解剖概要11前臂骨由尺骨及桡骨组成。尺骨近端的鹰嘴窝与肱骨滑车构成肱尺关节。桡骨头与肱骨小头构成肱桡关节。尺桡骨近端相互构成上尺桡关节。尺骨下端为尺骨小头，l借助三角软骨与腕骨近侧列形成关节。桡骨下端膨大，l与尺骨小头一起，l与近侧列腕骨形成桡腕关节。桡、i尺骨下端又相互构成下尺桡关节。
尺桡骨之间由坚韧的骨间膜相连。由于尺骨和桡骨均有一定的弯曲幅度，l使尺、i桡骨之间的宽度不一致，l最宽处为1.5～2.0cm。前臂处于中立位时，l骨间膜最紧张，l在极度旋前或旋后位时最松弛。骨间膜的纤维方向呈由尺侧下方斜向桡侧上方，l当单一尺骨或桡骨骨折时，l暴力可由骨间膜传达到另一骨干，l引起不同平面的双骨折，l或发生一侧骨干骨折，l另一骨的上端或下端脱位。骨间膜结构使前臂的旋转活动限制在一定范围内，l避免过度旋转导致尺、i桡上或下关节不稳定。若骨间膜发生挛缩，l必然导致前臂旋转活动障碍。
尺、i桡骨干有多个肌附着，l起、i止部位分布分散。当骨折时，l由于肌的牵位，l常导致复杂的移位，l使复位时发生困难。
(一)尺、i桡骨干骨折
病因与分类尺、i桡骨干骨折(fracture1of1ulna1and1radius1shaft)可由直接暴力、i间接暴力、i扭转暴力引起，l有时导致骨折的暴力因素复杂，l难以分析其确切因素。
1.直接暴力11多由于重物打击、i机器或车轮的直接压榨，l或刀砍伤，l导致同一平面的横形或粉碎性骨折[图75-20(1)]。由于暴力的直接作用，l多伴有不同程度的软组织损伤，l包括肌、i肌腱断裂，l神经血管损伤等。
2.间接暴力11跌倒时手掌着地，l暴力通过腕关节向上传导，l由于桡骨负重多于尺骨，l暴力作用首先使桡骨骨折。若残余暴力比较强大，l则通过骨间膜向内下方传导，l引起低位尺骨斜形骨折[图75-20(2)]。
3.扭转暴力11跌倒时手掌着地，l同时前臂发生旋转，l或手被卷入机器内遭受扭转暴力，l可同时发生软组织撕裂、i神经血管损伤，l或合并他处骨折，l导致不同平面的尺桡骨螺旋形骨折或斜形骨折。多为高位尺骨骨折和低位桡骨骨折[图75-20(3)]。
按AO分类法，l尺桡骨干骨折分为A型：i简单骨折；A1型为单纯尺骨骨折，l桡骨完整；A2型为单纯桡骨骨折，l尺骨完整；A3型为尺桡骨干双骨折。每一亚型又根据不同情况各分为3组，l其中A1型合并桡骨头脱位(即孟氏骨折)为A1③组；A2型合并下尺桡关节脱位为A2③组。B型：i楔形骨折；B1型为尺骨楔形，l桡骨完整；B2型为桡骨楔形，l尺骨完整；B3型为尺或桡骨中一骨为楔形，l另一骨为简单骨折或楔形骨折。与A型一样，l每一亚型又各分为3组。C型：i复杂骨折；C1型为尺骨复杂骨折，l桡骨完整；C2型为桡骨复杂骨折，l尺骨完整；C3型为尺、i桡骨干均为复杂骨折。与A、iB型一样，l又各分为3组。
临床表现与诊断11受伤后，l前臂出现疼痛、i肿胀、i成角畸形及功能障碍。检查局部明显压痛，l可扪及骨折端、i骨摩擦感及假关节活动。在临床工作中，l可不必检查骨折端的摩擦感及假关节活动，l以免增加创伤及患者痛苦。听诊发现，l骨传导音减弱或消失。正位及侧位X线照片检查应包括肘关节或腕关节，l可发现骨折的准确部位、i骨折类型及移位方向，l以及是否合并有桡骨头脱位或尺骨小头脱位。尺骨上1/3骨干骨折可合并桡骨头脱位，l称为Monteggia骨折。桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位，l称Galeazzi骨折。
图75-2011尺桡骨干双骨折的类型
