解剖概要11维系膝关节稳定的结构包括骨结构、i肌和韧带组织，l其中韧带结构为：i①内侧副韧带：i起于股骨内上髁止于胫骨内髁，l分为深浅两层，l浅层纤维为三角形，l坚韧有力；深层与关节囊融合，l部分与内侧半月板相连；②外侧副韧带：i起于股骨外上髁，l它伸向远侧呈腱性结构与股二头肌腱汇成联合腱止于腓骨头，l在外侧副韧带和外侧半月板之间有滑囊相隔；③前交叉韧带：i起于胫骨平台间隆凸前内侧及外侧半月板前角，l止于股骨外髁内侧面后部，l它可限制胫骨前移、i膝关节过伸、i内外旋转及内收和外展，l其胫骨附着点比股骨附着点面积宽大，l故股骨附着点损伤较多；④后交叉韧带：i起自胫骨平台间隆凸后部平台后缘的关节面下方，l止于股骨内髁外侧面后部，l它可限制胫骨后移、i膝过伸、i内旋、i外展和内收；⑤关节囊：i关节囊的纤维层加强了关节的稳定性。
病因、i病理与分类11韧带损伤后，l其制导稳定作用受到破坏，l膝关节可出现不稳定。常见的损伤类型有：i
1.屈曲、i外展、i外旋损伤11主要造成前内侧旋转不稳定，l是较常见的损伤。一般足和小腿着地固定，l身体向对侧倾斜旋转或暴力来自膝或小腿前外侧，l首先伤及内侧结构，l然后是前交叉韧带和半月板，l被称为膝关节损伤O’Donoghue三联征[图77-17(1)]。
2.前后移位损伤11膝关节屈曲位胫骨近端受到来自前方的暴力，l可造成PCL断裂[图77-17(2)]。
3.过伸损伤11一般认为前交叉韧带先受到损伤，l然后是后侧结构、i后交叉韧带。主要造成后侧不稳定[图77-17(3)]。
4.屈曲、i内收、i内旋损伤11主要伤及前交叉韧带、i外侧副韧带和腘肌腱。
临床表现与诊断
1.病史和体检11仔细询问膝关节损伤史十分重要，l尽可能问清受伤机制，l以判断不稳定类型。检查可发现膝关节肿胀、i压痛、i关节积液、i功能丧失。常用的检查方法：i
(1)侧方应力试验：i包括膝关节0°位和30°位侧方应力试验，l0°位侧方应力试验阳性提示前交叉韧带和内侧副韧带合并损伤。
(2)抽屉试验和Lachman试验：i抽屉试验要求在旋转中立位、i外旋15°和内旋30°三个体位上进行。Lachman试验是在屈膝10°～15°时作抽屉试验，l比在90°位作抽屉试验阳性率高。
图77-1711膝关节损伤的机制
(3)轴移试验(pivot1test)：i握住病人足踝，l使小腿处于内旋位，l膝外翻位，l屈和伸膝关节，l患膝在20°～30°范围内突然出现错动为阳性，l提示前外侧旋转不稳定，l前交叉韧带功能不全。
(4)旋转试验：i双膝90°时被动内旋和外旋，l再在45°和0°位检查，l与对侧对比如有差异提示内侧副韧带、i前、i后交叉韧带损伤，l可能有旋转不稳定。
2.影像学检查11应仔细阅读X线平片，l注意发现因韧带牵拉引起的撕脱骨折，l并注意有无胫骨平台骨折。应力X线检查对韧带损伤和不稳定的诊断有价值。如膝关节0°位内翻和外翻应力下摄片，l观察相应内或外侧间隙改变。膝关节90°位前后应力下摄片，l观察胫骨的前后移位。膝关节在外旋过伸应力下斜位摄片，l观察膝关节有无过伸后外间隙加大。
MRI检查须注意各层面显示的组织结构完整性，l特别是异常信号。
3.关节镜检查11有助于观察交叉韧带、i半月板损伤，l侧副韧带深面及关节囊韧带损伤，l骨软骨骨折。
治疗11目的是恢复韧带的正常力学功能，l保持膝关节的稳定性。仅有少数韧带不完全断裂，l没有急性期不稳定者可行非手术治疗外，l其余均应采取手术治疗。有些韧带完全断裂，l但未出现急性期不稳定者，l仍须手术治疗。
1.内侧结构的修复11修复损伤的内侧副韧带、i关节囊，l原位修复困难者可行替代成形术。注意并发损伤，l术前应全面判断损伤情况，l术中探查明确损伤病理，l掌握修复程序，l设计手术方法。陈旧性内侧副韧带损伤，l存在膝关节不稳定者，l可用半腱肌腱、i股薄肌腱替代，l或用鹅足腱移位术行动力重建。
2.外侧结构修复11除外侧副韧带损伤外，l应注意腘肌腱、i股二头肌腱附着部、i弓状韧带及交叉韧带损伤的修复。
3.前交叉韧带修复11前交叉韧带损伤的病理类型有三种：i①自髁间隆起撕脱带有骨块者，l可用钢丝通过胫骨打通的隧道原位固定。②自股骨附着部撕脱者行端-端吻合有困难时，l可通过附着部做骨隧道以尼龙线或钢丝行腱-骨固定。或使韧带上缝线不通过骨隧道，l而是引向后方，l绕过外髁顶部，l固定于外髁厚韧的软组织上。③体部断裂者断端多不整齐，l如行端-端吻合有困难，l可反向通过附着部骨隧道作固定。
4.后交叉韧带修复11后交叉韧带损伤病理类型及修复方法与前交叉韧带损伤类似。对于陈旧性损伤，l有膝关节明显不稳定症状的病人，l可施行动力性重建手术。
近来，l在关节镜下重建交叉韧带技术日趋成熟，l先将韧带残端清除，l在定位导向器引导下开通两个骨隧道，l在屈膝90°时使移植物穿过隧道，l分别将两端固定于骨外。
对于陈旧韧带损伤，l不稳定程度轻者，l可通过活动锻炼，l增强肌力，l维护动力性稳定结构。不过远期效果难以满意，l多需重建术。