男性性功能包括性欲、i阴茎勃起、i射精和性高潮等环节，l其中任何环节发生改变而影响正常性生活，l即为男性性功能障碍(male1sexual1dysfunction)。男性性功能障碍是一组疾病，l包括性欲减退或亢进、i阴茎勃起功能障碍(erectile1dysfunction，lED)或异常勃起(priapism)、i早泄(premature1ejaculation)、i不射精或逆行射精、i性高潮障碍等。
阴茎勃起功能障碍阴茎勃起功能障碍指阴茎不能达到或维持足以进行满意性交的勃起。40岁以上男性患有不同程度勃起功能障碍的比率超过50％，l且完全不能勃起者约占10％。
阴茎勃起生理11阴茎海绵体由平滑肌细胞和结缔组织构成海绵体小梁，l阴茎海绵体神经含有交感和副交感两种成分，l前者来自脊髓T11至L2，l后者来自脊髓S2～4，l刺激骶部副交感神经阴茎可涨大，l刺激胸腰部交感神经则阴茎疲软。阴茎背神经传递阴茎体和阴茎头皮肤以及尿道和海绵体内的感觉。
阴茎勃起是一个复杂的心理-生理过程，l本质是一系列神经血管活动。勃起有三种类型：i①反射性勃起，l直接刺激阴茎及其周围组织引起的勃起，l是通过背神经-骶髓中枢-副交感神经反射弧完成的，l脊髓胸段以上的损伤对其影响不大；②心因性勃起，l大脑收到刺激或源于大脑的刺激，l如视觉、i触觉、i嗅觉及幻觉等引起阴茎勃起，l与反射性勃起相协同；③夜间勃起，l正常情况下，l男性在睡眠中的快速眼球运动期出现平均每晚3次以上的夜间阴茎勃起，l其机制不清楚。
副交感神经兴奋，l阴茎海绵体内小动脉及血管窦的平滑肌细胞舒张，l海绵体血管窦扩张，l动脉血流量增加，l阴茎海绵体充血涨大。涨大的阴茎海绵体压迫白膜下的小静脉，l使静脉流出道关闭，l盆底肌的收缩也可压迫海绵体，l使之进一步胀大、i坚硬而产生勃起。交感神经兴奋，l小动脉及血管窦的平滑肌细胞收缩，l海绵体压力下降，l静脉开放，l阴茎开始疲软。因此，l平滑肌舒张、i动脉血流量血流速度及静脉血流出阻力是阴茎勃起的三个要素。
阴茎海绵体内小动脉及血管窦的平滑肌细胞舒张时，l大脑或阴茎局部接受性刺激，l从下丘脑或骶髓低级中枢发出冲动，l神经冲动传至阴茎海绵体，l副交感神经神经末梢及血管内皮细胞在一氧化氮合成酶(NOS)的催化下合成释放一氧化氮(NO)增多，lNO进入平滑肌细胞内，l激活鸟苷酸环化酶(GC)，l使平滑肌细胞内的cGMP增多，l后者激活蛋白酶K，l作用于钙离子通道，l使细胞内钙离子浓度降低，l平滑肌细胞舒张。阴茎海绵体平滑肌内的cGMP由磷酸二酯酶5型(phosphodiesterase1type15，lPDE5)降解成GMP而失去活性。而此选择性抑制PDE5活性的药物西地那非可增强勃起功能。
除NO外，l与平滑肌舒张、i阴茎勃起相关的物质乙酰胆碱、i血管活性肠肽、i降钙素基因相关肽、i前列腺素PGE2、icAMP等；与平滑肌收缩、i阴茎疲软相关的物质引起的因素还有去甲肾上腺素、i内皮素、i前列腺素PGF2α等。
勃起功能障碍的病因、i分类和病理生理11其病因可以大致分成三类，l即心理性、i器质性和混合性勃起功能障碍。过去认为勃起功能障碍以心理性因素为主，l但现在认为有器质性因素的病人约占50％以上。
1.心理性因素11导致心理性勃起功能障碍的因素有不良性经历、i缺乏性知识、i生活压力、i人格缺陷等。配偶关系不协调、i性刺激不充分、i压抑、i焦虑等是心理性勃起功能障碍的促成因素。
2.器质性因素11从功能解剖的角度上看，l与勃起有关的神经、i血管的损害可导致勃起功能障碍；从病理生理的角度上看，l凡可损害阴茎海绵体平滑肌舒张、i动脉血流入及静脉关闭机制的因素都可能成为勃起功能障碍的病因。
(1)动脉性勃起功能障碍：i最常见的病因是动脉粥样硬化，l与动脉粥样硬化相关的高血压、i心脏病及其危险因素包括糖尿病、i高脂血症、i吸烟等，l也同时是勃起功能障碍的危险因素。
