解剖概要11肱骨近端包括肱骨头、i大结节、i小结节，l与肩胛盂、i肩峰共同形成肩关节。肱骨头与肱骨干有130°～135°夹角，l是易致骨折的解剖因素。在大、i小结节间，l有一相对狭窄的斜形部分为解剖颈。若解剖颈发生骨折移位，l易导致肱骨头血循环障碍。在解剖颈下方2～3cm为外科颈，l松质骨和密质骨以此处为界，l也是易发生骨折的部位。
肱骨头的血流供应来自腋动脉发出的旋肱前动脉和旋肱后动脉。旋肱前动脉发出升支，l在大结节平面入骨，l供应肱骨头大部分血液。旋肱后动脉发出后内侧血管供应肱骨头部分血液。严重肱骨近端骨折可破坏其血供，l发生肱骨头缺血坏死。
病因与分类11暴力作用是外科颈骨折的主要原因。最常见的是上肢在伸展位摔伤，l手掌着地，l或上肢外展及过度旋转位摔伤，l肱骨上端与肩峰撞击而发生骨折。肩部侧方遭受直接暴力也可致外科颈及大结节骨折。中老年人骨质疏松易致骨质量下降，l在遭受中小暴力作用时，l易引起肱骨外科颈骨折。由于暴力作用的大小、i方向、i肢体的位置及患者原来的骨质量等因素，l按传统的分类法，l肱骨外科颈骨折可分为：i①无移位骨折；②外展型骨折；③内收型骨折(图75-5)和④粉碎型骨折。
图75-511肱骨外科颈骨折的分类
(一)无移位骨折11无移位的肱骨外科颈骨折有两种情况，l一是裂纹骨折，l二是嵌插骨折。一般情况下，l直接暴力常导致裂纹骨折，l间接暴力由手掌向上传递，l常导致嵌插骨折。
受伤后肩部疼痛、i肿胀、i瘀斑，l肩关节活动障碍，l肱骨近端明显压痛，l叩击肘部在肱骨近端引起疼痛，l应怀疑骨折的存在。在肩部摄正位、i腋间位X线照片，l必要时应在上臂旋前、i旋后位摄片，l可明确诊断。
不需进行手法复位。用三角巾悬吊上肢3～4周即可开始进行功能锻炼。
(二)外展型骨折11为间接暴力引起。跌倒时用手掌着地，l暴力自下向上传递，l身体前倾或侧方倒地，l若患肢处于外展位时，l即发生外展型骨折。
临床表现与诊断11伤后肩部疼痛，l肿胀畸形，l上肢活动障碍。检查可发现局部明显压痛及轴向叩击痛。主动和被动活动均可使疼痛加重，l伤后24小时左右可在肩、i胸背部发现皮下瘀斑。正位及侧位X线照片可证实骨折的存在及移位情况。常见到骨折近端呈内收位，l肱骨大结节与肩峰的间隙增宽，l肱骨头旋转；远折端肱骨的外侧骨皮质插入近端髓腔，l呈外展位成角畸形；也可能远折端向内、i上移位而呈重叠畸形。无论哪种移位，l均可能合并向内、i向前的侧方移位和成角畸形。
治疗11肱骨外科颈外展型骨折可采用手法复位、i外固定方法治疗。
1.复位方法11局部麻醉或经肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧于骨科牵引床上。助手在伤侧肩关节外展45°、i前屈30°、i上臂中立位、i屈肘90°位，l沿肱骨纵轴向下牵引，l待牵引矫正重叠、i成角畸形之后，l沿着骨折移位方向的反方向进行手法复位，l以骨折远端与近端相接，l注意矫正成角畸形及侧方移位。X线证实骨折复位良好后，l缓慢放松牵引，l沿肱骨纵轴轻轻叩击尺骨鹰嘴，l使骨折端嵌入准确、i牢固，l即可进行外固定。
2.固定
(1)超肩小夹板固定：i根据肱骨长度选择相适应的小夹板固定。超肩小夹板共四块，l分别置于上臂前后内外侧，l3～4道绷带捆扎固定(图75-6)，l注意松紧度适当，l避免腋窝及肘部神经血管压迫。
