解剖概要11骨盆是由耻骨、i坐骨和髂骨组成的髋骨连同骶骨、i尾骨构成的环状骨性结构。两侧髂骨与骶骨构成骶髂关节，l并借腰骶关节与脊柱相连；两侧髋臼与股骨头构成髋关节，l与下肢相接。因此，l骨盆是脊柱与下肢间的桥梁，l具有将躯干重量传达到下肢，l将下肢的震荡传达到脊柱的承上启下作用。
骨盆两侧的耻骨在前方借纤维软骨连接构成耻骨联合。因此，l骨盆呈一环形，l其前半部(耻、i坐骨支)称为前环；后半部(骶骨、i髂骨和坐骨结节)称为后环。骨盆的后环部起负重支持作用，l故后环骨折较前环更为重要。骨盆环的稳定性有赖于后方负重的骶髂复合体的完整性。骶髂复合体包括骶髂关节、i骶髂骨间韧带、i骶髂后韧带、i骶结节韧带和骶棘韧带以及骨盆底的肌及筋膜。骶髂前韧带很薄弱，l如外力致使耻骨联合分离、i骶棘韧带断裂、i髋骨外翻致使骶髂前韧带损伤，l则造成骶髂关节分离，l称为骶髂关节半脱位，l此时骨盆环不稳定。
骨盆对盆腔脏器、i神经、i血管具有重要的保护作用，l因此骨盆骨折时很容易损伤这些器官。盆腔内脏器虽男女不同，l但其排列顺序基本一致，l由前向后分别为泌尿、i生殖和消化三个系统的器官，l位于前方的膀胱、i尿道和后方的直肠极易受损伤。
损伤机制11骨盆骨折(fractures1of1pelvis)主要由高能量直接暴力所致，l作用于骨盆的主要力量是外旋、i内旋和垂直剪力。每一种外力可造成不同类型的骨盆骨折，l依照损伤暴力作用在骨盆的不同部位可分为四种。
1.前后挤压或外旋暴力损伤11骨盆前后方向的挤压暴力作用在耻骨联合和后侧髂嵴上，l一侧或两侧髂骨将随着外旋使耻骨联合分离。如暴力能量低，l耻骨联合仅产生暂时性分离(一般不超过2.5cm)，l当外力消失后分离的耻骨联合自然恢复，l不发生韧带损伤。如暴力较大，l髂骨继续外旋，l造成骶棘韧带和骶髂前韧带撕裂，l骨盆呈翻书状分离(open1book1dissection)。如暴力继续外旋，l则伤情进一步加重，l可能发生骶髂关节脱位或发生一侧髂骨纵裂骨折或骶骨外侧纵裂骨折，l半盆环随之向后上方移位。
2.侧方挤压或内旋暴力损伤11骨盆受侧方挤压暴力时首先发生骨盆前环闭孔区的骨折，l损伤可局限在一侧耻骨单支或上下支，l或双侧耻骨上、i下支骨折，l发生断裂、i重叠或嵌插。侧方暴力如再进一步挤压，l可造成髋臼处骨盆横断骨折，l或髋臼前壁和前柱同时骨折，l或髋臼后壁和后柱同时骨折，l或臼底破裂造成股骨头中央性脱位。骨盆侧方挤压暴力，l如不发生髋臼骨折则前环发生骨折后髂骨内旋，l使骶髂后韧带断裂，l进而使骶髂关节撕脱，l或发生骶骨或髂骨骨折，l最后前、i后环联合损伤，l组合成各种骨折脱位。
3.垂直剪切暴力11由高处跌下，l重力落于骨盆的前下方伸向后侧，l造成垂直剪力损伤。骨盆后侧所有韧带完全撕裂，l耻骨联合分离，l髂骨明显移位，l导致骨盆环极不稳定。
4.复合暴力损伤11由前后、i侧方及垂直暴力联合导致的骨盆损伤，l骨折和移位的程度取决于外力作用的大小、i方向和骨质密度的情况。
分类11分类方法较多，l命名不一，l但均分别依据骨盆骨折的部位、i损伤暴力的方向及骨盆环的稳定性而进行分类。目前较常用的分类方法有如下几种：i
(一)按骨折部位与数量分类
1.骨盆边缘撕脱性骨折11发生于肌猛烈收缩而造成骨盆边缘肌附着点撕脱性骨折，l骨盆环不受影响。
2.骶尾骨骨折11①骶骨骨折：i可以分成三个区：iⅠ区在骶骨翼部，lⅡ区在骶孔处，lⅢ区在正中骶管区。Ⅱ区与Ⅲ区损伤分别会引起骶神经根与马尾神经终端的损伤；②尾骨骨折：i往往连带骶骨末端一起骨折，l一般移位不明显。
3.骨盆环单处骨折11此类骨折一般不会引起骨盆环的变形，l包括①髂骨骨折；②闭孔处骨折；③轻度耻骨联合分离；④轻度骶髂关节分离。
