肩关节脱位(dislocation1of1shoulder1joint)最为常见，l约占全身关节脱位的1/2。根据脱位方向分为前脱位、i后脱位、i上脱位和下脱位。

解剖概要11本节所述的肩关节脱位是指盂肱关节脱位(dislocation1of1glenohumeral1joint)。盂肱关节由肱骨头和肩胛盂构成。肩胛盂关节面小而浅，l面积仅占肱骨头面积的1/3～1/4。关节囊和韧带松大薄弱，l故有利于肩关节活动，l但缺乏稳定性。肩盂关节面朝向前下外，l前侧关节囊更为薄弱，l故盂肱关节前脱位最为常见，l占95％以上。因此，l本节仅介绍肩关节前脱位。

病因、i病理与分类11导致肩关节前脱位(anterior1dislocation1of1shoulder1joint)最常见的暴力形式为间接外力。肘或手撑地摔倒时，l肩关节处于外展、i外旋和后伸位，l肱骨头突向前下方关节囊，l若外力足够大可突破关节囊，l发生常见的喙突下脱位。当肩关节极度外展、i外旋和后伸，l以肩峰作为支点通过上肢的杠杆作用发生盂下脱位。

前脱位除了前关节囊损伤外，l可有前缘的盂缘软骨撕脱，l称Bankart损伤，l约占85％；也可造成肩胛下肌近止点处肌腱损伤，l造成关节不稳定，l成为脱位复发的潜在因素。肱骨头后上骨软骨塌陷骨折称Hill-Sachs损伤，l约占83％。肩关节脱位还常合并肱骨大结节撕脱骨折和肩袖损伤。

根据脱位的方向分为盂下脱位、i喙突下脱位、i锁骨下脱位及胸内脱位，l其中喙突下脱位最常见，l而胸内脱位罕见(图79-2)。根据发病的原因和发生的机制不同分为外伤脱位、i病理性脱位和复发性脱位。根据脱位延续的时间长短又分为新鲜脱位和陈旧脱位(超过2周)。

图79-211肩关节前脱位

临床表现与诊断

1.一般表现11外伤性肩关节前脱位主要表现为肩关节疼痛，l周围软组织肿胀，l关节活动受限。健侧手常用以扶持患肢前臂，l头倾向患肩，l以减少活动及肌牵拉，l减轻疼痛。

2.局部特异体征11①弹性固定：i上臂保持固定在轻度外展前屈位，l任何方向上的活动都会导致疼痛；Dugas征阳性：i患肢肘部贴近胸壁，l患手不能触及对侧肩，l反之，l患手已放到对侧肩，l则患肘不能贴近胸壁；②畸形：i从前方观察患者，l患肩失去正常饱满圆钝的外形，l呈“方肩”畸形，l肩峰到肱骨外上髁的距离多增加；③关节窝空虚：i除方肩畸形外，l触诊发现肩峰下空虚，l可在腋窝、i喙突或锁骨下触到脱位的肱骨头。

3.影像学检查11尽管肩关节脱位的临床表现典型，l诊断容易，l但X线检查仍是重要和必要的。通过X线检查，l可以了解脱位的病理，l包括脱位的类型，l还能明确是否合并骨折。除了前后位，l常需要进行胸侧位、i肩胛面正位、i肩胛面侧位和腋位等创伤系列X线投照(图79-3)。1CT检查常能清楚显示盂肱关节脱位的方向，l及合并的骨软骨损伤。必要时行MRI检查，l可进一步了解关节囊、i韧带及肩袖损伤。

图79-311肩关节投照方法

治疗11包括急性期的复位、i固定和恢复期的功能锻炼。

1.复位

(1)手法复位：i新鲜脱位应尽早进行复位，l以便早期解除病痛。因损伤时间短，l组织出血及肿胀反应轻，l复位容易。复位前应了解损伤病史和伤情，l询问受伤机制、i暴力大小、i既往有无脱位。明确脱位类型和是否合并骨折，l特别是肱骨头和肩胛盂的骨折。检查病人有无腋神经和臂丛损伤。早期复位或对肌不发达者的复位可不用麻醉。对肌发达或持续痉挛者，l应给予镇静剂，l在关节腔内局麻或全麻下进行复位，l切忌暴力下强行手法复位，l以免损伤神经、i血管、i肌，l甚至造成骨折。复位成功后，l原有的关节盂空虚，l方肩及Dugas征均消失。对于新鲜肩关节脱位，l施行闭合手法复位多能获得成功。经典的方法有：i

1)Hippocrates法：i该法虽然古老，l但其比较安全且有效，l因而沿用至今。医生站于病人的患侧，l沿患肢畸形方向牵引，l牵引应缓慢持续，l同时以足蹬于患侧腋窝，l逐渐增加牵引力量，l轻柔旋转上臂，l可小心借用足作为杠杆支点，l内收上臂，l即可完成复位。复位时，l常能感到肱骨头滑动和听到复位响动[图79-4(1)]。

2)Stimson法：i病人俯卧于床，l患肢垂于床旁，l用布带将2.3～4.5kg重物悬系患肢手腕，l自然牵拉约10～15分钟，l患肩肌因疲劳而逐渐松弛，l肱骨头可在持续牵引中自动复位。有时需内收患侧上臂，l或自腋窝外向上轻推肱骨头，l或轻旋上臂而获得复位。该悬吊复位法具有安全、i有效等优点[图79-4(2)]。

图79-411肩关节前脱位手法复位

(2)切开复位：i如麻醉充分，l手法复位正确而仍不能完成复位者，l可采用切开复位。切开复位指征：i①闭合复位不成功，l多有软组织阻挡；②肩胛盂骨折移位，l影响复位和稳定；③合并大结节骨折，l肱骨头复位成功后大结节骨折片不能复位；④肱骨头移位明显，l提示肩袖损伤严重，l复位后不稳定。

2.固定11复位成功并不是治疗完结，l损伤的关节囊、i韧带、i肌腱、i骨与软骨必须通过制动来修复。应使患肢内旋于胸前，l腋窝垫一薄垫，l以三角巾悬吊或将上肢以绷带与胸壁固定(图79-5)。40岁以下病人宜制动3～4周；40岁以上病人，l制动时间可相应缩短，l因为年长者复发性肩关节脱位发生率相对较低，l而肩关节僵硬却常有发生。年龄越大，l制动时间越应减少，l宜早期实行功能锻炼。

图79-511肩关节脱位复位固定

3.功能锻炼11肩关节的活动锻炼应开始于制动解除以后，l而且应循序渐进，l切忌操之过急。老年患者固定时间短，l更不能忍痛进行超限活动，l否则会使已损伤修复不完善的软组织增加伤害，l形成更多的纤维组织和瘢痕，l导致肩关节的活动障碍更严重。主动逐渐增加活动可慢慢撕开轻微粘连，l使活动范围得到最大程度的恢复。

并发症

1.严重的肩袖损伤11是复位后远期肩关节活动受限和不稳定的常见原因。

2.肱骨大结节撕脱骨折11X线多能明确诊断。肱骨头复位后，l大结节骨折片可同时获得复位。

3.腋神经或臂丛损伤11前者常见，l表现为肩主动外展受限，l可有肩外侧皮肤感觉障碍。

4.肩关节僵硬或强直11原因为原发损伤重、i暴力手法复位、i强制超限活动、i复位后未行固定或固定时间过长等。

5.复发性肩关节脱位(recurrent1dislocation1of1shoulder1joint)11原因包括损伤自身因素、i发育缺陷或复位后未予制动。