股骨颈骨折(fracture1of1femoral1neck)是指由股骨头下到股骨颈基底的骨折，l与股骨头骨折同属于囊内骨折。多见于中、i老年人，l其移位骨折难以获得满意的复位和稳定，l易发生不愈合，l并且常出现股骨头坏死，l老年易发生严重的全身并发症。
解剖概要
股骨头、i颈部的解剖
(1)颈干角(neck1shaft1angle)：i成人股骨头、i颈长轴与股骨干形成(130±7)°的夹角，l称为颈干角。两性之间无明显差别。X线平片测量颈干角时应注意下肢内旋和外旋位的影响。若颈干角大于该角度范围为髋外翻(coxa1valgus)，l小于该范围则为髋内翻(coxa1varus)。
(2)前倾角(anteversion1angle)：i正常股骨头、i颈相对于股骨干前倾，l其长轴与身体的额状面形成的夹角为前倾角，l正常标本测量值为10°～15°(图77-1)。
图77-111股骨颈的颈干角和前倾角
股骨颈颈干角或前倾角的异常均会造成股骨近端负荷加大，l应力集中，l功能障碍。
(3)股骨矩(femoral1calcar)：i是位于股骨近端，l颈干交界部松质骨内的密质骨纵行骨板，l其上极与股骨颈的后外侧皮质连续，l下极与小转子下方股骨干后外侧皮质连接，l它弥补了颈干连接部由于小转子后内侧突出造成的应力传导缺陷，l形成了完整的管状骨负重结构(图77-2)。
图77-211股骨矩
(4)股骨头的血供：i①股骨头圆韧带动脉，l起源于闭孔动脉，l为股骨头凹附近骨质提供血供，l老年人此动脉多已闭塞；②支持带血管，l来自旋股内、i外侧动脉，l由股动脉或股深动脉发出，l其中旋股外侧动脉支配股骨头绝大部分血供；它在股骨颈关节囊外形成基底动脉环，l再分别发出四条颈升动脉，l穿过关节囊在滑膜的深层沿股骨颈上行，l分布到股骨头部；③股骨干滋养动脉，l一般认为只达股骨颈，l与股骨头内血管吻合少(图77-3)。
图77-311股骨头血供
病因、i病理及分类11190％以上的股骨颈骨折是在站立或行走时跌倒发生，l属间接暴力，l低能损伤，l老年人多有骨质疏松。骨量减少，l骨小梁稀疏，l轻微伤力即可造成骨折。
1.按骨折线走行部位分类11①头下骨折：i骨折线位于股骨头下，l股骨颈支持带血管遭到损伤，l血液供应中断，l仅残存圆韧带动脉的少量供血，l但骨折复位后，l可保持稳定。②头颈型骨折：i骨折面外上部分在头下，l内下部分位于股骨颈下部，l呈鸟嘴状。由于易遭受剪切力而难获稳定性。常发生股骨头缺血坏死或骨折不愈合。③经颈型骨折：i骨折线经过股骨颈，l该型骨折极少见。
2.按骨折线倾斜角分类11该角测量是指骨折线与水平面的夹角，l称为Pauwels角。①Ⅰ型，l外展骨折，lPauwels角＜30°，l稳定性最好；②Ⅱ型，lPauwels角在30°～50°之间，l稳定性次之；③Ⅲ型，l内收骨折，lPauwels角＞50°，l稳定性最差(图77-4)。这种分类实际上代表骨折承受暴力过程和移位程度上的演变，l骨折面为螺旋或斜形，l最初在X线平片上可能见到骨折线近侧部分，l似外展骨折，l如暴力继续存在，l移位增加，l则“转换”成内收骨折。
图77-411按骨折线倾斜角分类
3.骨折移位程度分型(Garden分型)11①Ⅰ型：i不完全骨折，l为外翻位嵌插型骨折；②Ⅱ型：i完全骨折，l但无移位；③Ⅲ型：i完全骨折，l部分移位；作为近折段的股骨头由于部分残留支持带联系，l受到牵拉，l处于外展位；④Ⅳ型：i完全骨折，l完全移位，l关节囊和滑膜破坏严重，l股骨头与远折段失去支持带联系，l故保持解剖原位(图77-5)。Garden试图根据骨折的预后分类，l近来证明Ⅲ型和Ⅳ型在骨折的不愈合和骨坏死并发症方面无明显差别。而且Garden1Ⅰ型外翻变位，l实际上反映了骨折的完全性，l仍可出现股骨头骨坏死。
图77-511Garden分型
临床表现与诊断