4.骨盆环双处骨折11此类骨折为较大暴力(如交通事故)所致，l导致骨盆变形，l骨盆环失去稳定性。包括①双侧耻骨上、i下支骨折；②一侧耻骨上、i下支骨折合并耻骨联合分离；③耻骨上、i下支骨折合并骶髂关节脱位；④耻骨上、i下支骨折合并髂骨骨折；⑤髂骨骨折合并骶髂关节脱位；⑥耻骨联合分离合并骶髂关节脱位。
(二)按损伤暴力的方向分类(Young分类)(图78-9)
图78-911骨盆骨折的分类(Young)
1.暴力来自侧方的骨折(LC骨折)11侧方的挤压力量可以使骨盆的前后部结构及骨盆底部韧带发生一系列损伤。此类骨折包括①LC-Ⅰ型：i耻骨支横形骨折，l同侧骶骨翼部压缩骨折；②LC-Ⅱ型：i耻骨支横形骨折，l同侧骶骨翼部压缩性骨折及髂骨骨折；③LC-Ⅲ型：i耻骨支横形骨折，l同侧骶骨翼部压缩性骨折；髂骨骨折，l对侧耻骨骨折，l骶结节和骶棘韧带断裂以及对侧骶髂关节轻度分离。
2.暴力来自前方(APC骨折)11可分为三型：i①APC-Ⅰ型：i耻骨联合分离；②APC-Ⅱ型：i耻骨联合分离，l骶结节和骶棘韧带断裂，l骶髂关节间隙增宽，l前方韧带已断，l后方韧带仍保持完整；③APC-Ⅲ型：i耻骨联合分离，l骶结节和骶棘韧带断裂，l骶髂关节前、i后方韧带都断裂，l骶髂关节分离，l但半侧骨盆很少向上移位。
3.暴力来自垂直方向的剪力(VS骨折)11通常暴力较大。在前方可发生耻骨联合分离或耻骨支垂直性骨折，l骶结节和骶棘韧带均断裂，l骶髂关节完全性脱位，l半侧骨盆可向前上方或后上方移位。
4.暴力来自混合方向(CM骨折)11通常为混合性骨折，l如LC/VS或LC/APC。各类骨折中以Ⅲ型骨折与VS骨折最为严重。
(三)按骨盆环的稳定性分类(Tile分类)11可分为A、iB、iC三型，l每型又分为若干亚型(图78-10)。
1.A型11稳定型，l骨折轻度移位。①A1型：i骨盆边缘骨折，l不累及骨盆环；②A2型：i骨盆环有骨折或有轻度移位，l但不影响骨盆环的稳定；③A3型：i髂骨和尾骨的横断骨折，l不波及骨盆环。
2.B型11这类损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍然保持完整无损伤。髋骨旋转不稳定，l但无垂直不稳定。①B1型：i骨盆翻书样损伤，l为外旋损伤；②B2型：i骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤，l这种损伤又可分为两个亚型：iB2.1型，l骨盆侧方挤压损伤(单侧型)；B2.2型，l骨盆侧方挤压损伤，l对侧型(桶柄样)；③B3型：i双侧B型损伤。
图78-1011骨盆骨折的分类
3.C型11不稳定型骨折，l骨盆在旋转和垂直方向均不稳定。①C1型：i为骨盆单侧损伤。骨盆后部的损伤可能是髂骨骨折，l骶髂关节无损伤(C1.1)；也可能是骶髂关节骨折脱位或单纯脱位(C1.2)，l或骶骨骨折(C1.3)，l半侧骨盆向上移位；②C2型：i骨盆双侧不稳定，l多为侧方挤压损伤；③C3型：i为骨盆两侧损伤。
临床表现11有明确的外伤史，l局部有疼痛、i肿胀、i皮肤擦伤或伴有皮下瘀血。表浅部位骨折区有局部压痛，l常可触及移位的骨折端。如耻骨联合有分离或移位，l可扪及其分离的间隙，l或两侧的耻骨棘不在同一平面，l有上下移位。
如有骶髂关节脱位，l骨盆常有变形，l两侧髂前上棘不在同一个平面上，l常有下列体征：i
1.测量脐棘距及髂后上棘高度11脐棘距是指由脐部至髂前上棘的距离，l正常时两侧相等；在压缩型骨盆后环损伤其脐棘距变短；在分离型伤侧髂骨外翻时其脐棘距增大。髂后上棘高度在压缩型伤侧髂后上棘更为突出且压痛；在分离型伤侧髂后上棘较对侧为低平，l亦压痛。
