周围神经损伤(injury1of1peripheral1nerve)比较常见，l可造成严重的功能障碍，l甚至肢体残废，l治疗上非常困难。自从应用显微外科技术治疗周围神经损伤后，l临床治疗效果明显提高。
病理11周围神经单纯性断裂伤后，l其近、i远端神经纤维将发生Wallerian变性。表现为：i远端轴索及髓鞘伤后数小时即发生结构改变，l2～3天后逐渐分解成小段或碎片，l5～6天后吞噬细胞增生，l吞噬细胞清除碎裂溶解的轴索与髓鞘。Schwann细胞增生，l约在伤后3天达到高峰，l持续2～3周，l使施万细胞鞘形成中空的管道，l近端再生的神经纤维可长入其中。近端亦发生类似变化，l但仅限于1～2个郎飞节。神经断裂伤后其胞体亦发生改变，l称为轴索反应，l即胞体肿大，l胞浆尼氏体溶解或消失。损伤部位距胞体愈近反应愈明显，l甚至可致细胞死亡。
伤后1周，l近端轴索长出许多再生的支芽。神经两断端相连接时，l再生的支芽可长入远端的施万鞘的空管内，l并继续以1112mm/d的速度向远端生长，l直到终末器官恢复其功能，l其余的支芽则萎缩消失，l施万细胞逐渐围绕轴索形成再生的髓鞘。如神经两端不连接，l近端再生的神经元纤维组织迂曲呈球形膨大，l称为假性神经瘤。
周围神经内含有感觉神经和运动神经纤维，l两者在神经内相互交叉，l修复神经时需准确对合，l各自长入相应的远端才能发挥功能。近年研究证明周围神经损伤修复后神经纤维具有定向生长的作用，l即伤后神经远端分泌释放一些神经活性物质，l可吸收、i引导近端再生的感觉纤维和运动纤维分别长入相应的神经远端。神经断伤后其终末器官肌纤维和感觉小体发生萎缩，l时间久后运动终板亦同时发生变性、i消失而影响功能恢复。如将运动神经植入失神经的肌内，l可通过再生的运动终板而重建新的神经肌肉连接，l恢复其功能。感觉神经亦可植入皮下而恢复良好的感觉功能。
神经修复后，l要经过变性、i再生、i跨越神经缝合口及终末器官生长成熟等过程，l而后逐渐恢复其功能。
分类11按周围神经损伤后其病理改善程度分类，l采用较多的有两种方法：i
(一)Seddon(1943)分类法
1.神经震荡(neurapraxia)11受伤轻微，l如轻度牵拉、i短时间压迫、i邻近震荡的波及等引起的损伤。神经可发生肿胀，l但无明显的组织结构改变，l不会发生变性。表现为暂时失去传导功能，l常以运动麻痹为主，l感觉功能仅部分丧失，l在数日内常可完全恢复。
2.轴索中断(axonotmesis)11受伤较重，l多为钝性损伤。可因牵拉、i骨折、i药物刺激、i长时间压迫、i寒冷或缺血等引起。神经轴索中断或严重破坏，l损伤的远侧段可发生Wallerian变性。但其周围的支持结构，l尤其是内膜管仍保持完整，l因此近端再生轴索能够沿原来的远侧端长到终末器官，l日后可自然恢复。
3.神经断裂(neurotmesis)11受伤严重，l神经束甚至整个神经干完全离断，l多见于开放性损伤、i暴力牵拉、i神经缺血、i化学性破坏等。神经损伤后远段发生Wallerian变性，l必须将两神经断端对合，l方能使再生轴索顺利长入远侧段，l恢复终末器官的功能。
(二)Sunderland(1951)五度分类法
Ⅰ度11仅神经传导功能丧失，l神经轴索仍保持完整或有部分脱髓鞘改变。
Ⅱ度11神经轴索中断，l损伤的远端发生Wallerian变性。但神经内膜管仍完整，l从近端长出的再生轴索可沿原来的神经通道长到终末器官，l神经功能恢复比较完全。
