(一)胫骨平台骨折11近年来，l胫骨平台骨折(tibial1plateau1fracture)增多，l约占全部骨折的4％，l粉碎性骨折居多，l闭合复位困难，l可并发半月板损伤和韧带损伤。

解剖概要11胫骨平台继胫骨近侧干骺端之上，l外形膨大，l利于膝稳定，l有较多肌、i肌腱及韧带附着。其松质骨丰富，l密质骨薄，l对抗暴力能力差，l关节上方为平台关节面与股骨髁关节面相对应。

病因、i病理与分类11主要由高能暴力所致。暴力形式为轴向压力或绞链(内翻或外翻)力，l可造成胫骨平台劈裂(split)或塌陷(depression)骨折，l骨折多为粉碎性，l关节面有塌陷及倾斜。内外翻或过伸也可造成胫骨边缘撕脱骨折，l半月板损伤及膝不稳定。

临床上常用Schatzker分型：i①Ⅰ型，l累及外侧平台的楔形劈裂骨折；②Ⅱ型，l累及外侧平台的楔形劈裂骨折合并平台负重区的塌陷骨折；③Ⅲ型，l累及外侧平台的塌陷骨折；④Ⅳ型，l累及内侧平台骨折；⑤Ⅴ型，l累及双侧平台骨折；⑥Ⅵ型，l复杂骨折(图77-19)。

图77-19111Schatzker分型

临床表现与诊断

1.症状和体征11胫骨平台骨折无移位或移位轻微者，l伤后症状较轻，l须与单纯膝关节韧带损伤相鉴别。膝关节腔内多有积血，l明显肿胀，l并有膝内翻或外翻畸形。同时需注意有无腓总神经及腘血管损伤。此外需强调的是平台骨折可合并膝关节侧副韧带、i半月板和交叉韧带损伤。

2.影像学检查11X线片可帮助明确诊断，lCT有利于从轴位上了解骨折移位的病理，lMRI可发现隐匿骨折，l半月板和交叉韧带损伤。

治疗

1.非手术治疗11适应于无移位或轻度移位的Schatzker1Ⅰ型骨折或塌陷少于等于1cm的Schatzker1Ⅱ型或Ⅲ型骨折，l采用长腿石膏固定，l根据骨折的类型给予相应的内翻或外翻处理。在牵引下早期活动也是有价值的治疗方法，l有益于复位及关节面模造。虽然常遗留关节面稍不平整，l但力线正常，l效果满意。

2.手术治疗11胫骨平台骨折系关节内骨折，l故多主张早期手术治疗，l对SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折可用支撑钢板-螺钉内固定。Ⅳ型骨折多合并髁间隆起骨折，l应同时以钢丝通过骨隧道固定。Ⅴ型、iⅥ型骨折为双髁骨折，l应采用松质骨螺钉和双侧支撑钢板内固定(图77-20)。胫骨边缘撕脱骨折多并发韧带损伤和不稳定，l应认真对待。

图77-2011单侧及双侧胫骨平台骨折松质骨螺钉和支撑钢板内固定

(二)胫腓骨干骨折11胫腓骨干骨折(fracture1of1shaft1of1tibia1and1fibula)在长骨骨折中最多见，l约占全身骨折的12％。双骨折、i粉碎性骨折及开放性骨折居多，l软组织损伤重，l治疗复杂。

解剖概要

1.骨结构11胫骨骨干密质骨厚而坚固，l抗压能力强。胫骨上1/3横断面大致是三角形的，l胫骨中、i下1/3交界处，l是三棱形与四边形骨干形态移行部，l为骨折多发部位，l所用支撑钢板必须适合该部位不规则形状。胫骨结节不与骨干轴线一致，l稍靠外，l应在定位髓内针打入点时加以考虑。胫骨前缘的锐性胫骨嵴是骨折复位的标志。胫骨的髓腔呈不规则的三角形，l髓腔的狭窄部在中、i下1/3交界处。

2.胫腓骨的血供11胫骨的滋养动脉由胫骨上端后外侧穿入，l向远近端走行，l并与干骺端的血管相吻合。骨膜动脉沿途分出垂直小支穿入密质骨外层。此外，l胫骨中上段的前外侧及后侧有丰富的肌包绕，l肌与骨膜之间侧支循环丰富。骨折移位破坏滋养动脉的血供，l如果外周软组织也被严重剥离，l会导致血供的丧失，l影响骨折愈合。

3.骨间膜11骨间膜将胫骨的外侧嵴和腓骨的前内侧缘连接起来，l它的主要纤维向下外走行。胫骨单独骨折时，l腓骨借骨间膜的联系，l对胫骨骨折有支撑作用，l但腓骨因屈从作用向外侧弯曲，l胫骨上折段有下内方滑移趋势。胫腓双骨折采用内固定时，l若将腓骨骨折同时固定，l则更可靠。腓骨的远端在维持踝关节的结构完整性方面有重要地位，l它通过韧带联合以及骨间膜与远端胫骨紧密连接。这些韧带的断裂将使腓骨失去对距骨的支持。胫骨干骨折任何方向的移位(包括旋转和短缩)，l都将使踝关节承载的应力异常。