2.骨盆分离试验与挤压试验阳性。
3.肢体长度不对称11用皮尺测量胸骨剑突与两髂前上棘之间的距离，l向上移位的一侧长度较短。也可测量脐孔与两侧内踝之间的距离。
4.会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征。
并发症与合并症11骨盆骨折常伴有严重的并发症，l而且常较骨折本身更为严重，l应引起高度重视。
1.腹膜后血肿11骨盆各骨主要为松质骨，l邻近又有许多动脉、i静脉丛，l血液供应丰富。骨折可引起广泛出血，l血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延至肠系膜根部、i肾区与腋下，l还可向前至侧腹壁。如为腹膜后主要大动、i静脉断裂，l可迅速发展为失血性休克而致伤者死亡。
2.腹部脏器损伤11骨盆骨折常合并肝、i肾、i脾等实质性脏器损伤，l表现为腹痛与失血性休克。空腔脏器如胃、i小肠损伤仅是偶发，l常发生在骨盆和腹部振荡伤时，l表现为急性弥漫性腹膜炎。
3.尿道及膀胱损伤11耻骨联合分离和耻骨支移位骨折常合并尿道、i膀胱损伤。尿道损伤后，l尿道口有血迹，l膀胱充盈不能排尿，l会阴部肿胀、i皮下瘀血，l导尿管不能顺利插入膀胱。
4.直肠、i肛管及阴道损伤11耻骨下支和坐骨支骨折时可刺破直肠、i肛管和阴道。检查时可发现肛门有血迹，l女性可有阴道流血。肛诊检查可扪及骨折端，l指套上有鲜红的血迹，l确诊需经直肠镜、i窥阴器检查。直肠、i肛管或阴道损伤早期无化学性腹膜炎和盆腔炎的表现；细菌经伤口进入腹腔和盆腔后才可能发生感染性腹膜炎和盆腔炎，l一般要在损伤24小时以后才能出现症状，l但此时诊断已晚。
5.神经损伤11髋臼骨折常合并坐骨神经和闭孔神经损伤。骨盆骨折除两侧损伤可合并神经损伤外，l其它类型骨折极少发生。腰骶神经丛损伤预后较差；骶神经损伤会发生括约肌功能障碍。
诊断11依据外伤史、i症状及前述骨盆骨折体征，l辅以X线检查，l诊断不难作出。重要的是应及时对其并发症及腹腔脏器伤做出诊断。
1.X线平片11绝大多数的骨盆骨折都能被X线平片发现，l并可确定骨折部位、i移位情况、i损伤程度和骨折的类型。
(1)骨盆前后位片：i由于可显示骨盆全貌，l应列为常规检查。但为清楚了解骨盆环联合骨折移位情况，l有时需加摄骨盆入口位与出口位片。
(2)骨盆入口位片：i患者仰卧，l仅将X线球管向骨盆上方45°倾斜投照，l能较好地显示骶骨、i两侧髂骨的后部，l骶髂关节的上方，l耻骨联合、i耻骨支的上缘部位和髋臼的顶弓。
(3)骨盆出口位片：i患者仰卧，l将X线球管移至骨盆下方向上倾斜，l对准骨盆出口投照，l可显示骶骨、i髂骨翼、i髋臼和髂耻隆突部位的骨折。
2.CT11显示骨盆骨折整体不及普通X线平片好，l但显示局部微小损伤又较X线平片可靠，l如骶骨裂缝骨折和椎板骨折、i骶髂关节的粉碎骨折、i髋臼顶弓部骨折、i坐骨棘和坐骨结节撕脱骨折等，l对骨折脱位的治疗很有帮助。此外，lCT能显示软组织阴影，l如骶髂后部的韧带损伤、i骨折血肿、i骨折周围脏器和大血管等。这些对进一步判断骨盆损伤的稳定性都有帮助。
3.螺旋CT11螺旋CT三维(CT-3D)重建技术越来越多地应用于骨盆骨折的诊断，l使骨盆完整、i直观、i立体地展现在医生面前，l并且可以使图像任意轴向和角度旋转，l选择暴露病变的最佳视角观察，l对于判断骨盆骨折的类型和决定治疗方案均有指导意义(图78—11)。
治疗11骨盆骨折的治疗原则是：i首先处理威胁生命的颅脑、i胸部、i腹部等重要脏器的损伤以及盆腔大血管损伤；积极救治创伤性休克，l待生命体征稳定后再进行骨盆骨折的处理。
