(一)臂丛神经损伤

解剖概要11臂丛神经(brachial1plexus)是支配上肢的重要神经，l由C₅、iC₆、iC₇、iC₈及T₁，l有时C₄、iT₂也参加组成臂丛神经。这些神经根出椎间孔后，l在前斜角肌与中斜角肌之间穿出，l组成臂丛神经干。C₅、iC₆合成上干，lC₇伸延成中干，lC₈、iT₁合成下干。三个干向外下移行到锁骨中1/3后方，l各自分成前后两股。三个后股又合成后束，l上、i中干的前股合成外侧束，l下干的前股单独形成内侧束。这三个束分别伸延到腋动脉的后、i外和内方，l并以此而命名。从各束发出上肢各条神经。自后束发出腋神经和桡神经，l外侧束发出肌皮神经和正中神经外侧头，l内侧束发出正中神经内侧头、i尺神经、i臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经。正中神经的外侧头和内侧头合成正中神经。当外力使头部和肩部向相反方向分离时易引起臂丛损伤，l如从摩托车摔下肩部或头部着地造成头与肩部向相反方向分离，l可将臂丛神经撕拉离断，l轻者仅将上干拉断；重物从高处坠落压砸于肩上亦可引起臂丛损伤；又如在难产或异位妊娠时，l新生儿上肢受牵拉而引起产瘫。

损伤机制11成人臂丛损伤大多数发生于摩托车或汽车车祸中的牵拉性损伤，l如从摩托车摔下，l头部或肩部撞击障碍物或地面，l使头肩部呈分离姿势，l臂丛受到牵拉过度性损伤，l轻者神经震荡、i暂时性功能障碍，l重者神经轴突断裂、i神经根干部断裂，l最重者可引起5个神经根自脊髓发生处断裂，l似“拔萝卜”样撕脱，l完全丧失功能。重物压砸于肩部，l上肢不慎被机器、i运输带卷入也可造成臂丛损伤。新生儿臂丛损伤则见于母亲难产时(婴儿体重一般超过4kg)，l头先露，l使用头胎吸引器或使用产钳，l致婴儿头与肩部分离，l过度牵拉而损伤臂丛，l多为不完全损伤。

临床表现与诊断11臂丛损伤后，l其相应神经分支所支配的肌瘫痪、i皮肤感觉区麻木。如C₅根损伤主要出现肩外展障碍、i三角肌萎缩、i肩关节半脱位等；C₆根损伤则表现屈肘障碍、i肱二头肌萎缩；单独C₇根损伤仅出现拇、i示指指腹麻木、i肱三头肌肌力减弱；C₈根损伤出现屈指肌萎缩与功能障碍；T₁根损伤出现手内肌萎缩与功能障碍。臂丛损伤的临床诊断，l主要依据外伤史、i特有症状与体征等，l一般分为上臂丛损伤(C_5、i6、i7)、i下臂丛损伤(C₈、iT₁)和全臂丛损伤。若为全臂丛损伤，l整个上肢肌瘫痪、i肌张力低，l除上臂内侧以外的上肢感觉丧失，l腱反射消失外，l还可出现Horner征，l晚期肌萎缩明显。辅助检查包括电生理学和影像学检查(CTM、iMRI)等。

治疗11臂丛损伤的治疗目的在于减少永久性残疾，l恢复或改进上肢功能。由于臂丛损伤的病理程度不同，l要求定期复查、i准确记录神经肌的功能状态与恢复情况。一般神经震荡伤者多在3周内恢复功能；轴突断裂伤者多在3个月内开始恢复功能且不断进步，l可继续观察。相反若3个月内未见功能恢复，l考虑为神经断裂伤，l或影像学诊断为根性撕脱伤，l宜早期进行臂丛手术探查。对臂丛神经连续性存在的损伤，l可行神经内、i外松解术，l神经断裂者行神经缝合或神经移植术。对臂丛根性撕脱伤应施行神经移位术，l以修复重建重要的肩外展、i屈肘、i手指屈伸等运动功能以及手部的感觉功能。移位神经包括膈神经、i副神经、i颈丛神经支、i肋间神经以及健侧C₇神经，l可恢复一定的神经功能。近年来，l选择性神经束移位术、i双重游离肌移植重建术等提高了臂丛损伤的治疗效果。对于晚期臂丛损伤或早期手术治疗失败者，l可酌情按残存的肌情况行肌移位或关节融合术(jiont1fusion)，l以改善功能。

臂丛神经损伤后，l应按上肢各肌瘫痪及感觉障碍情况，l分析其损伤部位及范围，l做好记录，l定期复查，l观察神经恢复情况。一般3个月内肌力仍不断恢复，l可继续观察。若在此期间毫无恢复，l可以考虑手术探查。尤其是肩胛背神经和胸长神经仍有功能，l即损伤部位在根部的远侧方时，l宜早期手术探查，l进行神经吻合、i松解或神经移植术。近年来对从颈髓抽出的臂丛根部近端损伤者，l亦有采用膈神经、i副神经、i肋间神经、i颈丛神经以及健侧C₇神经移位缝接到神经根断裂的远端上的方法进行修复，l可获不同程度的效果。晚期或根部的臂丛神经损伤无法进行手术修复时，l可按残存的肌情况作肌腱移位或关节融合术(joint1fusion)，l以改善其功能。

