解剖概要11踝关节由胫骨、i腓骨远端和距骨体组成。胫骨、i腓骨远端-内踝和外踝构成踝穴(mortise)，l外踝较内踝低1cm，l偏后1cm，l胫骨远端关节面称踝穴顶(plafond)，l距骨上方形似圆顶(dome)并前宽后窄，l由于下胫腓连接的微动使距骨体和踝穴在踝屈伸运动中始终保持适合接触。正常背伸约20°，l跖屈约45°。踝关节的屈伸运动与跗骨间关节及足的运动联合，l背屈时伴随足外翻和外旋，l跖屈时伴随足的内翻和内旋。
踝关节的稳定除了动态稳定结构及骨性结构外，l主要靠韧带关节囊维系：i①复合下胫腓韧带联合，l由下胫腓前韧带、i下胫腓后韧带、i横韧带及骨间韧带构成，l其中骨间韧带最强，l此韧带向近侧延伸形成胫腓骨间膜，l它是外踝区最强的稳定结构；②外踝韧带，l包括距腓前韧带、i距腓后韧带、i跟腓韧带；③内踝韧带，l又称三角韧带，l分为胫距前韧带、i胫距后韧带和胫跟韧带。
(一)踝韧带扭伤11踝韧带是维持关节稳定的重要结构，l当韧带受到过度牵拉或部分断裂，l称为踝韧带扭伤(sprain1of1ankle)或捩伤，l如多个韧带完全断裂可出现不稳定。
病因、i病理与分类11踝关节受到内翻、i外翻或旋转伤力可造成韧带损伤，l韧带损伤也常与骨折合并发生。足受到内翻伤力，l外侧副韧带常发生损伤。在跖屈位损伤首先累及距腓前韧带，l0°位内翻发生跟腓韧带损伤，l极度背屈位内翻，l距腓后韧带损伤，l但多合并其它韧带损伤或骨折。当足遭受外翻暴力，l也可发生内侧副韧带损伤。
临床表现与诊断
1.病史11有明确扭伤史，l疼痛，l常不能负重行走。
2.检查11伤侧踝肿胀，l局部压痛，l可有瘀斑。被动施加内翻应力时疼痛加重而外翻无痛，l常为外侧副韧带损伤；内侧副韧带损伤则相反。
3.X线检查11为明确损伤程度，l用局麻止痛，l缓慢对踝施加内翻应力下摄X线片，l与对侧对比，l如显示距骨倾斜，l距骨滑车外侧降低，l踝关节外侧间隙增宽，l为外侧副韧带损伤。对踝施加外翻应力下摄片可判断内侧副韧带损伤。
治疗11韧带扭伤，l特别是发生踝关节不稳定未经适当治疗者，l因韧带结构松弛，l不稳定持续，l常导致复发性踝关节半脱位。损伤轻者可用弹性绷带或宽胶布包扎固定，l或用石膏固定。外侧副韧带扭伤应固定在踝外翻位，l内侧副韧带扭伤固定在内翻位，l2周后除去固定，l以弹力绷带或护踝继续保护2周。韧带断裂广泛或有软组织嵌入妨碍复位，l可手术缝合修复断裂韧带。术后石膏固定4～6周。
(二)踝关节骨折11踝关节骨折(fractures1of1ankle)多为联合应力所致，l骨折移位与踝足在受伤时的位置、i暴力作用的方向和程度有关。
病因、i病理与分类11踝关节骨折多为间接暴力损伤。张力牵拉常造成撕脱骨折，l呈横断型。在距骨移位侧常因铰链或旋转伤力造成斜行、i螺旋形或粉碎性骨折。
1.Lauge-Hansen分类11强调踝关节骨折在不同受伤体位，l不同类型和程度暴力下的骨折移位病理形态。阐明了不同病理形态骨折的发生机制。
(1)旋后内翻型(supination-adduction)：i“旋后”是指足受伤时的位置，l与前臂的旋后类似，l跖底朝向前内，l“内翻”为暴力方向，l距骨在踝穴内受到内翻伤力，l外踝受到牵拉韧带撕裂或外踝撕脱骨折为Ⅰ°，l加内踝骨折Ⅱ°，l骨折线自踝穴内上角斜向内上。
