解剖概要11肱骨髁上骨折(supracondylar1fracture1of1humerus)是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°～50°的前倾角(图75-11)，l为密质骨与松质骨交界处，l是较薄弱处，l也是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。在肱骨髁内、i前方，l有肱动脉、i正中神经经过。在神经血管束的浅面有坚韧的肱二头肌腱膜，l后方为肱骨，l一旦发生骨折，l神经血管容易受到损伤。在肱骨髁的内侧有尺神经，l外侧有桡神经，l均可因肱骨髁上骨折的侧方移位而受到损伤。在儿童期，l肱骨下端有骨骺，l若骨折线穿过骺板，l有可能影响骨骺的发育，l因而常出现肘内翻或外翻畸形。
图75-1111肱骨干与肱骨髁的前倾角
肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童，l根据受伤机制和骨折移位的方向，l可分为屈曲型和伸直型。成人的肱骨髁上骨折较少见，l常因较大暴力引起。易发生血循环障碍，l致骨折延迟愈合或不愈合。
(一)伸直型肱骨髁上骨折
病因11多为间接暴力引起。当肘关节处于过伸位跌倒时，l手掌着地，l暴力经前臂向上传递，l身体向前倾，l由上向下产生剪式应力，l再加上尺骨鹰嘴向前施加的杠杆力，l使肱骨干与肱骨髁交界处发生骨折。通常是近折端向前下移位，l远折端向后上移位(图75-12)。如果在跌倒时，l同时遭受侧方暴力，l可发生尺侧或桡侧移位(图75-13、i14)。
图75-1211伸直型骨折的典型移位
图75-1311伸直型骨折的尺侧移位
图75-1411伸直型骨折的桡侧移位
分型11根据骨折移位的程度，l伸直型肱骨髁上骨折可分为三种类型：iⅠ型，l骨折无移位；Ⅱ型，l骨折远端后倾，l或有横向移位，l后侧骨皮质完整；Ⅲ型骨折断端完全移位。
临床表现与诊断11儿童有手着地受伤历史，l肘部出现疼痛、i肿胀、i皮下瘀斑，l肘部向后突出并处于半屈位，l应想到肱骨髁上骨折的可能。检查局部明显压痛，l有骨摩擦音及假关节活动，l肘前方可扪到骨折断端，l肘后三角关系正常。在诊断中，l应注意有无神经血管损伤(图75-15)，l应特别注意观察前臂肿胀程度，l腕部有无桡动脉搏动，l手的感觉及运动功能等。肘部正、i侧位X线照片是必须的，l不仅可以确定骨折的存在，l更主要的是准确判断骨折移位情况，l可发现骨折线由后上斜向前下的斜形骨折，l为选择治疗方法提供依据。
图75-1511伸直型肱骨髁上骨折近断端损伤肱动脉
治疗
1.手法复位外固定11若受伤时间短，l局部肿胀轻，l没有血循环障碍者，l属于Ⅰ、iⅡ型骨折者，l可进行手法复位外固定。
局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。在屈肘约50°、i前臂中立位时，l沿前臂纵轴牵引。经同侧腋窝部向上作反牵引。在持续牵引下，l克服重叠畸形。要首先矫正尺侧或桡侧移位。术者在前方，l以双手2～5指顶住骨折远折端，l拇指在近折端用力推挤，l同时缓慢使肘关节屈曲90°或100°，l即可达到复位。术者在后方进行复位时用拇指顶住骨折远端，l向远侧推挤，l同时用2～5指挤压近折端并缓慢屈肘，l达到复位(图75-16)。经X线证实骨折对位对线良好，l即可用外固定维持复位位置。
图75-1611伸直型肱骨髁上骨折手法复位
复位时应注意恢复肱骨下端的前倾角和肘部提携角。屈肘角度的多少以能清晰地触及桡动脉搏动、i无感觉运动障碍来决定。一般情况下，l在超过100°位时，l复位后骨折端较稳定，l但要注意远端肢体的血循环情况。因为骨折后肢体水肿，l若屈肘太多，l肘前方皮肤凹陷，l会压迫肱动脉。复位后用后侧石膏托在屈肘位固定4～5周，lX线照片证实骨折愈合良好，l即可拆除石膏，l开始功能锻炼。
伤后时间较长，l局部组织损伤严重，l出现骨折部严重肿胀时，l不能立即进行手法复位。应卧床休息，l抬高患肢，l采用尺骨鹰嘴悬吊牵引(图75-17)或Dunlop牵引，l同时加强手指活动，l待肿胀消退后进行手法复位。手法复位以后，l可继续牵引维持复位位置，l或加用过肘关节的小夹板固定。4～6周X线照片证实已有骨愈合，l可取消牵引，l继续小夹板固定，l逐渐开始肘关节主动活动。
