纤维肌肉增生肾动脉呈节段性狭窄，l“串珠样”改变。多发性大动脉炎显示腹主动脉及其它大动脉有多发不规则狭窄，l少数呈动脉扩张及动脉瘤形成。肾影期缺血肾显影淡，l体积缩小，l有局限性萎缩。而数字减影血管造影(digital1subtraction1angiography，lDSA)利用电子计算机将影像信号数字化，l除去无关组织影，l使病变显示更清晰，l诊断阳性率更高。
2.彩色多普勒超声11可以观察肾大小和血流情况，l简便、i无创伤，l是肾动脉狭窄筛查和治疗后随访的重要手段。
3.放射性核素肾图和肾血流灌注动态功能显像11常采用99mTc标记的药物作为显像剂进行双肾区动态γ照相，l可获得肾的血流情况；肾、i输尿管、i膀胱的大体形态；测定肾的血供情况；通过计算肾有效血浆流量(effective1renal1plasma1flow，lERPF)，l肾小球滤过率(glomerular1filtration1rate，lGFR)及功能曲线(肾图)等各项指标，l测定分肾功能，l尿路引流情况，l如有无肾输尿管梗阻。是目前临床最常用的简便、i安全、i敏感非侵袭性的分肾功能测定方法，l且便于重复，l在疗效评价、i手术后随访中有重要的价值。肾动脉狭窄典型的肾图表现为a段下降，lb段上升缓慢低平或c段下降缓慢延长等，l肾动态显像示患侧肾放射性分布、iERPF及GFR低于健侧。
4.螺旋CT和核磁动脉造影11均可通过静脉注射显像剂，l使肾动脉显影，l将所得数据通过计算机的图像重建，l获得肾动脉及分支的立体图像，l更加准确显示肾动脉狭窄的范围和程度。这两种技术可替代传统的肾动脉造影术，l且更加安全。
5.血浆肾素活性测定11血浆肾素活性明显增高有重要意义。但单侧病变肾素的增加不一定引起外周血中肾素显著增高，l有44％的病人外周血中肾素活性正常，l所以可经皮穿刺股静脉插入导管，l抽取两侧肾静脉及肾静脉开口下方的腔静脉血，l如患侧肾静脉肾素活性较健侧增高50％，l可诊断为肾动脉狭窄。
6.药物试验11①肌丙素试验：i肌丙素是一种血管紧张素Ⅱ拮抗剂，l与血管紧张素Ⅱ竞争受体，l阻滞血管紧张素Ⅱ的生理作用，l使血压下降。静脉注射肌丙素10mg，l10分钟后血压可下降30～20mmHg，l持续30分钟血压逐渐恢复。若注射肌丙素后，l血浆肾素明显增高者为阳性，l说明病人为高肾素型高血压。②血管紧张素转化酶抑制剂试验：i转化酶抑制剂可阻止血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，l使小动脉舒张，l血压下降。常用巯甲丙脯酸25mg口服，l30分钟后血压下降，l肾素活性水平上升，l是肾血管性高血压的有力证据。
7.其它检查11肾性高血压常作眼底镜检查，l根据眼底动脉变化了解高血压的严重程度。
治疗
1.内科治疗11药物治疗适用于症状轻微，l年龄过高，l病变范围广泛，l不宜进行介入治疗和手术治疗的病人，l也是手术前准备和手术后处理的重要手段。常选择不减少肾血流量的甲基多巴、i肼苯哒嗪、i可乐宁等。近年常选择血管紧张素转化酶抑制剂巯甲丙脯酸，l在服药过程中，l应密切观察尿蛋白、i血肌酐，l注意肾功能变化。由于引起高血压的直接原因是肾动脉狭窄，l药物治疗不能阻止病变的进展和对肾功能的损害，l故有条件仍争取介入或外科手术治疗。
2.介入治疗
(1)经皮穿刺肾动脉扩张术：i亦称经皮穿刺腔内血管成形术(percutaneous1transluminal1angioplasty，lPTA)，l是肾动脉狭窄首选的治疗方法。在X线监视下，l经皮穿刺经股动脉插管，l将球囊扩张管放置肾动脉狭窄处，l使扩张的球囊[506.6～810.1kPa(5～8个大气压)]扩大肾动脉狭窄处，l注射造影剂观察血管扩张及通畅程度，l如扩张不满意，l可重复2～3次。此技术操作简单安全，l可重复扩张。肾动脉纤维肌肉增生和大动脉炎引起的肾动脉狭窄是PTA的适应证，l弥漫性硬化性肾动脉狭窄成功率低，l肾动脉完全闭塞和动脉粥样硬化所致的肾动脉狭窄不适合PTA。PTA只能使动脉粥样硬化的肾动脉内膜、i中层和粥样斑块裂开，l但斑块仍停留在内膜上，l可引起梗阻和再狭窄。PTA的并发症为有肾动脉内膜剥离，l肾动脉夹层形成，l穿刺部位假性动脉瘤及血栓形成等。
(2)肾动脉支架置入：i适合肾动脉主干狭窄，l在PTA基础上，l将可膨胀性网状金属支架放置动脉狭窄处，l支架膨胀使该部位形成通畅的管腔，l术后应用阿司匹林抗凝治疗。
3.手术治疗11手术的目的是去除肾动脉狭窄的解剖缺陷，l恢复肾动脉足够的血流，l改善肾功能和使血压恢复正常。手术方式较多，l视病变范围和程度选择手术方式。
(1)动脉内膜切除术：i适于肾动脉开口或近1/3段动脉粥样硬化斑块的切除。
(2)肾动脉狭窄段切除吻合术：i适于肾动脉中1/3段局限性狭窄，l切除病变的血管，l作肾动脉端-端吻合术。
(3)脾肾动脉吻合术：i适于左肾动脉狭窄。
(4)肝肾动脉吻合术：i适用于右肾动脉狭窄。
(5)血管壁成形术：i用人造血管片修补和扩大血管腔。
(6)肾动脉腹主动脉旁路手术(或称搭桥手术)：i适于肾动脉狭窄伴狭窄后扩张的病例，l将人造血管或自体血管连接于肾动脉和腹主动脉之间。
(7)自体肾移植：i适应于近侧肾动脉狭窄或经PTA扩张失败，l将肾移植于同侧髂窝，l肾动静脉分别于髂血管进行吻合。
(8)肾切除术：i适于患肾萎缩功能已丧失，l而对侧肾功能正常病人；肾动脉病变广泛，l累及肾内分支，l血管修复困难；肾动脉修复手术失败等。对于双侧肾病变病人不应作肾切除术。以往采用开放手术行肾切除术，l近来常采用经腹腔镜肾切除术。