Ⅲ度11神经束内神经纤维中断，l但束膜仍保持连续性。一般出血不多，l瘢痕形成较少。损伤远端的神经纤维发生Wallerian变性。从近端长出的再生轴索可沿束膜长到远侧端，l找寻退变后的施万细胞带，l长入其中并到达终末器官，l神经功能恢复较好。
Ⅳ度11部分神经束中断，l神经外膜仍完整，l外膜内出血可形成小血肿，l日后可形成束间瘢痕。中断的远端神经纤维发生Wallerian变性，l从近端长出的轴索因束间瘢痕阻挡无法长入远端Schwann细胞带，l难以恢复其功能。只有未损伤的神经束可以恢复部分功能。
Ⅴ度11神经完全离断，l断端出血、i水肿，l日后形成瘢痕。神经远侧发生Wallerian变性，l从近端长出的轴索难以穿过断端间的瘢痕，l神经功能无法恢复。
临床表现与诊断
1.运动功能障碍11神经损伤后其所支配的肌呈弛缓性瘫痪，l主动运动、i肌张力和反射均消失。关节活动可被其它肌所替代时，l应逐一检查每块肌的肌力，l加以判断。由于关节活动的肌力平衡失调，l可以出现一些特殊的畸形，l如桡神经肘上损伤引起的垂腕畸形，l尺神经腕上损伤所致的爪形手等。
2.感觉功能障碍11皮肤感觉包括触觉、i痛觉、i温度觉。检查触觉时用棉花接触，l检查痛觉时用针刺，l检查温度觉分别用冷或热刺激。神经断伤后其所支配的皮肤感觉均消失。由于感觉神经相互交叉、i重叠支配，l故实际感觉完全消失的范围很小，l称之为该神经的绝对支配区。如正中神经的绝对支配区为示、i中指远节，l尺神经为小指。如神经部分损伤，l则感觉障碍表现为减退、i过敏或异常。感觉功能检查对神经功能恢复的判断亦有重要意义，l包括触觉、i痛觉等检查。在具有痛觉的区域，l可行两点辨别觉检查。病人在闭目状态下，l用两点辨别检查器针刺皮肤，l检查病人对针刺两点的距离区别能力。不同部位，l两点辨别觉的距离亦不同，l如手指近节为4～7mm，l末节为3～5mm，l而手掌部为6～10mm。可用圆规的双脚同时刺激或特制的两点辨别觉检查仪来检查。
还有一种实体感觉，l即闭目时可分辨物体的质地和形状，l如金属、i玻璃、i棉布、i丝绸、i纸张等，l可以代替视觉。神经损伤修复后，l实体感觉一般难以恢复。
3.神经营养性改变11即自主神经功能障碍的表现。神经损伤后立即出现血管扩张、i汗腺停止分泌，l表现为皮肤潮红、i皮温增高、i干燥无汗等。晚期因血管收缩而表现为苍白、i皮温降低、i自觉寒冷，l皮纹变浅触之光滑。此外尚有指甲增厚、i出现纵嵴、i生长缓慢、i弯曲等。
另外，l汗腺功能检查对神经损伤的诊断和神经功能恢复的判断均有重要意义。无汗表示神经损伤；从无汗到有汗则表示神经功能恢复，l而恢复早期为多汗。
4.Tinel征11又称神经干扣击试验可帮助判断神经损伤的部位，l亦可检查神经修复后再生神经纤维的生长情况。当神经轴突再生尚未形成髓鞘之前，l对外界的叩击可出现疼痛、i放射痛和过电感的过敏现象。沿修复的神经干部位，l到达神经轴突再生的前端为止，l病人即出现上述感觉，l此为Tinel征阳性，l表明神经再生的到达部位。神经损伤未行修复时，l在神经损伤部位亦可出现上述现象。
5.电生理检查11肌电图检查和体感诱发电位对判断神经损伤部位和程度以及帮助观察损伤神经再生和恢复情况有重要价值。肌电图是将肌、i神经兴奋时生物电流的变化描记成图，l来判断神经肌肉所处的功能状态。还可利用肌电图测定单位时间内神经传导冲动的距离，l称为神经传导速度。正常四肢周围神经传导速度一般为40～70m/s。神经损伤时神经传导速度减慢，l甚至在神经断裂时为0。当然，l肌电图检查也会受一些因素的影响，l其结果应与临床结合分析判断。另外，l还可采用体感诱发电位检查周围神经的损伤情况及修复后神经的生长情况。