4.骨筋膜室11小腿深筋膜与胫腓骨及骨间膜形成四个界限清楚的筋膜室，l内容相应肌群：i前侧筋膜室内走行胫骨前肌、i趾伸肌。外侧室为腓骨肌。后侧浅室为小腿三头肌，l深室为趾屈肌。小腿骨折并发血管及严重软组织损伤可引起骨筋膜室综合征。

病因、i病理与分类

1.损伤机制11间接暴力损伤机制包括弯曲(绞链)和扭转暴力。局部软组织损伤相对轻，l骨折为长斜形、i螺旋形和蝶形骨块。直接暴力骨折的骨折线为横形和短斜形，l高能损伤有复杂的高度粉碎的形态伴有广泛的软组织损伤。

2.胫骨骨折分类11目前常用的为改良Ellis胫骨骨折分类，l见下表。

临床表现与诊断

1.病史11了解受伤时间、i机制、i暴力种类、i处理情况。一般疼痛、i功能障碍明显，l但儿童青枝骨折及成人腓骨骨折后可负重行走。

2.检查11伤后局部肿胀明显，l压痛局限，l常见畸形，l反常活动及功能障碍。除骨折体征外，l特别要注意软组织损伤的严重程度、i有无血管及神经的损伤。足背动脉搏动存在及肢端温暖不能排除小腿血运障碍。可疑时，l应测骨筋膜室内压及超声检查。

3.X线检查11明确骨折的部位、i类型、i移位、i病理。投照应包括膝和踝关节。

治疗

1.非手术治疗11主要适合于稳定性骨折。应熟悉骨折移位的病理，l受伤机制，l骨折界面，l软组织损伤情况，l包括可能的重要血管，l神经损伤，l按逆创伤机制实施手法复位，l利用肌张力和软组织铰链保持复位稳定。复位后长腿石膏外固定，l利用石膏塑形维持骨折的对位、i对线。跟骨骨牵引适用于骨折手法复位失败，l软组织损伤严重，l合并骨筋膜室综合征者，l6周后可除去牵引。

2.手术治疗11适于不稳定骨折或多段骨折以及污染不重并且受伤时间较短的开放性骨折。常用的手术固定方法如下：i

外固定器固定：i外固定器适用于中度或重度骨折，l尤其是开放骨折、i伴有感染，l或合并骨段缺损需延长，l以及作为简单内固定的辅助固定(详见第七十三章第五节)。

钢板内固定：i多适用于骨折相对稳定及软组织损伤较轻的骨折。目前仍以动力加压钢板应用普遍，l但常因追求解剖复位使骨折片软组织剥离，l破坏血运。因此多主张生物固定，l采用桥接接骨板、i微创固定系统。钢板应安放于骨折张力侧，l胫腓骨干骨折的前内侧多为张力侧，l如放在胫骨内侧骨面，l常因皮肤损伤、i坏死而感染。现仍习惯放于有肌保护的胫骨前外侧面。

带锁髓内针内固定：i应用带锁髓内针内固定治疗闭合或开放性胫腓骨干骨折已被广泛接受。可行闭合穿针，l不破坏骨折端软组织，l能保持骨的长度，l控制旋转应力，l骨折固定稳固。术后第一天开始股四头肌等长收缩练习。固定稳定者，l可立即开始用被动活动器活动。近来主张同时处理腓骨骨折，l给予解剖复位和内固定。

跟腱断裂(rupture1of1tendo1calcaneus)好发于青壮年，l也可以是自发断裂，l如用类固醇局部注射后。

病因、i病理与分类11跟腱断裂分为：i①闭合性断裂，l运动损伤多见，l如跟腱处在紧张状态时受到打击，l或者因小腿三头肌突然剧烈收缩所致。老年人有跟腱退行性变，l更易受伤，l多发生在跟腱跟骨结节附着处上方2～6cm处；②开放性断裂，l可发生在任何水平，l多在跟腱紧张时切割引起，l跟腱断面整齐。

临床表现与诊断11有明确损伤史，l伤时可听到断裂声，l开放性断裂有伤口存在，l局部疼痛，l小腿无力，l站立行走困难。检查局部触痛，l足跖屈力减弱，l可触及跟腱断裂处凹陷。需注意，l当跟腱断裂而其腱膜完整时，l由于胫骨后肌、i腓骨肌、i拇屈肌及趾屈肌收缩，l足仍能跖屈，l仅为跖屈力减弱。嘱病人直立位，l足跟离地，l患足不能提踵，l或提踵力弱。当病人俯卧双足垂于床缘，l捏压小腿三头肌，l足不能跖屈称之为Thompsons试验阳性。

X线和超声检查可发现跟腱软组织阴影不连续或模糊。

治疗11新鲜跟腱断裂应早期手术修复。断面较齐的闭合伤或锐器切割伤可采用Bunnell法直接缝合。断面不齐呈马尾状的损伤宜行腱成形术。陈旧性断裂一般采用成形术。术后取屈膝30°，l踝跖屈30°，l用长腿石膏固定6周，l以后逐渐活动和负重，l半年内避免剧烈运动。