严重尺、i桡骨干骨折可合并神经血管损伤，l或因严重肿胀发生骨筋膜室高压，l应仔细检查手的血循环及神经功能。
治疗
1.手法复位外固定11尺、i桡骨骨干双骨折由于暴力大小、i作用方向、i受伤姿势及急救方法不同，l可发生多种移位，l如重叠、i成角及侧方移位等。由于肌牵拉，l可出现典型的旋转移位(图75-21)。若治疗不当可发生尺、i桡骨交叉愈合，l影响旋转功能。因此治疗的目标除了良好的对位、i对线以外，l特别注意防止畸形和旋转。
图75-2111尺桡骨干骨折的移位
(1)手法复位：i手法复位可在局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下进行。在肩外展90°、i屈肘90°位，l沿前臂纵轴向远端作持续牵引，l肘部向上作反牵引，l待克服重叠、i旋转畸形之后，l用双手拇指与其余手指在尺桡骨间用力挤压，l使骨间膜分开，l紧张的骨间膜牵动骨折端复位。在操作中还应注意以下几点：i
1)在双骨折中，l若其中一骨干骨折线为横形稳定骨折，l另一骨干为不稳定的斜形或螺旋形骨折时，l应先复位稳定的骨折，l通过骨间膜的联系，l再复位不稳定的骨折侧较容易。
2)若尺、i桡骨骨折均为不稳定型，l发生在上1/3的骨折，l先复位尺骨；发生在下1/3的骨折先复位桡骨。发生在中段的骨折，l一般先复位尺骨。这是因为尺骨位置表浅，l肌附着较少，l移位多不严重，l手法复位相对较为容易。只要其中的一根骨折复位、i且稳定，l复位另一骨折较容易成功。
3)在X线片上发现斜形骨折的斜面呈背向靠拢，l应认为是远折端有旋转，l应先按导致旋转移位的反方向使其纠正，l再进行骨折端的复位。
(2)固定：i经X线证实复位成功后选择小夹板或石膏固定
1)小夹板固定：i维持复位位置，l在前臂中立位用四块小夹板分别放置于前臂掌侧、i背侧、i尺侧和桡侧(图75-22)，l用带捆扎后，l将前臂放在防旋板上固定，l再用三角巾悬吊患肢(图75-23)。为了更好地维持复位位置，l过去曾在尺、i桡骨间使用分骨垫和固定垫，l但应注意松紧度，l严密观察患肢血循环，l肿胀及疼痛程度，l避免压迫引起皮肤、i肌坏死，l或骨筋膜室综合征。
图75-2211小夹板固定
图75-2311防旋板固定
2)石膏固定：i手法复位成功后，l也可用上肢前、i后石膏夹板固定。待肿胀消退后改为上肢管型石膏固定，l一般8～12周可达到骨性愈合。
2.切开复位内固定11闭合复位外固定，l可使部分尺、i桡骨干骨折患者获得良好功能，l随着对前臂功能解剖认识的不断深入，l人们对治疗结果的要求更高，l目前更倾向于采用切开复位，l内固定术治疗。在以下情况时考虑手术治疗：i①不稳定骨折；②手法复位失败；③受伤时间较短、i伤口污染不重的开放骨折；④合并神经、i血管、i肌腱损伤；⑤同侧肢体有多发性损伤；⑥陈旧骨折畸形愈合或交叉愈合，l影响功能。
手术方法：i在臂丛神经阻滞或硬膜外阻滞麻醉下手术。根据骨折的部位选择切口，l一般均应在尺、i桡骨上分别作切口，l沿肌间隙暴露骨折端。在直视下准确对位。用3.5mm动力加压钢板螺钉固定，l横形骨折用8孔钢板，l有多个骨折块时，l用9或10孔钢板固定骨折端植骨。可不用外固定。有主张对尺骨骨折用髓内针固定，l桡骨骨折用钢板固定。
3.外固定架11在以下情况时，l首选外固定架：i①尺骨干骨折合并桡骨远端粉碎骨折；②Ⅱ度和Ⅲ度开放骨折及复杂骨折。外固定架一般在桡骨干和第2掌骨干上穿针，l针尖以恰好穿过对侧骨皮质为度，l然后安放固定架。尺骨干骨折用钢板固定。
4.康复治疗
(1)无论手法复位外固定，l或切开复位内固定，l术后均应抬高患肢，l严密观察肢体肿胀程度、i感觉、i运动功能及血循环情况，l警惕骨筋膜室综合征的发生。