(2)静脉(海绵体)性勃起功能障碍：i即静脉闭合机制障碍，l原因有先天性异常静脉通道，l如阴茎海绵体-尿道海绵体瘘，l还有继发于外伤或手术的静脉瘘、i白膜功能受损等。
(3)神经性勃起功能障碍：i中枢神经系统疾病如脑血管意外、i帕金森病、i早老性痴呆等都会引起勃起功能障碍。脊髓疾病如外伤发生勃起功能障碍的可能性取决于损伤的位置。胸以上脊髓完全损伤，l大多数病人有勃起能力；胸以下脊髓完全损伤，l仅少数病人可以勃起。周围神经如阴部神经及其末梢的病变都可以引起勃起功能障碍，l如外伤、i手术、i糖尿病等。
(4)内分泌性勃起功能障碍：i原发性或继发性性腺功能减退、i甲亢、i甲低、i皮质醇增多症等病人均可出现勃起功能障碍。雄激素对勃起功能的作用至今仍未阐明，l但性腺功能低下者性欲减退、i性兴奋感下降、i夜间勃起减少且勃起时间和硬度均下降。
(5)外伤性和医源性勃起功能障碍：i手术、i放疗以及某些抗精神病药、i抗抑郁药、i降压药、i激素和酒精、i毒品等也可能导致勃起功能障碍。
(6)其它：i年龄与勃起功能障碍的发病密切相关。随着年龄的增长，l勃起功能障碍的患病率明显增加。吸烟能增加糖尿病、i高血压和心血管疾病等危险因素的作用。50％以上糖尿病病人发生勃起功能障碍，l其中完全不能勃起者近30％。除周围神经病变外，l糖尿病还引起动脉硬化、i血管内皮功能损伤和平滑肌功能障碍。此外，l肝功能不全、i肾功能不全等躯体疾病均与勃起功能障碍有关。
诊断
1.病史11详细地询问病史是勃起功能障碍诊断中最为重要的环节。心理性勃起功能障碍病人青年人居多，l发病突然，l可能有明确的原因，l发病与环境、i场景有关，l有配偶关系不和、i情绪紧张等精神心理因素，l晨间及夜间勃起正常。器质性勃起功能障碍病人年龄一般较大，l发病缓慢，l渐重，l可有器质性疾病，l无明显精神心理因素，l更换环境或场景，l勃起功能无改善，l夜间勃起减弱或消失。
询问病史时要特别注意有无前述的慢性疾病，l是否服用特殊药物，l有无外伤或手术史，l有无吸烟、i酗酒等不良生活习惯，l性经验及性知识的程度、i婚姻状况、i与配偶的感情、i配偶对其勃起功能障碍的态度以及家庭居住条件、i工作紧张程度、i人际关系等等。
勃起功能障碍程度的判定：i为了客观地量化勃起功能障碍的程度，l可以使用国际勃起功能评分(international1index1of1erectile1function，lIIEF)，l它包括15个问题，l对勃起功能、i性欲、i高潮、i射精等性功能的各个方面进行评分。简化的国际勃起功能评分5项(IIEF-5)可以方便地用于对勃起功能障碍的筛查，l敏感性和特异性均好(见下表)。
病人可根据自身6个月来的情况填写IIEF-5，l各项得分相加＞21分为勃起功能正常；1～7分为重度；8～11分为中度；12～21分为轻度勃起功能障碍。
2.体检11仔细体检可以发现与勃起功能障碍相关的神经系统、i心血管系统、i内分泌系统及阴茎本身的缺陷或异常。检查中应注意病人的体型、i第二性征发育情况、i测量血压和四肢脉搏、i检查下肢、i会阴部及阴茎的感觉、i球海绵体反射等。外生殖器检查应注意阴茎的发育情况及形态、i有无弯曲、i包皮情况，l仔细触摸阴茎海绵体，l除外硬结等。检查睾丸的大小和质地。
3.实验室检查11对于初次就诊的病人，l尤其是中老年病人，l应行血、i尿常规、i肝肾功能、i血糖及血脂检查。进一步可选择睾酮、iLH、iFSH、iPRL等激素检查。
4.特殊检查11少数勃起功能障碍病人在一般的无创治疗无效时需要进行进一步检查，l以了解发病的确切原因。
(1)夜间阴茎胀大试验(nocturnal1penile1tumescence，lNPT)：i用于初步区分器质性和心理性勃起功能障碍。睡眠时紧张、i焦虑等精神心理因素减弱或消失，l因而心理性勃起功能障碍者可出现夜间勃起，l器质性者夜间勃起逐渐减弱直至消失。
(2)阴茎海绵体内注射血管活性药物试验(intracavernous1injection，lICI)：i阴茎海绵体内注射血管活性药物时心理性、i神经性、i内分泌性及轻度血管性勃起功能障碍的病人可产生勃起，l中重度血管病变者不能诱发勃起。