图75-611上臂或超肩夹板固定
(2)U形石膏固定：i在肘关节屈曲90°位，l用有棉垫作衬垫的石膏板由腋窝绕过肘关节、i上臂外侧达肩部，l再用绷带环形缠绕，l使石膏板紧贴肩及上臂。过去常用此方法固定，l但因肩部固定常不牢固，l容易松动，l同时患者有不适感，l现在很少应用。
(三)内收型骨折11常为间接暴力所致。当跌倒时手掌或肘部着地，l力沿上肢向上传导，l撞击肩部同时身体向前侧方倾倒，l引起内收型骨折。
临床表现与诊断11受伤后肩部肿胀、i疼痛、i皮下瘀斑，l上臂呈内收位畸形，l活动障碍。检查可发现肱骨上端明显压痛，l常可扪到骨折断端。正位及侧位X线照片可见骨折远折端位于肱骨头的外侧，l大结节与肩峰的间隙变小，l肱骨头有旋转，l可产生向前、i外方的成角畸形或侧方移位。
治疗11内收型骨折可采用手法复位、i外固定方法治疗。
1.复位方法11麻醉、i体位和牵引方法与外展型骨折复位方法相同。在牵引情况下矫正成角、i重叠、i旋转移位后，l术者用手挤压远、i近折端，l同时助手将患肢外展超过90°，l上举120°，l矫正侧方移位及向外侧成角畸形。若为向前成角及侧前方移位，l则先固定近端，l由前向后推压远折端，l助手使患肢逐渐前屈90°，l即可复位。轻轻叩击鹰嘴，l使折端嵌入紧密。X线证实复位成功后，l进行外固定。
2.外固定11小夹板固定基本方法与外展型相同。妥善固定后，l上肢在肩外展70°位用外展支架固定，l避免再发生移位。
(四)粉碎型骨折11这类骨折常发生于中老年人，l或骨质疏松患者，l属于肱骨近端骨折。当摔倒时，l肩部或上肢着地，l暴力由手掌、i前臂、i肘、i肱骨传达到关节盂及肩峰下时，l由于肩峰的阻挡和身体的重力作用，l使骨发生粉碎型骨折。年轻人的这类骨折常由高能量交通事故或运动所致。
临床表现与诊断11与内收型和外展型骨折一样，l损伤局部疼痛、i肿胀、i瘀斑，l其程度较内收型、i外展型骨折更重，l肢体不能活动。X线片可发现骨折块的数量、i大小、i位置等。为了更准确判断关节内骨折移位情况，l有时需行CT检查。骨折可有以下几种情况：i①外科颈骨折合并大结节或小结节骨折；②外科颈骨折合并肱骨头碎裂骨折；③外科颈骨折合并肱骨头脱位；④外科颈骨折端有碎裂骨片(图75-7)。骨折的预后取决于骨移位的程度和肱骨头血供损害的程度。
分类与治疗11按AO组织推荐的分类方法，l肱骨近端骨折分为A型：i关节外骨折，l有一骨折块；B型：i关节外双处骨折，l有2～3个骨折块；C型：i波及解剖颈的关节内骨折。每一型又分为三类。按AO分类法，l肱骨外科颈骨折可分属于A型或B型。1970年，lNeer根据300例肱骨近端骨折和骨折脱位患者的X线表现及手术发现，l不考虑骨折的平面和发生的机制，l可以将骨折分为四个部分，l即肱骨头、i大结节、i小结节和肱骨干，l分别称为一部分，l二部分，l三部分和四部分骨折。根据移位情况将肱骨近端骨折分为六种类型。
第一型：i肱骨近端骨折块无移位，l或移位小于1cm，l骨折端嵌插，l无成角，l或成角小于45°，l骨折稳定。多属于一部分骨折，l只需短期外固定治疗，l如三角巾悬吊或石膏托制动，l即可开始早期功能锻炼。