图75-1711肱骨髀上骨折的尺骨鹰嘴悬吊牵引
2.手术治疗
(1)手术适应证：i①Ⅲ型骨折，l手法复位失败，l估计骨折难以愈合，l或愈合后会产生严重畸形；②有神经血管损伤的骨折；③成人的髁上骨折。
(2)手术方法：i在臂丛神经阻滞或硬膜外麻醉下手术。在肱骨内下方切口，l骨折准确对位后用动力加压钢板固定，l应根据骨折部位及外形，l将钢板放在合适的位置，l并应进行预弯，l以使钢板与骨有良好的接触。也可用交叉钢针作内固定。若有肱动脉、i正中神经、i尺神经或桡神经损伤，l应仔细探查神经血管，l进行修复手术。若为内侧髁或外侧髁骨折，l可选用拉力螺钉固定。
3.康复治疗11无论手法复位外固定，l还是切开复位内固定，l术后应严密观察肢体血循环及手的感觉、i运动功能。抬高患肢，l早期进行手指及腕关节屈伸活动，l有利于减轻水肿。4～6周后可进行肘关节屈伸活动。在手术切开复位并行内固定稳定者，l术后2周即可开始肘关节活动。
伸直型肱骨髁上骨折由于近折端向前下移位，l极易压迫肱动脉或刺破肱动脉，l加上损伤后的组织反应，l局部肿胀严重，l均会影响远端肢体血循环，l导致前臂骨筋膜室综合征。如果早期未能作出诊断及正确的治疗，l可导致缺血性肌挛缩，l严重影响手的功能及肢体的发育。在对肱骨髁上骨折的诊治中，l应严密观察前臂肿胀程度及手的感觉运动功能。如果出现前臂肿胀严重，l牵拉手指疼痛加重，l桡动脉搏动减弱或消失，l即应确定骨筋膜室高压存在，l应紧急手术，l探查肘部肱动脉；若为血管痉挛，l作血管外膜剥离术，l液压血管扩张术；若为血管破裂，l则作血管修补术或血管吻合术，l同时切开前臂掌、i背侧深筋膜，l充分减压，l辅以脱水剂，l扩张血管药物等治疗，l则可能预防前臂缺血性肌挛缩的发生。
(二)屈曲型肱骨髁上骨折
病因11多为间接暴力引起。跌倒时，l肘关节处于屈曲位，l肘后方着地，l暴力经肱尺关节向上传导至肱骨下端导致骨折。
临床表现与诊断11受伤后，l局部肿胀、i疼痛、i肘后凸起和皮下瘀斑。检查可发现肘上方压痛，l后方可扪到骨折端。X线照片可发现骨折的存在及典型的骨折移位，l即近端向后移位，l远折端向前移位，l骨折线呈由前上斜向后下的斜形骨折(图75-18)。由于肘后方软组织较少，l折端锐利，l可刺破肱三头肌和皮肤形成开放性骨折。由于暴力作用的方向及跌倒时的体位改变，l骨折可出现尺侧或桡侧移位。少有合并神经血管损伤。
治疗11治疗的基本原则与伸直型肱骨髁上骨折相同。对于无移位或移位程度很小的骨折，l部分骨皮质连续性存在，l或虽为完全骨折，l骨折断面仍有部分接触者，l可采用伸肘位缓慢牵引，l手法复位，l伸肘位石膏固定7～10天后，l改为肘关节屈曲40°左右外固定，l4～6周后开始主动练习肘关节屈伸活动。对于完全骨折，l移位明显，l手法复位不成功，l或复位后难以稳定者，l或骨折端插入肱三头肌内，l手法复位不能取消肌嵌入者，l可行切开复位，l钢针内固定。
儿童期肱骨髁上骨折复位时，l桡侧或尺侧移位未得到纠正，l或合并了骨骺损伤，l骨折愈合后，l可出现肘内、i外翻畸形。不严重的畸形可在儿童生长发育过程中逐渐得到纠正。经过观察，l畸形有加重的趋势，l合并有功能障碍者，l在12岁～14岁时，l可作肱骨下端截骨矫正术。术中应注意桡神经和尺神经的牵拉损伤。可先解剖神经，l再作截骨矫正术。
图75-1811屈曲型肱骨髁上骨折的典型移位
图75-1911肱骨髁上骨折的钢板内固定
肱骨髁上骨折属于肱骨远端骨折。在AO分类中，l肱骨远端骨折分为A型：i关节外骨折；B型：i部分关节内骨折；C型：i完全关节内骨折。每一型又分为3个亚型，l每一亚型又分为3组。在成年人，l单纯的肱骨髁上骨折发生较少，l而关节内、i外骨折较多见，l治疗较困难。A型骨折，l可采用动力加压钢板固定，l或拉力螺钉固定。B型骨折应达到解剖复位，l拉力螺钉固定。对于较大骨块可加用小钢板加强固定。C型骨折应尽可能将骨折块复位，l重建滑车及肱骨小头，l可先将关节内骨折块用螺钉固定后，l再用重建钢板与骨干固定(图75-19)。