1.症状和体征11有移位的股骨颈骨折诊断不难。伤后髋部疼痛，l下肢活动受限，l不能站立和行走。下肢短缩、i外展和外旋畸形。因骨折位于关节囊内，l骨折远端失去了关节囊和髂股韧带的稳定作用，l附着于转子区的肌群的共同牵拉引起外旋畸形。若外旋角度近90°，l应怀疑股骨转子间骨折。患肢多有纵轴叩击痛和腹股沟韧带中点下方压痛。观测患肢短缩畸形的方法：iBryant三角底边较健肢缩短，l大转子高过Nelaton线。外展嵌插骨折容易漏诊，l因其外伤史不明显，l仅有局部微痛或不适，l而且髋关节可屈伸，l甚至可以步行，lX线检查不易发现骨折线，l常被误诊为髋周围软组织损伤。
2.影像学检查11X线显示不清楚或骨折线隐匿时，l应行CT或MRI检查，l或嘱病人卧床休息，l2周后再行X线检查，l可因骨折局部骨质吸收而显示骨折线，l切不可轻易否定骨折存在。
并发症
1.股骨头骨坏死11坏死股骨头可塌陷，l碎裂，l变形，l引起创伤性关节炎，l严重影响功能。其病理大致分为三个阶段，l即坏死期，l修复期和塌陷变形期，l反映了显微骨折，l骨小梁骨折，l骨损害及其修复过程。通常认为股骨头骨坏死由血运障碍而致骨细胞死亡引起，l故称缺血性坏死(avascular1necrosis)。但许多学者又发现股骨头骨坏死与复位不良，l即畸形愈合引起的生物力学异常有密切关系。
2.骨折不愈合11未经治疗的移位骨折由于界面长久存在剪切应力，l多不能愈合。
治疗11根据病人的年龄及骨折特点和类型，l来选择不同的治疗方法。
1.无移位股骨颈骨折的治疗11对于无移位或外展嵌插骨折，l可将患肢置于轻度外展位，l牵引治疗。但临床上经常遇到骨折转变成移位者，l而且长期卧床易发生致命并发症，l故近来多主张采取内固定，l以利于病人早期活动。
2.移位股骨颈骨折的治疗11大部分股骨颈骨折为有移位骨折，l除年龄过大且全身情况差、i合并心、i肺、i肝及肾功能障碍不能耐受手术者，l均适应手术。
(1)复位方法
1)手法复位：i病人仰卧于牵引床上，l双下肢伸直，l外展30°，l双足固定于足托，l行持续牵引，l至双下肢等长。分别将健肢和患肢内旋20°，l再使患肢由外展位内收至中立位或稍外展。
2)牵引复位：i术前在病房采用骨牵引1～2周逐渐复位后手术，l复位有效、i安全，l但延误时间。
3)切开复位：i适用于闭合复位失败者。切开直视下易获得解剖复位，l减少股骨头骨坏死率。虽然手术损伤相对大，l但常属必要。
(2)内固定术：i内固定能使骨折达到稳定固定，l有益于愈合，l便于护理，l利于病人早期离床活动以减少严重的全身并发症。
1)空心加压螺钉内固定：i一般借助C-臂X线机或加用导航设备，l通过导向器准确置入三根螺钉内固定(图77-6)。
2)滑动式螺钉-接骨板内固定(Richard钉)：i该装置借助加压螺纹钉和接骨板套筒衔接，l一般采用130°角钉-板，l与正常人颈干角一致。其加压螺钉固定股骨颈骨折，l接骨板与相应股骨干近侧固定，l后者起到支撑作用。
3.人工关节置换术
(1)适应证：i①高龄(65岁或70岁以上老人)病人。如骨折移位明显，l全身状况差，l年龄界限可放宽至55岁或60岁以上。②适用于老年合并内科疾病但能耐受手术者。手术有利于病人早期活动，l避免长期卧床引起的严重全身并发症。③陈旧性股骨颈骨折不愈合，l股骨头坏死或合并髋关节骨关节炎者。
(2)手术方式：i①单纯人工股骨头置换术：i简单、i经济、i实用。其髋臼磨损率约为5％，l主要与安装技术不当有关。须注意根据假体设计选择保留股骨颈的长度，l以及假体柄安装的前倾角。②全髋关节置换术(图77-7)：i适用于骨质疏松重，l或髋臼有退行性病变者。人工髋臼的置放须注意正常髋臼的倾斜角度，l使头臼匹配。
4.儿童股骨颈骨折的治疗11儿童股骨颈骨折少见，l暴力相对大，l移位明显，l复位困难。一般采用手法复位，l在X线透视引导下，l用多针或细螺丝钉内固定。对于外展或无移位骨折可采用牵引或单侧髋人字石膏固定治疗。
图77-611空心加压螺钉内固定
图77-711人工全髋关节置换术