皮质醇症(hypercortisolism)是指由于肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇引起的一组综合征。本病最早由Harvey1Cushing11912年描述，l亦称库欣综合征(Cushing1syndrome)，l与库欣病(Cushing1disease)概念不同，l后者专指垂体性皮质醇症。
病因及病理
1.ACTH依赖性皮质醇症(eorticotropin-dependent1Cushing1syndrome)11①Cushing病：i由于垂体瘤或下丘脑-垂体功能紊乱导致垂体前叶分泌过量ACTH，l引起双侧肾上腺皮质增生，l分泌过量的皮质醇。此病约占皮质醇症的70％。目前认为与垂体微腺瘤、i垂体ACTH细胞增生和鞍内神经节细胞有关。②异位ACTH综合征(ectopic1corticotropin1syndrome)：i引起ACTH异位分泌最常见的病因为小细胞肺癌，l约占50％，l其它依次为胸腺瘤、i胰岛细胞瘤、i支气管类癌、i甲状腺髓样癌以及嗜铬细胞瘤等。本病约占皮质醇症的10％～20％。
2.ACTH非依赖性皮质醇症(corticotropin-independent1Cushing1syndrome)11①肾上腺皮质肿瘤：i肾上腺皮质腺瘤和皮质癌分别占皮质醇症的20％和5％左右。肿瘤自主分泌大量皮质醇，l下丘脑促皮质素释放激素(CRH)及垂体前叶ACTH细胞处于反馈抑制状态，l因此肿瘤以外的肾上腺，l包括同侧及对侧，l均呈萎缩状态。腺瘤多为单个，l直径一般2～4cm。腺癌则较大，l多发生淋巴及血行转移，l常分泌大量雄性激素。②肾上腺结节或腺瘤样增生：i近年来发现，l少数库欣综合征病人双侧肾上腺呈结节或腺瘤样增生，l但ACTH不高，l在中年人表现为巨结节状，l年龄较轻者呈小结节状。这些结节具有自主分泌皮质醇的能力，l病因尚不明了，l其预后与腺瘤相仿。
临床表现11本病青壮年多见，l高发年龄为20～40岁，l约占70％。其典型表现主要是由于长期高皮质醇血症引起体内三大代谢和生长发育障碍、i电解质和性腺功能紊乱等。常见症状有：i①向心性肥胖，l表现为满月脸、i水牛背、i悬垂腹和锁骨上窝脂肪垫等，l四肢无力及肌萎缩；②皮肤菲薄，l腹部和股部皮肤紫纹，l毛细血管脆性增加，l易出现瘀斑、i骨质疏松、i病理性骨折等；伤口不易愈合；③糖耐量下降，l约20％表现为糖尿病；④高血压，l低血钾；⑤性腺功能紊乱，l女性表现为月经紊乱或继发闭经；男性性功能下降或勃起功能障碍；此外肾上腺雄性激素分泌增加的皮质醇症可有痤疮、i女子多毛等；⑥精神神经异常，l表现有失眠、i记忆力减退、i忧郁、i躁狂等；⑦生长停滞，l青春期延迟。
诊断11皮质醇症的诊断是根据临床表现、i实验室检查和可靠的实验方法作出定性诊断，l并确定病因，l作出相应的定位诊断(图70-1)。
1.定性诊断11①血、i尿皮质醇及其代谢产物测定：i血浆皮质醇高，l失去昼夜节律。24小时尿游离皮质醇(UFC)浓度增高，l17羟皮质类固醇(17-OHCS)增加，l17酮类固醇也可增加。②小剂量地塞米松抑制试验：i服用地塞米松后可反馈抑制皮质醇的分泌，l而药物本身不影响血、i尿皮质醇的测定，l是确定皮质醇症较可靠的方法。非住院病人留取24小时尿困难，l可采用过夜地塞米松抑制试验。皮质醇症病人不被抑制。③胰岛素诱发低血糖试验：i皮质醇症病人低血糖后血浆皮质醇无明显上升。