治疗
(一)神经修复技术11周围神经损伤的修复方法较多，l临床应根据神经损伤类型、i性质、i部位等不同情况而酌情选用。
1.神经松解术(neurolysis)11主要目的是将神经从周围的瘢痕组织及神经外膜内的瘢痕组织中松解出来，l解除神经纤维的直接受压，l以改善神经的血液循环，l促使神经功能的恢复。神经松解术有两种：i解除神经外膜以及外层周围组织的瘢痕压迫的方法，l称为神经外松解术；松解神经束间的瘢痕，l解除神经束的压迫，l称为神经内松解术。神经松解术应在手术显微镜下进行，l必须十分细致谨慎，l以防伤及正常神经束。
2.神经缝合术(neurorrhaphy)11神经缝合术的方法有神经外膜缝合(图80-1)、i神经束膜缝合(图80-2)及神经束膜外膜联合缝合三种(图80-3)。神经外膜缝合方法简单易行，l对神经的损伤小、i抗张力强，l可减少混合神经由于束膜缝合而可能导致的功能束错位对接。因神经内的神经纤维在神经束内下行过程中互相穿插、i交换及组合，l故缝合时难以做到或难以维持神经主要功能束的准确对合，l因而导致两断端缝合口间神经束常发生扭曲、i重叠、i交错等现象。有时两神经端常留有间隙而结缔组织增生，l影响神经再生轴突的通过。神经外膜缝合术主要适用于周围神经近端(混合神经束)损伤的缝合，l如臂丛神经、i臂部神经和下肢坐骨神经等。神经束膜缝合或神经束膜外膜联合缝合主要适用于周围神经远端损伤的缝合，l因此部位的神经其功能束(感觉、i运动)多已明显分开，l采用此方法可准确地对接神经束，l如腕部正中神经和尺神经，l腘部腓总神经和胫神经等。
图80-111神经外膜缝合
图80-211神经束膜缝合
图80-311神经外膜束膜缝合
3.神经移植术(nerve1grafting)11神经损伤缺损若超过2～4cm或该神经直径的4倍以上，l难以通过两断端游离、i关节屈曲或神经改道移位等方法修复时，l常需行神经移植术。根据移植神经段的组成和缝合方法分为：i①神经干移植术(图80-4)，l是将直径相似的移植神经段置于神经缺损处，l然后离断神经远近端分别以外膜或束膜外膜法进行缝合；②束间神经电缆式移植术(图80-5)是指采用较细小的神经支移植修复较粗大神经干缺损时，l将移植神经裁剪组合成所需的束组数，l再分别将裁剪的神经束组于两端先缝合数针固定，l形成与缺损神经干直径相似的一段“神经干”，l以增加神经束组的数目，l便于神经两端的缝合及更有利于神经功能的恢复。
图80-411神经移植
图80-511束间移植
对于神经缺损距离较长(15cm左右)或移植神经基床血液循环较差者，l可采用吻合血管的神经移植术。移植神经供区有带桡动脉的桡神经浅支移植、i带腓浅动脉的腓浅神经移植。还可采用小隐静脉动脉化的腓肠神经移植进行修复。
同种异体或异种异体神经移植术，l由于其免疫排斥反应等问题限制了其临床应用。其它尚有自体非神经组织的生物材料(骨骼肌、i静脉、i羊膜、i筋膜、i神经膜管)及非生物合成材料(聚乙醇酸、i多聚丙酸管、i硅胶管)等桥接神经缺损的方法。这些方法在实验室均取得了良好的效果，l但临床应用上还未见成熟的经验报道。
