解剖概要11桡骨远端骨折(fracture1of1distal1end1of1radius)是指距桡骨下端关节面3cm以内的骨折。这个部位是松质骨与密质骨的交界处，l为解剖薄弱处，l一旦遭受外力，l容易骨折。桡骨下端关节面呈由背侧向掌侧、i由桡侧向尺侧的凹面、i分别形成掌倾角(10°～15°)和尺倾角(20°～25°)(图75-26)。桡骨下端尺侧与尺骨小头桡侧构成下尺桡关节，l与上尺桡关节一起，l构成前臂旋转活动的解剖学基础。桡骨茎突位于尺骨茎突平面以远1～1.5cm。尺、i桡骨下端共同与腕骨近侧列形成腕关节。
病因与分类 多为间接暴力引起。跌倒时，l手部着地，l暴力向上传导，l发生桡骨下端骨折。多发生于中、i老年，l与骨质量下降因素有关。直接暴力发生骨折的机会较少。
桡骨远端骨折有多种分类方法，lAO的分类法是将尺桡骨下端均包含在内：iA型为关节外骨折，lA1型为尺骨骨折，l桡骨完整；A2型为桡骨简单骨折或嵌插骨折。若伴有背侧旋转，l即为Colles骨折，l伴有掌侧旋转即Smith骨折；A3型为桡骨粉碎骨折，l可以是楔形、i嵌插、i复杂粉碎骨折。B型为部分关节内骨折，lB1型为桡骨矢状面部分关节内骨折；B2型为桡骨背侧缘部分关节内骨折，l即Barton骨折，l伴腕关节向背侧脱位；B3型为桡骨掌侧缘部分关节内骨折，l即反Barton骨折，l伴有腕关节向掌侧脱位。C型为完全关节内骨折，lC1型为桡骨干骺端及关节内简单骨折；C2型为桡骨干骺端粉碎骨折，l关节内简单骨折；C3型为桡骨关节面粉碎骨折，l伴有干骺端简单骨折或粉碎骨折。临床上习惯于依据受伤机制的不同，l将桡骨下端骨折分为伸直型、i屈曲型及粉碎型骨折。
图75-2611桡骨下端关节面的正常倾斜角度
(一)伸直型骨折11伸直型骨折在AO分类中可属于A型及B型。由Abraham1Colles于1814年详细描述了这种骨折，l因此以他的名字命名，l称为Colles骨折。多由间接暴力引起，l通常的受伤机制是腕关节处于背伸位、i手掌着地、i前臂旋前时受伤，l应力通过手掌传导到桡骨下端发生骨折。骨质疏松者多见。
临床表现与诊断11伤后局部疼痛、i肿胀、i可出现典型畸形姿势，l即侧面看呈“银叉”畸形，l正面看呈“枪刺样”畸形(图75-27)。检查局部压痛明显，l腕关节活动障碍，l皮下出现瘀斑。X线片可见骨折端有以下几种移位表现：i④桡骨远骨折端向背侧移位；②远端向桡侧移位(图75-28)；③骨折端向掌侧成角；④近端嵌入远端，l桡骨短缩，l或远端呈粉碎骨折；⑤桡骨远端旋转。因此表现出典型的畸形体征。可同时伴有下尺桡关节脱位及尺骨茎突撕脱骨折，l可合并三角纤维软骨损伤。
治疗
1.手法复位外固定11为主要治疗方法。在局部麻醉下，l肩外展90°，l助手一手握住拇指，l另一手握住其余手指，l沿前臂纵轴，l向远端持续牵引，l另一助手握住肘上方作反牵引。待克服重叠畸形后，l术者双手握住腕部，l拇指压住骨折远端向远侧推挤，l2～5指顶住骨折近端，l加大屈腕角度，l取消成角，l然后向尺侧挤压，l缓慢放松牵引，l在屈腕、i尺偏位检查骨折对位对线情况及稳定情况。在屈腕、i尺偏位用超腕关节小夹板固定或石膏夹板固定2周，l水肿消退后，l在腕关节中立位继续用小夹板或改用前臂管型石膏固定。
图75-2711伸直型桡骨下端骨折后手的畸形
图75-2811伸直型桡骨下端骨折的典型移位
2.切开复位内固定11手术治疗的目的是恢复下尺桡关节的正常解剖关系，l恢复桡骨下端关节面的完整性。
(1)手术适应证：i①严重粉碎骨折，l桡骨下端关节面破坏；②手法复位失败，l或复位成功，l外固定不能维持复位以及嵌插骨折，l导致尺、i桡骨下端关节面显著不平衡者。