2.病因诊断11①大剂量地塞米松抑制试验：i经典的两天法同小剂量地塞米松抑制试验，l只是剂量由0.5mg增至2mg，l每日4次。该试验是病因鉴别诊断的重要手段。垂体性皮质醇症80％～90％病人可被抑制，l而肾上腺皮质肿瘤或异位ACTH综合征病人不被抑制。②血浆ACTH测定：i库欣病和异位ACTH肿瘤病人ACTH水平高于正常水平，lACTH＞50pg/ml提示为ACTH依赖性病变。颞骨岩部静脉窦内ACTH浓度高于外周血中ACTH浓度，l说明是垂体性高ACTH，l比较左右两侧可确定微腺瘤的位置。③甲吡酮试验和CRH兴奋试验：i甲吡酮试验可鉴别库欣病和异位ACTH综合征。前者血浆ACTH增高而皮质醇降低，l后者ACTH不增高而皮质醇降低。CRH兴奋试验仅库欣病血浆ACTH及皮质醇增高。
3.定位诊断11①肾上腺检查：iB超检查对肾上腺腺瘤诊断符合率约为80％，lCT诊断率则更高。MRI对肾上腺检查并不优于CT；②垂体检查：i蝶鞍侧位摄片和正位体层摄片可发现较大的垂体腺瘤，lCT蝶鞍体层扫描诊断垂体微小腺瘤的发现率为50％～60％，lMRI对微小腺瘤的发现率可达90％以上；③异位ACTH综合征：i诊断很困难，l必要时可行静脉插管分段取血测ACTH或相关肽，l并对可疑部位作CT或MRI检查。
图70-111皮质醇增多症的诊断路径
治疗11皮质醇症的病因不同，l治疗方法也不一样，l若不及时治疗，l病情逐渐加重可导致死亡。
1.垂体性皮质醇症11应用手术显微镜经鼻经蝶窦切除垂体瘤为近年治疗库欣病的首选方法，l治愈率达85％以上，l术后复发率低于10％。此法创伤小，l并发症少，l可最大限度保留垂体分泌功能。若未能证实有垂体肿瘤，l可考虑性肾上腺手术，l但因不能解决病因，l且并发症较多，l故治疗效果不十分满意。国外报告都采用双侧肾上腺全切除术，l术后终生补充肾上腺皮质激素。国内多采用一侧全切，l另一侧大部分切除，l但保留多少较难掌握。上述两种方法术后均有可能发生Nelson综合征，l表现为垂体肿瘤伴进行性全身色素沉着，l血浆ACTH水平可从最低的175pmol/L至高达5500pmol/L或者更高，l其原因尚不明了。
2.肾上腺肿瘤11肾上腺皮质腺瘤施行腺瘤摘除术，l疗效满意，l但术中及术后应注意补充皮质激素，l以免发生肾上腺危象。肾上腺结节或腺瘤样增生，l按肾上腺腺瘤治疗原则处理。肾上腺皮质癌以手术治疗为主。有远处转移者，l尽可能切除原发肿瘤和转移灶，l以提高药物治疗或放射治疗的效果。目前认为双氯苯二氯乙烷不仅可抑制皮质醇的合成，l还有直接破坏肿瘤组织的作用，l效果最好。
3.异位ACTH综合征11首选治疗方法是手术切除异位ACTH瘤，l关键在于定位诊断。若肿瘤体积小，l发展缓慢，l手术治疗的效果好。若肿瘤较大，l进展快，l或有转移，l也应尽量手术治疗。异位ACTH瘤定位不清或肿瘤无法切除，l病人一般情况尚可，l可施行双侧肾上腺全切或一侧全切一侧大部分切除，l以减轻症状。
4.药物治疗11药物治疗只是一种辅助方法，l主要用于术前准备或其它治疗效果不佳时。常用药物有胺麸精(aminoglutethimide)、i甲吡酮(metyrapone)、i双氯苯二氯乙烷等，l它们都是肾上腺皮质合成皮质醇过程中某种酶的抑制剂。另一类是直接作用于下丘脑-垂体水平的药物，l如赛庚啶和溴隐亭等。
围手术期激素的应用很重要，l以防出现急性肾上腺危象。术前肌注醋酸可的松100～200mg，l每6小时一次；术中静脉滴注氢化可的松100～200mg，l术后24小时再滴注100～200mg维持，l以后逐渐减量，l2周后减至20mg，l并小剂量维持6～12个月。术后长期密切观察，l待下丘脑-垂体-肾上腺功能逐步恢复后可停药。