(二)桡神经损伤

解剖概要11桡神经(radial1nerve)发自臂丛后束，l在腋动脉后方，l经过肩胛下肌、i大圆肌和背阔肌的浅面斜向上肢后方，l绕过肱骨后面的桡神经沟到肱骨中部外侧，l于肱骨中下1/3交界处穿过外侧肌间隔。此处桡神经紧贴肱骨，l骨折时最容易受损。支配肱三头肌三个头的肌支，l主要是从肱骨中1/3以上的桡神经分出，l其中肱三头肌长头的肌支是从腋部的桡神经分出，l故肱骨干骨折合并桡神经损伤时，l肱三头肌的功能可保存。桡神经在肱三头肌外侧头的外缘，l穿过外侧肌间隔于肱肌与肱桡肌之间转向肘前方，l又分成深、i浅两支。深支通过旋后肌并绕过桡骨进入前臂的背侧；浅支沿肱桡肌下行，l最后到达腕部背侧。桡神经在上臂支配肱三头肌、i肘肌、i肱桡肌、i桡侧伸腕长肌和肱肌。深支在前臂支配除桡侧伸腕长肌以外的前臂所有伸肌；浅支支配腕、i手背部桡侧及桡侧2个半或3个半手指皮肤的背侧感觉。

临床表现11桡神经损伤多数是肱骨干骨折所引起。临床上产生垂腕、i垂指、i前臂旋前畸形，l手背侧尤以虎口部皮肤有麻木区。桡骨头脱位可引起桡神经深支损伤，l但由于桡侧伸腕长肌的功能尚存在，l故无垂腕畸形，l亦无虎口背侧皮肤感觉丧失。

治疗11桡神经损伤多属挤压伤，l但亦有断裂者。一般可先将骨折、i脱位闭合复位，l观察2～3个月，l若肱桡肌功能自行恢复可继续观察。若无恢复宜早期手术探查，l行神经修复手术。术中桡神经受压而神经未断裂者可行神经松解术。如神经中断，l可切除神经瘤行神经外膜缝合术。若断裂水平位于上臂下1/3段及其远侧方，l因其深、i浅支已形成，l运动与感觉束已分开，l故最适宜行束膜缝合术。若神经无法修复或修复后无恢复或恢复不良者，l可考虑将屈腕肌腱和旋前圆肌等移位到背侧、i缝接到伸腕、i伸指及伸拇肌腹上，l恢复伸腕、i伸指及伸拇功能。

(三)正中神经损伤

解剖概要11正中神经(median1nerve)由臂丛外侧束的正中神经外侧头与内侧束的正中神经内侧头合成，l位于腋动脉的浅面。下行于上臂内侧逐渐转向肱动脉的内侧，l在上臂并无分支。在肘部通过肱二头肌腱膜下穿过旋前圆肌的肱骨头与尺骨头之间进入前臂，l至前臂中部位于指浅屈肌与指深屈肌之间下行。在前臂下部逐渐走向浅面，l位于桡侧腕屈肌与掌长肌之间，l通过腕横韧带深面的腕管进入手掌。在肘部分出肌支支配旋前圆肌。在前臂上部有很多肌支，l支配除尺侧腕屈肌及环指、i小指指深屈肌以外的所有前臂屈肌。在手掌部支配拇展肌、i拇对掌肌、i拇短屈肌的浅头以及第1、i第2蚓状肌。在感觉方面支配手掌桡侧3个半手指。

临床表现11肱骨髁上骨折偶可引起正中神经挤压性损伤，l骨折复位后往往能自行恢复。在前臂下部和腕部正中神经比较浅表，l易被锐器损伤。临床上在前臂上部受伤后，l受该神经支配的肌活动功能和皮肤感觉除旋前圆肌外全部消失，l包括拇、i示、i中指不能屈曲，l拇指不能外展和对掌。若在腕部受伤，l前臂肌功能良好，l只有拇指外展和对掌功能障碍。

治疗11正中神经损伤后可作短期观察。若无恢复宜早期手术探查，l确定损伤性质进行必要的修复手术，l一般可行神经外膜缝合术。对于前臂下1/3段远侧方的断裂，l因其运动与感觉神经部分已集中成束，l可考虑作束膜缝合术。

(四)尺神经损伤

解剖概要11尺神经(ulnar1nerve)来自臂丛神经的内侧束，l在上臂内侧沿肱动脉内侧下行至上臂中部渐渐转向背侧。经肱骨内上髁后方的尺神经沟，l再穿过尺侧腕屈肌肱骨头与尺骨头之间进入前臂背侧。在前臂上部位于尺侧腕屈肌之深面及指屈深肌的浅面逐渐转入前臂掌侧，l至前臂中部与尺动脉伴行。到前臂下部沿尺侧腕屈肌腱桡侧而下，l至腕部绕过豌豆骨桡侧在腕横韧带浅面入手掌。

尺神经在上臂无分支，l在肘关节附近分出两个肌支，l支配尺侧腕屈肌及第4、i5指的屈指深肌。在手部支配小鱼际肌群，l全部骨间肌，l第3、i4蚓状肌，l拇收肌和拇短屈肌的深头。皮肤感觉支支配手背部尺侧2个半或1个半手指。

临床表现11尺神经受伤后，l除手部尺侧皮肤感觉消失外，l另有环、i小指掌指关节过伸，l指间关节屈曲呈爪形、i拇指不能内收、i其它四指不能外展及内收。

治疗11尺神经修复的效果比较差，l高位损伤疗效更差。因尺神经支配的肌大部分为细小的手的内在肌，l易萎缩变性，l不易恢复功能。自从采用显微外科技术修复神经术后其疗效有所提高。尤其是前臂下1/3段远侧方的断裂，l其运动与感觉神经已集中成束，l采用束膜缝合术对早期病例效果明显提高，l亦可恢复小肌的功能。