4.神经移位术(transposition1of1nerve)11神经近端毁损无法缝接者，l可将另一束不重要的神经或部分正常的神经断离，l将其近端移位到较重要的、i需恢复肌功能的损伤神经远端上，l使失神经支配的肌功能恢复。如臂丛神经根部撕脱伤后可采用副神经、i膈神经、i臂丛神经运动支、i肋间神经甚至健侧第7颈神经等，l移位到上肢重要的损伤神经的远端上。
5.神经植入术(implantation1of1nerve)11神经受到严重的撕脱伤、i牵拉伤或火器损伤，l造成神经远端支配的终末效应器及所支配肌的入肌点或感觉受体的毁损，l表现为仅有神经近端完好，l但无法直接与支配效应器的远端神经缝接修复，l不能恢复终末器的功能。为解决这一难题可将运动神经的近端分成若干束植入失神经支配的肌中形成新的运动终板，l恢复部分运动功能；将感觉神经近端分成若干束植入支配区皮肤真皮下，l形成新的感觉受体而恢复感觉功能。
(二)治疗方法11周围神经损伤多需通过手术进行治疗，l其治疗原则是尽可能早地恢复神经的连续性及良好地缝合神经。
1.闭合性损伤(closed1injury)11闭合性损伤多为牵拉伤、i钝挫伤。往往造成神经震荡或轴索中断，l尚未到神经断裂的程度，l大多数可不同程度地自行恢复。临床上可根据肌电图检查及Tinel征来估计。对暴力程度轻、i临床症状较轻者一般可观察3个月。若超过3个月仍未见恢复，l应手术探查以明确不能自行恢复的原因。对于暴力严重、i临床判断已属Sunderland1Ⅳ度、iⅤ度的损伤，l应早期手术探查。
2.开放性损伤(open1injury)11原则上按损伤的程度、i伤后时间、i创面有无污染、i有无复合损伤等决定神经损伤的修复时机。
(1)一期修复(primary1repair)：i指在伤后6～8小时内即行神经修复。一期修复的优点是解剖清楚，l神经损伤段或残端易于辨认，l断面损伤程度易判定，l断端整齐，l较少有张力，l易于对合。若不能行一期修复，l为避免日后神经退缩，l可将神经断端与邻近软组织作暂时固定，l以利于二期神经修复时寻找。
(2)延迟一期修复(delayed1primary1repair)：i因多发伤复合性损伤而全身情况欠佳、i伤口污染或缺损严重、i清创时不能行神经一期修复时，l可留待伤口愈合后2～4周内行神经修复手术。
(3)二期修复(secondary1repair)：i伤后1～3个月内修复。常因急诊时神经损伤合并肌腱、i骨骼或皮肤的严重缺损而需先行修复，l或由于早期清创时神经损伤被遗漏。此时，l神经残端多已形成神经瘤样改变，l手术时容易识别而加以切除。切除神经瘤后多有神经缺损，l一般需神经移植修复。
(4)功能重建(functional1reconstruction)：i对于不可逆转的晚期神经损伤，l其神经远端萎缩明显，lSchwann细胞常会萎缩，l终末器官亦萎缩纤维化，l故神经修复的效果差。多神经损伤者尤为明显，l可考虑作肌腱移位(transfer1of1tendon)等矫形手术。
神经修复时机的判定不是绝对的时间概念。一般认为，l神经修复的最佳时间是在神经损伤后3个月之内。然而，l3个月以上甚至达2年以上仍可能有恢复的机会。过去将2年作为神经修复的最后期限，l然而近年来大量的临床实践证明，l运动与感觉的终末器官失神经支配2年以上，l虽有明显的萎缩，l修复后仍有一定程度的功能恢复，l至少可恢复肢体的部分保护性感觉(protective1sensation)功能。