(2)术后2周即开始练习手指屈伸活动和腕关节活动。4周以后开始练习肘、i肩关节活动。8～10周后X线照片证实骨折已愈合，l才可进行前臂旋转活动。
前臂有掌侧及背侧两个骨筋膜室，l当尺、i桡骨因暴力作用发生骨折时，l易出现前臂筋膜室高压，l引起肌缺血、i坏死、i手指感觉运动障碍。主要原因为：i①严重创伤，l前臂肌、i软组织挫伤出血，l组织创伤反应严重；②骨折端出血；③反复多次手法复位，l加重软组织损伤；④切开复位内固定操作粗暴，l组织挫伤重，l止血不仔细；⑤外固定过紧等。应严密观察肿胀程度、i手指血循环及感觉功能。一旦高度怀疑骨筋膜室高压存在，l即应紧急作两个筋膜室切开减压术；抬高患肢；应用脱水剂等。
(二)Monteggia骨折11Monteggia骨折是指尺骨近端1/3骨折合并桡骨头脱位。由于这种特殊类型的骨折为Monteggia在1914年首先报道，l故以他的名字命合，l并沿用至今。在AO分类中属于A1③型骨折。
病因与分类11Monteggia骨折可由直接暴力、i间接暴力引起。当肘部伸直、i旋前位跌倒着地，l力沿桡骨干传达至桡骨头，l撞击肱骨小头，l使桡骨头脱位。若暴力未衰减，l使尺骨遭受暴力，l则发生尺骨上段骨折。当前臂近侧1/3段背侧受到直接暴力打击时，l则可发生尺骨骨折，l并向前移位，l其残余暴力可导致桡骨头向前方脱位。由于导致骨折暴力的大小、i作用方向、i年龄等因素的影响，l骨折有不同的移位类型。
1.伸直型11典型移位是尺骨近端1/3骨折，l并向掌侧成角，l桡骨头向掌侧脱位。多见于青少年在前臂旋前位跌倒，l手掌着地，l力传导至尺骨和桡骨头而发生骨折与脱位。也有暴力从前臂近端直接撞击引起。
2.屈曲型11典型移位是桡骨头向后脱位，l尺骨近端1/3骨折向背侧成角。多见于成年人，l在肘关节屈曲位，l前臂处于旋前位，l手掌着地受伤所致。
3.内收型11多见于儿童，l桡骨头向前外侧脱位，l尺骨干骺端骨折，l可表现为横形、i纵形骨折，l并向桡侧成角。这种类型的骨折多见于上肢处于内收位跌倒受伤，l有时肘内侧遭受直接暴力也可发生。
4.特殊型11此型的特点是尺、i桡骨近端发生双骨折，l同时合并桡骨头向前、i外侧脱位。多由肘后的直接暴力打击引起。临床上常只注意了尺、i桡骨干骨折，l桡骨头脱位常被忽视(图75-24)。
临床表现与诊断11肘部遭受直接暴力打击，l或前臂伸直、i旋前位跌倒，l手掌着地受伤，l前臂近端出现疼痛、i肿胀、i畸形。检查局部有压痛，l假关节活动，l在肘前方或肘后外方扪到桡骨头，l前臂不能旋转，l即应考虑有Monteggia骨折的存在。常规进行包括肘关节的前臂近端正、i侧位X线照片，l即可明确骨折的类型、i移位方向。有时在现场急救时牵拉前臂，l已使脱位的桡骨头复位，lX线照片仅见尺骨近端1/3骨折，l仍应诊断为Monteggia骨折。
屈曲型骨折由于尺骨近端1/3向掌侧成角移位，l有可能损伤正中神经；桡骨头向外、i后方脱位时，l可能损伤桡神经深支。因此在诊断时，l需进行正中神经、i桡神经功能检查，l以免延误骨折合并神经损伤的诊断。
图75-2411Monteggia骨折的类型
治疗
1.手法复位、i外固定11多数儿童的Monteggia骨折可采用手法复位、i外固定方法治疗。在臂丛麻醉下，l持续对抗牵引。首先复位桡骨头，l并屈肘，l使复位的桡骨头稳定，l依靠桡骨的支撑、i牵引作用，l克服尺骨的成角畸形，l再用手法使尺骨复位。复位的桡骨头一般在旋后位时较稳定。若复位后试行前臂旋转，l再次发生桡骨头脱位时，l应怀疑桡骨头关节窝内有韧带或撕脱骨片嵌入，l应行桡骨头切开复位，l取消阻碍复位因素，l重建环状韧带。在屈肘90°位石膏固定或超肘关节小夹板固定。儿童固定4～6周，l成人固定6～8周，lX线照片证实骨愈合后，l即可进行功能训练。
