解剖概要11肱骨外科颈下1～2cm至肱骨髁上2cm段内的骨折称为肱骨干骨折(humeral1shaft1fracture)。肱骨干上1/3段呈圆柱形。下1/2段呈棱柱形，l有多块肌分别附着在骨的各缘或面上，l致使骨折容易发生移位。在肱骨干中下部，l有肱骨主要营养动脉经滋养孔入骨。下1/3段骨折常使该血管损伤，l使骨折段血供不良，l是发生骨愈合不良或不愈合的原因之一。在肱骨干中下1/3段后外侧有桡神经沟，l有由臂丛神经后束发出的桡神经经内后方紧贴骨面斜向外前方进入前臂，l此处骨折容易发生桡神经损伤。致伤因素可能是骨折端直接撞击，l也可能由于外侧肌间隔的卡压所致。
病因与分类11肱骨干骨折可由直接暴力或间接暴力引起。直接暴力常由外侧打击肱骨干中段，l至横形或粉碎型骨折，l多为开放骨折。间接暴力常由于手部着地或肘部着地，l力向上传导，l加上身体倾倒所产生的剪式应力，l导致中下1/3骨折。有时因投掷运动或“掰腕”，l也可导致中下1/3骨折，l多为斜形或螺旋形骨折。
根据AO组织推荐的分类方法，l肱骨干骨折可分为三种类型。A型：i简单骨折，l包括发生在近、i中、i远侧1/3部位的螺旋形、i斜形、i横形骨折；B型：i楔形骨折，l为A型基础上有楔形骨折块；C型：i复杂骨折，l有2个以上粉碎骨折块或多段骨折。每一类骨折又可分为1、i2、i3亚型，l每一亚型又分为近、i中、i远三组，l因此肱骨干骨折可分为3型、i9个亚型和27个组。A1表示骨折预后较好，lC3预后最差。
骨折端的移位取决于外力作用的大小、i方向、i骨折的部位和肌牵拉方向等。在三角肌止点以上的骨折，l近折端受胸大肌、i背阔肌、i大圆肌的牵拉而向内、i向前移位，l远折端因三角肌、i喙肱肌、i肱二头肌、i肱三头肌的牵拉而向外向近端移位。当骨折线位于三角肌止点以下时，l近折端由于三角肌的牵拉而向前、i外移位；远折端因肱二头肌、i肱三头肌的牵拉而向近端移位(图75-9)。无论骨折发生在哪一段，l在体弱患者，l由于肢体的重力作用或不恰当外固定物的重量，l可引起骨折端分离移位或旋转畸形。肱骨干下1/3骨折的移位方向与暴力作用的方向、i前臂和肘关节所处的位置有关，l大多数有成角、i短缩及旋转畸形。
临床表现与诊断11受伤后，l上臂出现疼痛、i肿胀、i畸形和皮下瘀斑，l上肢活动障碍。检查可发现假关节活动，l骨摩擦感，l骨传导音减弱或消失。在大多数情况下，l检查时不宜专门进行骨摩擦感及假关节活动的试验，l以避免加重骨折端的损伤及给患者增加痛苦。常规的正、i侧位X线照片可确定骨折的类型、i移位方向。拍X线片时应包括肱骨的近端及肩关节，l或远端及肘关节。若合并桡神经损伤，l可出现垂腕，l各手指掌指关节不能背伸，l拇指不能伸，l手背桡侧3个半指皮肤感觉减退或消失。
图75-911肱骨干骨折的移位
治疗11大多数肱骨干横形或短斜形骨折如AO分类的A型及部分B型骨折，l可采用非手术方法治疗。
1.手法复位外固定11局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。助手握住前臂，l在屈肘90°位，l沿肱骨干纵轴持续牵引，l矫正重叠、i成角畸形。术者用双手握住骨折端，l按骨折移位的相反方向，l进行手法复位，lX线照片确认骨折的对位、i对线情况。复位成功后，l减少牵引力，l维持复位，l可选择小夹板固定。用四块合适长度的小夹板分别置于上臂前、i内、i外、i后侧捆扎固定。在屈肘90°位用三角巾悬吊。成人固定6～8周，l儿童固定4～6周(图75-10)。
若复位后有轻度成角，l可考虑采用加垫固定法，l一块放在成角处，l另两块放在相对侧的近、i远端，l形成三点挤压力，l在垫外捆扎小夹板固定。应用此法要注意捆扎不宜过紧，l以免加垫压迫皮肤坏死，l甚至引起神经血管压迫，l应慎用。
对于复位后比较稳定的骨折，l可用U形石膏固定。若为中、i下段长斜形或长螺旋形骨折，l手法复位后不稳定，l可采用上肢悬垂石膏固定，l但有可能因重量太大，l导致骨折端分离，l宜采用轻质石膏，l并在固定期间严密观察骨折对位对线情况。
2.切开复位内固定11有以下情况可考虑手术治疗：i①反复手法复位失败，l骨折端对位对线不良，l估计愈合后影响功能；②骨折有分离移位，l或骨折端有软组织嵌入；③合并神经血管损伤；④陈旧骨折不愈合；⑤影响功能及外形的畸形愈合；⑥同一肢体或其它部位有多发性骨折，l如AO分类的B3型及C型；⑦病理性骨折；⑧8～12小时内污染不重的开放性骨折。
手术可以在臂丛阻滞麻醉或高位硬膜外麻醉下进行。从肱二头肌、i肱三头肌间作切口，l沿肌间隙暴露骨折端。在直视下尽可能达到解剖对位，l并用宽型4.5mm动力加压钢板螺钉内固定。将钢板放在后侧，l起张力带固定作用。对于粉碎骨折块，l可先用螺钉固定，l然后再用钢板固定，l并在骨折处植骨。也可用带锁髓内针或Ender针固定。术后不用外固定，l可早期进行功能锻炼。
图75-1011上臂或超肩夹板固定
对于肱骨干骨折合并局部软组织条件较差者，l可采用外固定支架固定，l待骨折愈合后拆除外固定。
肱骨干下1/3骨折对骨的血循环破坏较重，l若再加上手术操作，l易导致骨折不愈合。对于有桡神经损伤的患者，l术中应探查神经，l若完全断裂，l可一期修复桡神经。若为挫伤，l神经连续性存在，l则切开神经外膜，l减轻神经继发性病理改变。
3.康复治疗11无论是手法复位外固定，l还是切开复位内固定，l术后均应早期进行功能锻炼。复位术后抬高患肢，l主动练习手指屈伸活动。2～3周后，l开始主动的腕、i肘关节屈伸活动和肩关节的外展、i内收活动。但活动度不宜过大，l逐渐增加活动量和活动频率。6～8周后加大活动量，l并作肩关节旋转活动。在锻炼过程中，l要随时检查骨折对位、i对线及愈合情况。骨折完全愈合后去除外固定。内固定物可在半年以后取出，l若无不适也可不必取出。在锻炼过程中，l可配合理疗、i体疗、i中医、i中药治疗等。