(一)早期救治11骨盆骨折往往伴有严重合并伤，l其常较骨折本身更为严重。处理原则是首先积极抢救危及生命的合并伤。急诊抢救可按McMurtry(1980)提出的ABCDEF救治方案顺序进行，l即A(airway气道)——通畅呼吸道，l注意胸部损伤，l气管插管，l闭式引流等；B(bleeding出血)——失血性休克是造成骨盆骨折早期死亡的主要原因，l应快速补充血容量，l同时要控制出血；C(centeral1nervous1system中枢神经系统)——过度通气，l保持PaCO2在30～35mmHg，l应用肾上腺皮质激素；D(digest消化)——消化系损伤的处理；E(excretion排泄)——泌尿生殖系损伤的处理；F(fracture骨折)——骨折的处理。待休克复苏或于抗休克的同时进行骨折脱位的整复与骨外固定，l以利于控制出血、i减轻疼痛及促进全身情况的稳定。急诊时用骨盆外固定器固定有助于控制骨折端的弥漫出血，l亦便于搬移患者。
图78-1111骨盆CT三维重建左侧髋臼及对侧耻骨上下支骨折
(二)骨盆骨折的处理11骨盆骨折本身的治疗，l临床上分为非手术和手术治疗两大类。非手术治疗为传统的治疗方案，l包括卧床、i手法复位、i下肢骨牵引和骨盆悬吊牵引。随着对骨盆骨折的进一步认识、i影像学的快速发展及内固定技术的提高，l近年来对于不稳定性骨盆骨折则主张积极予以手术治疗，l以克服传统保守治疗而带来的诸多后遗症，l从而大大提高了骨盆骨折的治疗效果。
骨盆骨折的非手术治疗和手术治疗各有其适应证，l其主要依据为骨盆环是否稳定和不稳定的程度。手术治疗主要用于不稳定型骨盆骨折，l分为外固定器和切开复位两大类型。
1.骨盆边缘性骨折11无移位者不必特殊处理。髂前上、i下棘撕脱骨折可于髋、i膝屈曲位卧床休息3～4周；坐骨结节撕脱骨折则在卧床休息时采用大腿伸直、i外旋位。只有极少数骨折片移位明显者才需手术处理。髂骨翼部骨折只需卧床休息3～4周即可下床活动；但也有主张对移位者应用松质骨螺钉、i动力加压钢板及重建钢板内固定。
2.骨盆环单处骨折11此类骨折无明显移位，l对骨盆稳定性的影响不大，l卧床休息数周即可。
3.耻骨联合分离11若为单纯性耻骨联合分离且较轻者，l可用骨盆兜悬吊固定，l依靠骨盆挤压合拢的力量，l使耻骨联合分离复位。但本方法治疗时间长、i愈合差，l目前大都主张手术治疗，l在耻骨弓缘用重建钢板作内固定。
4.骶尾骨骨折11采用非手术治疗。以卧床休息为主，l骶部垫气圈或软垫，l3～4周疼痛症状逐渐消失。对不稳定性的骶骨骨折，l可采用2枚骶骨棒进行内固定。有移位的尾骨骨折，l可将手指插入肛门内，l将骨折片向后推挤复位，l但易发生再移位。
5.骶髂关节脱位11对髂骨移位不大者，l可采用持续牵引复位。牵引重量应大，l以占体重的1/7～1/5为宜，l一般不会发生过度牵引，l6周之前不应减重，l以免在韧带完全愈合前又向上脱位。牵引时间应不少于8周。
对脱位移位较大者，l需行闭合复位，l必要时可采用松质骨螺钉于骶髂关节后侧固定。
6.骨盆环联合骨折11为不稳定性骨折，l骨盆在旋转和垂直方向均不稳定。传统的治疗方法是采用股骨髁上大重量持续牵引，l但此方法难以整复和固定。近20年来，l对此类严重骨盆骨折，l多采用手术复位固定，l以使骨折得到良好的复位，l同时可缩短治疗时间，l大大减少骨盆骨折后遗症的发生。
7.骨盆外固定器的应用11在对于合并重要器官损伤抑或盆腔大血管损伤而对于生命有威胁的骨盆骨折，l早期行骨盆外固定器固定可使骨折端稳定、i控制出血、i迅速减轻疼痛，l从而有利于抢救治疗(图78-12)。另外，l对垂直剪力型骨折及难复位的骶髂关节脱位，l还可采用骨盆外固定器结合股骨髁上牵引治疗。骨盆外固定器应注意防止针道感染，l一般在10～12周去除。
图78-1211AO骨盆外固定