图75-711肱骨近端粉碎型骨折
第二型：i解剖颈骨折移位，l不合并大结节或小结节分离，l多为二部分骨折。此型少见，l常因骨折畸形愈合或肱骨头缺血坏死而导致功能障碍，l对年轻人主张切开复位内固定，l术中尽量少剥离软组织，l内固定选择简单方法，l以保护肱骨头的血液供应。对于老年患者，l可考虑行一期人工关节置换术。
第三型：i外科颈骨折，l移位超过1cm，l成角超过45°，l为不稳定骨折。可为二部分或三部分骨折。常表现为成角、i分离和粉碎形骨折，l肩袖常不受损伤。可采用手法复位或牵引治疗。若复位后不稳定，l可行切开复位，l采用松质骨螺钉、i克氏针、i钢丝或钢板内固定。
第四型：i大结节骨折或大结节的一个面骨折移位超过1cm，l多为二部分骨折。常伴有肩袖损伤，l手法复位难以成功，l多主张手术治疗。术中除对骨折块进行内固定外，l还应修复肩袖。
第五型：i单纯的小结节撕脱骨折或伴有无移位的外科颈骨折，l多为二部分骨折。若骨折块较小，l移位不多，l不影响肩关节旋转时，l可采用保守治疗。若骨折块较大，l可切开复位内固定。
第六型：i肱骨近端骨折合并肱盂关节移位，l为三部或四部骨折。肱骨头关节面可能被损伤，l发生肱骨头缺血坏死的几率较大。对此型多主张切开复位，l用克氏针、i张力带钢丝内固定。若关节软骨面缺损超过50％，l可考虑人工关节置换术。
除了按Neer的分类方法选择合适的治疗方法以外，l在肱骨外科颈骨折治疗中，l还应注意以下原则：i
(1)对无移位骨折，l或严重粉碎形骨折，l若患者年龄过大，l全身情况很差，l尽管有移位，l可不要求复位，l用三角巾悬吊，l任其自然愈合。
(2)不稳定骨折手法复位难以成功，l即便复位也不容易使骨折端稳定，l可采用手术方法治疗。术中注意修复肩轴。术后4～6周开始肩关节活动。
(3)对青壮年的严重粉碎骨折，l估计切开复位难以内固定时，l可作尺骨鹰嘴外展位牵引，l辅以手法复位，l小夹板固定。注意牵引重量不宜过大，l避免过度牵引。6～8周后去除牵引，l继续用小夹板固定，l并开始肩关节活动。
(4)对于健康情况较好的老年人，l严重粉碎骨折合并关节软骨损伤者，l可考虑人工肱骨头置换术治疗。
图75-811肱骨外科颈骨折T形钢板内固定
肱骨外科颈骨折切开复位内固定术
1.手术适应证11①不稳定骨折手法复位失败；②陈旧骨折有明显移位；③合并肩袖损伤；④合并神经血管损伤；⑤合并肩胛颈骨折。对于关节面严重被破坏者，l不适宜行复位内固定术，l可考虑人工关节置换术。
2.手术方法11高位硬膜外麻醉，l仰卧位，l患肩垫高。作肩前外侧切口，l暴露关节囊。切开关节囊，l充分显露骨折端。将骨折块复位，l用克氏针，l或拉力螺钉固定；将二部分、i三部分和四部分骨折变为一部分骨折，l用张力带钢丝固定、iT形加压钢板螺钉固定(图75-8)或解剖型钢板固定。若术中发现骨折合并肩袖、i神经血管损伤，l应同时予以修复。
3.康复治疗11若固定可靠，l术后可不用外固定。由于外科颈骨折多为中老年损伤，l术后早期活动是防止关节僵硬最重
要的方法，l术后第2天即可进行肘、i腕、i手指的屈伸活动。2周后可开始进行肩关节被动活动，l3～4周后开始主动活动。可配合理疗、i按摩等，l促进局部血液循环，l加速肿胀消退及功能恢复。