(2)旋后外旋型(supination1external1rotation)：i是最常见损伤类型。“旋后”的意义同上。“外旋”指距骨遭受伤力方向，l以内后为轴在踝穴中外旋。首先下胫腓前韧带断裂为Ⅰ°，l暴力继续“撞”抵外踝，l引起的骨折线位于下胫腓连接水平，l自前下向后上走行，l为Ⅱ°。Ⅱ°加下胫腓后韧带断裂或后踝骨折为Ⅲ°。Ⅲ°加三角韧带断裂或有内踝撕脱骨折为Ⅳ°。
(3)旋前外展型(pronation1abduction)：i“旋前”指足受伤时处于旋前位，l即足跖底朝向后、i外，l“外展”为暴力的方向，l踝内侧首先遭受张力，l造成内踝骨折或三角韧带断裂为Ⅰ°，l暴力继续，l下胫腓前、i后韧带断裂或其附着的胫骨前结节或后踝骨折为Ⅱ°；Ⅱ°加外踝在下胫腓连接水平或稍上的斜形或蝶形骨折为Ⅲ°。
(4)旋前外旋型(pronation1external1rotation)：i“旋前”的意义同上，l“外旋”指距骨受外旋伤力，l以其外后为轴在踝穴内外旋。踝内侧先受张力伤害，l致内踝骨折或三角韧带断裂为Ⅰ°，l暴力继续，l下胫腓前韧带断裂为Ⅱ°，lⅡ°加外踝上方6～10cm水平的斜形或螺旋形骨折为Ⅲ°，lⅢ°加下胫腓后韧带断裂或后踝骨折为Ⅳ°(图77-21)。
图77-2111Lauge-Hansan分型
2.Danis-Weber分类11根据外踝骨折的高低分型，l适用于手术治疗。
(1)Ⅰ型：i外踝骨折低于胫距关节水平，l相当于Lauge-Hansen分类的旋后内翻型。
(2)Ⅱ型：i外踝骨折位于胫距关节水平，l相当于Lauge-Hansen分类的旋后外旋型和旋前外展型。
(3)Ⅲ型：i外踝骨折高于胫距关节水平，l相当于Lauge-Hansen分类的旋前外旋型。
临床表现与诊断11扭伤后疼痛，l由于踝关节表浅，l局部肿胀压痛及畸形明显。Lauge-Hansen分类阐明了骨折的不同病理形态及其发生机制，l所以仔细分析X线片即可诊断，l分型，l并判断损伤的病理类型。
治疗
1.非手术治疗11研究影像学所见结合Lauge-Hansen分类所提示的病理类型，l做到踝关节骨折的解剖复位并不难。要求有充分的麻醉。按逆创伤机制实施手法复位，l并以远折段向近折段对位对线。以常见的旋后外旋型为例，l其损伤界面为：i下胫腓前韧带断面，l内踝骨折面，l下胫腓后韧带或后踝骨折断面，l三角韧带或内踝断面。移位病理是远折段短缩，l并以距骨水平截面内后为轴外旋。逆损伤复位手法是在持续牵引同时，l使远折段内旋。一般应用石膏固定控制外旋和跖屈6～8周，l去石膏后活动，l逐渐负重。
2.手术治疗11手法复位困难，l或不能成功者采取切开复位内固定术。内踝移位骨折，l常用拉力螺钉内固定，l后踝骨折移位骨折片大于矢状面胫骨下关节面的1/4，l难以保持稳定，l须手术固定后踝骨折片。外踝移位骨折的复位固定受到重视，l外踝的解剖复位是踝关节对合正常的标志，l因外踝纵轴与腓骨纵轴有10°～15°角，l应先将钢板塑形紧贴骨面内固定。内、i外两踝移位骨折在复位内固定后，l胫腓下连接无须固定。如胫腓下连接需固定，l现主张用密质骨螺丝钉仅穿过腓骨两面密质和胫骨外侧密质，l术后石膏管型固定6～8周。