(3)彩色多普勒双功能超声(colour1duplex1Doppler1ultrasonography，lCDDU)：i可观察阴茎海绵体有无病理性改变，l获得高分辨率的阴茎血管图像，l同时测得血管内径及血流速度。结合ICI，l观察注药前后阴茎血流变化，l可以了解阴茎的动脉血供和静脉关闭情况。
(4)选择性阴茎动脉造影：i可以显示原发或外伤后引起的阴部动脉畸形、i狭窄或梗阻，l血管重建术前必须作此检查。
(5)阴茎海绵体静脉造影：i可以显示阴茎海绵体静脉瘘，l海绵体纤维化、i弯曲等结构异常。
(6)海绵体活检：i对于准备行静脉手术的勃起功能障碍病人，l海绵体活检是必要的。经穿刺取出海绵体组织，l分析其中的平滑肌含量有助于估计手术效果。
治疗11勃起功能障碍的治疗应本着有效、i安全、i方便、i经济、i个体化的原则，l应首先选用无创、i方便的治疗方法，l使性生活在自然状态下进行而不受干扰。在治疗前应与病人及其配偶充分沟通，l传授性知识，l对各种治疗方法进行简要介绍，l使病人更容易配合治疗。
在治疗前应尽可能确定病因，l以去除或控制勃起功能障碍的危险因素，l如治疗糖尿病、i戒烟等。
1.心理治疗11应着眼于了解性知识、i认识自身疾病、i协调配偶关系、i解除心理紧张和压力，l也可进行松弛训练、i性感集中训练等行为疗法。
2.药物治疗
(1)口服药物：i口服药物治疗使用方便、i无创，l是首选的治疗方法。
西地那非(sildenafil)是首选的一线治疗药物。在存在性刺激的前提下，l西地那非可以特异性地抑制阴茎海绵体内PDE5活性，l使平滑肌细胞内的cGMP维持高水平，l从而达到和维持勃起。首次应用的推荐剂量为50mg，l根据疗效和副作用的发生情况可降低至25mg或增加至100mg。服药后1小时在充分性刺激下发生作用。西地那非对性欲无影响。主要副作用有颜面潮红、i头痛、i消化不良等，l发生率10％左右，l程度为轻至中度，l持续时间短暂。规律或间断服用硝酸酯类药物如硝酸甘油的病人禁忌使用西地那非，l否则可能造成致命的低血压。
雄激素替代治疗对确因性腺功能低下导致的勃起功能障碍有效，l给药途径除口服外，l还有肌内注射和贴皮制剂。对血清睾酮正常者，l雄激素替代治疗无改善勃起的作用。需要注意中老年人使用雄激素替代治疗有促进前列腺增生，l发生前列腺癌的风险。
(2)阴茎海绵体内药物注射疗法：i注射部位选择阴茎体部两侧面，l应避免损伤血管神经和尿道海绵体。常用药物有罂粟碱、i酚妥拉明、i前列腺素E1等，l为增加疗效、i减少副作用，l常联合用药。副作用有局部疼痛、i阴茎异常勃起等，l远期可能发生海绵体纤维化。
(3)经尿道给予血管活性药物：i血管活性药物栓剂或乳剂经尿道上皮进入尿道海绵体，l经过与阴茎海绵体间的静脉交通支进入后者，l发挥作用。
3.真空装置和缩窄环11将阴茎套入特制的圆筒，l由真空负压将血液吸入阴茎，l阴茎胀大后，l在阴茎根部放置缩窄环，l移去圆筒。除阴茎畸形外，l几乎所有病人都可以使用此装置。因在缩窄环近侧的阴茎并未勃起，l故影响性交质量，l妨碍射精，l不具备正常性生活的自然性，l阴茎可出现发绀、i青肿，l使用时间超过30分钟会出现阴茎缺血等并发症。
4.手术治疗11包括阴茎假体(penile1prosthesis)植入术和血管重建手术。
(1)阴茎勃起装置植入术：i阴茎海绵体纤维化、i血管性、i神经性勃起功能障碍其它方法治疗失败时，l如病人要求，l可行勃起装置植入手术，l即将勃起装置植入阴茎海绵体内。目前应用的勃起装置有可屈性和可充胀式勃起装置两种。勃起装置植入术后病人及其配偶满意度较高，l并发症主要有感染、i腐蚀、i机械故障等。
(2)血管重建手术：i包括动脉旁路、i搭桥手术和静脉结扎手术，l远期疗效差。目前很少应用。要严格选择适应证如病人年轻无血管性疾病，l血管病变部位明确且局限，l如外伤或其它引起的动脉狭窄或栓塞，l病史短，l可考虑手术治疗。