2.切开复位内固定11成人的Monteggia骨折手法复位困难，l在以下情况应作切开复位内固定：i①手法复位失败；②桡骨头复位后再脱位，l表示有环状韧带嵌入关节窝，l应手术切开复位，l修复环状韧带；③陈旧骨折畸形愈合，l影响前臂功能；④陈旧骨折不愈合。
手术可以在臂丛神经阻滞麻醉或高位硬膜外麻醉下进行。在尺骨嵴上作弧形切口，l骨膜下剥离，l直接暴露骨折端。牵引、i手法复位桡骨头，l克服尺骨成角畸形，l恢复长度，l复位尺骨。用加压钢板螺钉固定，l也可选用髓内针固定。若尺骨在直视下复位困难，l应怀疑桡骨头复位不良或桡骨头复位后十分不稳定，l很容易再脱位，l表示环状韧带嵌入关节窝，l此时应在肘桡侧另作切口，l以后外侧切口暴露桡骨头及关节窝，l松解嵌入的环状韧带，l将桡骨头复位，l修复环状韧带，l然后再作尺骨复位与内固定。
3.术后处理11术后用石膏托板在屈肘90°位固定3周，l待环状韧带修复后，l开始主动功能训练。
对于陈旧性骨折畸形愈合者，l可行截骨术矫正畸形；对于骨折不愈合者，l可取自体髂骨植骨，l重新内固定。
(三)Galezzi骨折11Galezzi骨折是指桡骨远端1/3骨折合并尺骨小头脱位。由Galezzi于1934年首先报道，l并以他的名字命名。
病因与分类11Galezzi骨折可由桡骨下端遭受直接暴力或间接暴力引起。当前臂极度旋前位遭受暴力打击时，l使桡骨远端1/3发生骨折，l同时尺骨向背侧脱位。常合并三角纤维软骨损伤及尺骨茎突撕脱骨折。在前臂极度旋前位，l手掌桡侧着地摔倒时，l力从掌侧经桡骨向上传导，l产生桡骨远侧1/3骨折及尺骨小头脱位。无论直接暴力或间接暴力，l可发生以下几种移位：i①桡骨远折端向近侧移位；②尺骨小头向背、i尺侧脱位；③下尺、i桡关节分离。
有学者根据骨折移位方向及复位后骨折的稳定性，l将Galezzi骨折分为三型：iⅠ型(稳定型)，l桡骨为横形骨折；Ⅱ型(不稳定型)，l桡骨为斜形或粉碎型骨折；Ⅲ型(特殊型)，l尺桡骨远侧1/3同时骨折。各型均合并尺骨小头脱位或下尺桡关节分离，l或儿童尺骨下端骨骺分离(图75-25)。
临床表现与诊断11在直接暴力或间接暴力损伤后，l前臂远侧出现疼痛、i肿胀，l前臂远端成角或短缩畸形，l尺骨小头突起，l活动障碍；检查发现局部压痛，l桡骨有假关节活动，l即可作出Galezzi骨折的临床诊断。包括腕关节的正侧位X线照片，l可帮助发现骨折的部位，l明确骨折类型和移位方向等。
图75-2511Galezzi骨折的类型
治疗11对Ⅰ型Galezzi骨折可在臂丛麻醉下行手法复位，l石膏或夹板固定。对Ⅱ、iⅢ型骨折，l手法复位不易成功，l即使复位良好，l因旋前方肌、i肱桡肌的牵拉，l易发生再移位，l因此主张行切开复位，l钢板螺钉内固定术，l并尽可能修复下尺桡关节的稳定性。
对尺骨小头脱位多可采用手法复位治疗。复位后如何稳定下尺桡关节的关系十分重要，l在前臂中立位超过腕关节的石膏固定，l可使撕裂关节囊及韧带自行修复，l如果复位后尺骨小头不稳定，l可作尺骨下段背侧切口，l暴露尺桡下关节，l修复三角纤维软骨和背侧关节囊、i韧带。可由尺骨下端穿入克氏针直到桡骨，l暂时固定下尺桡关节，l2～3周后拆除克氏针。
陈旧性骨折畸形愈合，l影响功能，l应作截骨矫正术。陈旧性尺骨小头脱位，l影响前臂旋转功能者，l可行尺骨小头切除术，l或下尺桡关节融合、i尺骨小头近端截骨、i假关节成形术。