(2)手术方法：i经腕背桡侧切口暴露骨折端，l在直视下复位，l用T形钢板、i螺钉或钢针固定(图75-29)。若骨折块碎裂、i塌陷，l有骨缺损，l经牵引复位后，l分别于桡骨及第2掌骨穿针，l用外固定支架维持复位，l取髂骨植骨，l充填缺损，l用螺钉或钢针固定。6～8周后可取消外固定支架。
图75-2911伸直型骨折的T形钢板内固定
3.康复治疗11无论手法复位或切开复位，l术后均应早期进行手指屈伸活动。4～6周后可去除外固定，l逐渐开始腕关节活动。骨折愈合后，l桡骨下端因骨痂生长，l或由于骨折对位不良，l使桡骨背侧面变得不平滑，l拇长伸肌腱在不平滑的骨面反复摩擦，l导致慢性损伤，l可发生自发性肌腱断裂，l可作肌腱转移术修复。若骨折短缩畸形未能纠正，l使尺骨长度相对增加，l尺、i桡下端关节面不平衡，l常是后期腕关节疼痛及旋转障碍的原因，l可作尺骨短缩术。
(二)屈曲型骨折111847年Smith首先详细描述了与Colles骨折不同特点的桡骨下端屈曲型骨折，l又称为Smith骨折。该骨折常由于跌倒时，l腕关节屈曲、i手背着地受伤引起，l或手掌着地，l前臂处于旋后位受伤引起；也可因腕背部受到直接暴力打击发生。较伸直型骨折少见。
分型111975年Thomas将此类骨折分为三型：iⅠ型为关节外骨折，l折线为横形，l远折端向掌侧移位，l向背侧成角；Ⅱ型骨折线为斜形，l由远背侧斜向近掌侧；Ⅲ型为关节内骨折，l骨折线穿过关节，l并向近侧、i掌侧移位。在AO分类中可属于A型或B型。
临床表现与诊断11受伤后，l腕部下垂，l局部肿胀，l腕背侧皮下瘀斑，l腕部活动受限。检查局部有明显压痛，l尺桡骨茎突关系异常。X线照片可发现典型移位，l近折端向背侧移位，l远折端向掌侧、i尺侧移位，l与伸直型骨折移位方向相反，l称为反Colles骨折或Smith骨折(图75-30)。可伴有尺骨茎突骨折。很少出现嵌入骨折。
图75-3011屈曲型桡骨下端骨折的典型移位
治疗11主要采用手法复位，l夹板或石膏固定。复位手法与伸直型骨折相反，l基本原则相同。由于复位后维持复位位置较困难，l因此有学者主张在前臂旋后位用长臂石膏固定，l屈肘90°固定5～6周。复位后若极不稳定，l外固定不能维持复位者，l行切开复位，l钢板或钢针内固定。
(三)桡骨远端关节面骨折11这是桡骨远端骨折的一种特殊类型。由Barton于1938年首先描述，l又称为Barton骨折。在腕背伸、i前臂旋前位跌倒，l手掌着地，l暴力通过腕骨传导，l撞击桡骨远端关节面背侧发生骨折，l腕关节也随之而向背侧移位。
临床上表现为与Colles骨折相似的“银叉”畸形及相应的体征。X线照片可发现桡骨远端背侧缘关节面骨折，l折块呈楔形，l腕关节随骨折块一起向背侧、i近侧移位[图75-31(1)]。当跌倒时，l腕关节屈曲、i手背着地受伤，l应力由腕背传导至桡骨远端掌侧，l导致掌侧关节面骨折，l腕关节随骨折块一起向掌侧、i近侧移位[图75-31(2)]，l称为反Barton骨折。这类骨折在AO分类中属于B2型和B3型，l较少见，l临床上常漏诊或错误诊断为腕关节脱位，l或诊断为Colles骨折。只要仔细阅读X线片，l诊断并不困难。
图75-3111Barton骨折的典型移位
无论是掌侧或背侧桡骨远端关节面骨折，l均首先采用手法复位、i夹板或石膏外固定方法治疗。复位后很不稳定者，l可切开复位、i钢针内固定。有学者主张用托状钢板固定治疗反Barton骨折，l取得了较好功能恢复(图75-32)。
图75-3211barton骨折的托状钢板内固定