手部功能重建

手外伤后常导致手部组织不同程度缺损,l遗留不同程度的外观缺陷和功能障碍。在伤口愈合3个月后,l水肿完全消退、i组织柔软、i手部各关节活动良好时,l可以考虑进行手功能重建,l以提高手部功能及改善外观。手部功能重建从广义角度讲,l可包括皮肤、i肌腱、i神经、i骨骼损伤的二期修复重建及拇指缺损的再造;从狭义角度讲,l主要指拇指缺损的再造。前者在相关文章中已予叙述,l本节仅将后者予以介绍。

拇指功能占全手功能的40%,l缺失后将不同程度地影响手的外观与功能。其它四指功能占全手功能的60%,l其中示、i中指各占20%,l无名指、i小指各占10%,l其缺失也将不同程度地影响手的功能。从理论上讲,l任一手指的任何缺损都有再造的必要,l但也不能忽略人的代偿和适应能力,l故并非所有手指的缺损均需再造。通常拇指Ⅱ°以上缺损均需再造,l而其它四指除非均缺损时可考虑再造1~2个手指,l否则一般不予再造。手指缺损的程度是决定是否再造、i如何再造的重要参考指标。手指缺损通常分为6度,l现予以介绍。Ⅰ度:i手指远节部的缺损;Ⅱ度:i拇指于指间关节、i其它指于远侧指间关节部的缺损;Ⅲ度:i拇指于近节指骨、i其它指于中节指骨部缺损;Ⅳ度:i拇指于掌指关节、i其它指于近节指骨部缺损;Ⅴ度:i拇指于第一掌骨、i其它指于近侧指间关节缺损;Ⅵ度:i拇指于腕掌关节,l其它指于掌指关节部缺损。

拇指缺损的再造方法较多,l可根据伤情、i缺损程度、i病人职业、i意愿、i经济条件、i医生技术力量等情况综合考虑确定。现将几种常用的方法予以介绍。

(一)指残端帽状提升延长拇指11适于拇指Ⅲ度缺损。要求保留近节指骨在1cm以上,l掌指关节伸、i屈活动正常,l拇指残端皮肤松软正常。方法:i在残端近侧3~4cm处环形切开皮肤;保留供应该皮瓣的神经、i血管并向近端游离,l全层游离远侧皮瓣形成帽状皮瓣,l在指骨残端植骨,l提升帽状皮瓣覆盖骨端,l近端创面植皮修复。此法可延长拇指1~1.5cm。

(二)虎口加深相对延长拇指11适于拇指Ⅱ~Ⅲ度缺损伴虎口轻度狭窄以及不愿作足趾移植再造或其它掌指骨延长手术者,l可选用虎口加深相对延长拇指长度的方法来改善拇指功能。这一手术创伤小,l方法简便,l仅采用虎口Z字成形及邻近皮瓣转移的方法即可加深、i扩大虎口。

(三)示指或残指移位拇指化11适于拇指Ⅳ~Ⅴ度缺损,l鱼际肌功能正常,l病人不愿意接受足趾移植再造者。凡选用正常示指移位者,l因其以牺牲正常示指为代价而应慎重考虑。利用功能不大或无用的伤残邻指行拇指再造术,l应为首选方法。将残指连同肌腱、i神经、i动脉、i静脉及其周围软组织(内含脂肪、i小血管等)一并转移。用克氏针交叉固定指(掌)骨于拇指对掌位,l使能与各指指腹接触。如若大部分掌骨存在,l则仍保留有大鱼际肌的作用及腕掌关节的活动度,l再造后的拇指功能效果则更佳。此法具有一次完成手术、i感觉及运动功能良好、i外形较满意的优点。

(四)游离第二足趾移植再造拇指11拇指Ⅲ度以上缺损,l如无伤残邻指可供利用或伴有其它手指缺损者,l可采用游离第2足趾移植的方法再造拇指。采用此方法再造拇指或手指与其它传统的再造方法相比具有以下优点:i①手术一次完成、i疗程短;②再造的手指长度适中,l具有指甲、i外形佳;③再造的手指血循环良好,l可恢复良好的伸、i屈、i抓、i握、i对指功能;④切取有限的足趾对供足功能无明显影响。

手术方法系将切取的带有足背血管、i伸屈肌腱及趾神经的第2足趾移至受区,l采用克氏针交叉固定趾骨于拇指近节指骨或第1掌骨;将第2足趾伸、i屈肌腱分别与拇指伸、i屈拇长肌腱缝合;将第2足趾两侧趾神经分别与拇指指神经缝合;然后将第2足趾所携带的足背动静脉分别与手背鼻咽窝处桡动脉分支及头静脉相吻合,l缝合切口皮肤(图76-10)。

图76-1011第2足趾游离移植再造拇指

随着显微外科技术的发展及人们对生活质量与美的追求的提高,l目前对于并不影响手部功能的手指部分缺损亦可采用吻合血管的第2足趾移植的方法进行再造修复,l可取得良好的外观与功能恢复。对于因工作及职业特殊需要及要求手指部分缺损再造修复的患者,l可采用上述方法进行再造修复。

总之,l对于手外伤后残留有拇指缺损或手指部分缺损的病例,l可择期选择传统的方法或吻合血管的足趾移植方法进行再造,l均可取得良好的手术效果,l能够大大改善伤手的外观与功能,l在临床上应予积极采用。