断肢(指)的急救处理11肢体离断伤发生后，l应将伤员和断肢尽快地送到有条件进行再植手术的医院。断肢(指)的近端应用清洁敷料加压包扎，l最好不用止血带。对必须使用止血带者，l应每小时放松止血带1次。放松时用手指压住近心侧的动脉主干以减少出血。对于不完全性离断的肢体，l在运送前应当用夹板固定伤肢，l以免在转运时再度损伤。
断离下来的肢体(手指)，l其断面亦应以清洁敷料包扎，l以减少污染。若离医院较远，l转送时应尽可能用速度最快的交通工具，l并设法将断离肢体干燥冷藏保存(图81-1)。切忌将肢体(手指)浸泡在任何液体中，l包括生理盐水。临床证实，l用液体浸泡的断肢再植存活率明显降低。冷藏时亦不可使冰块直接接触肢体，l以免引起冻伤及防止肢体浸泡在溶化的液体中。若病人有严重休克，l转运前应首先及时处理休克，l防止转运途中发生生命危险。
图81-111断手的保存法
伤员来院后，l医生应迅速进行全身及局部检查，l作出准确的伤情估计。视具体情况对伤肢进行X线摄片检查，l以排除伤肢合并的骨与关节损伤。同时备足术中用血，l并做好术前准备。如发现病人有休克或合并伤存在，l应首先处理休克；或一面积极处理合并伤，l一面进行断离肢体(手指)的清创。一旦病人全身情况得到纠正，l即可进行再植手术。
断肢(指)再植手术适应证与禁忌证11断肢(指)再植的目的不仅是再植肢(指)体的成活，l更重要的是恢复其有用的感觉与运动功能。随着显微外科技术的普及及临床经验的积累，l断肢(指)再植的适应证在不断地扩大，l不少以往认为不能再植的断肢(指)，l现在可成功地进行再植。
1.全身情况11伤者全身情况良好是断肢(指)再植的首要条件。若有重要器官损伤应先进行抢救，l可将断肢(指)暂置于4℃冰箱内，l待全身情况稳定后再实施再植。
2.肢(指)体伤情11切割伤断面整齐，l污染较轻，l血管、i神经、i肌腱等重要组织挫伤轻，l再植成活率高，l效果较好。对于辗压伤，l若范围不太广泛，l在切除辗压部分后可使断面变得整齐，l在肢体(手指)一定范围缩短后再植成功率仍可较高。若为撕裂伤或挤压伤，l组织损伤范围广泛且血管、i神经、i肌腱从不同平面撕脱时，l常需复杂的血管移植或移位方能再植，l再植的成功率较低且功能恢复也较差。
3.再植手术时限11肢体(手指)离断后组织通过有氧和随后的无氧代谢形成细胞内的酸中毒，l使细胞和细胞膜结构受损，l使蛋白质和离子通透性发生障碍，l导致组织细胞死亡。虽然各种组织对缺血的耐受性不一，l但缺血引起的组织学变化均随时间延长而加重。对于肌丰富的高位断肢，l在常温下缺血6～7小时后，l肌组织变性释放出的钾离子、i肌红蛋白和肽类等有毒物质积聚在断肢的组织液和血液中；再植后，l这些有毒物质进入全身可引起严重的全身毒性反应。而断掌、i断指和断足，l由于肌组织较少，l这种变化较轻。因此，l其耐受缺血的时限与断肢的平面有明显关系。再植手术原则上是越早施行越好，l应分秒必争。一般以外伤后6～8小时为限，l如伤后早期开始冷藏保存或处于寒冷季节，l其再植手术的时限可适当延长。上臂和大腿离断时，l再植手术时限应严格控制在6～8小时之内；而对于断指再植，l其时限可适当延长至12～24小时。
4.肢(指)体离断平面11肢体(手指)离断的平面与再植时限对于术后全身情况的影响及功能恢复有明显关系，l应予特别注意。末节断指再植的成功，l使目前断指再植已无明显的平面限制。多段离断的断指亦可再植，l而且越是远端的断指，l其再植术后功能恢复得越好。
5.以下情况不宜再植11①患有全身性慢性疾病，l不允许长时间手术或有出血倾向者；②断肢(指)多发性骨折及严重软组织挫伤，l血管床严重破坏，l血管、i神经、i肌腱高位撕脱，l预计术后功能恢复较差者；③断肢(指)经刺激性液体或其它消毒液长时间浸泡者；④在高温季度离断时间过长，l断肢(指)未经冷藏保存者；⑤病人精神不正常、i不能配合手术或本人无再植要求者。
断肢(指)再植手术原则11断肢(指)再植是创伤外科各种技术操作的综合，l要求手术者必须具有良好的外科基本功及娴熟的显微外科操作技术，l以确保再植肢(指)体的成功及良好的功能恢复。断肢(指)再植顺序通常是固定骨骼、i修复伸屈肌腱、i吻合静脉、i吻合动脉、i吻合神经、i闭合伤口。但若肢(指)体离断时间过长，l为尽快恢复肢(指)体血循环，l可在恢复骨支架后先吻合动脉，l再吻合静脉，l最后修复其它组织。断肢(指)再植的基本原则和再植程序如下：i
1.彻底清创11清创既是手术的重要步骤，l又是对离断肢体(手指)组织损伤进一步了解的过程。一般应分两组，l对肢体的近、i远端同时进行。清创时除遵循一般的清创原则外，l尚需仔细寻找和修整需要修复的重要组织，l如血管、i神经、i肌腱，l并分别予以标记。手指的清创宜在显微镜下进行。
2.重建骨的连续性，l恢复其支架作用11仔细修整和适当缩短骨骼，l其缩短的长度应以血管与神经在无张力下缝合、i肌腱或肌在适当张力下缝合、i皮肤及皮下组织能够覆盖为标准。对骨骼内固定的要求是：i简便迅速、i固定可靠、i利于愈合。可根据情况选用螺丝钉、i克氏针、i钢丝、i髓内针或钢板内固定。
3.缝合肌腱11重建骨支架后，l先缝合肌腱再吻合血管。一方面缝合的肌腱或肌组织可作为血管床，l有利于保护血管及吻合血管张力的调节；另一方面，l可避免先吻合血管再缝合肌腱时的牵拉对血管吻合口的刺激和影响。缝合的肌和肌腱应以满足手部和手指主要功能为准，l不必将断离的所有肌腱缝合。如前臂远端可缝合拇长屈肌、i指深屈肌、i腕屈肌和拇长伸肌、i拇长展肌、i指总伸肌和腕伸肌等，l其它肌腱可不予缝合。断指再植时需缝合指伸肌腱和指深屈肌腱。
4.重建血循环11血管吻合均需在显微镜下进行。将动、i静脉彻底清创至正常部位，l在无张力下吻合，l如有血管缺损应行血管移位或移植。一般主要血管均应予吻合，l如尺、i桡动脉和手指的双侧指固有动脉。吻合血管的数目尽可能多，l动脉、i静脉比例以1：i2为宜。一般先吻合静脉，l后吻合动脉。
5.缝合神经11神经应尽可能一期显微缝合，l并应保持在无张力状态，l如有缺损应行神经移植修复。可采用神经外膜缝合或束膜缝合。
6.闭合创口11断肢(指)再植的创口宜一期完全闭合，l不应遗留任何创面。这一点在清创时应充分估计，l以适当缩短骨骼来满足皮肤创面闭合的需要。皮肤直接缝合时，l为了避免形成环形瘢痕，l可采用Z字成形术，l使直线创口变为曲线创口。若有皮肤缺损，l可采用中厚或全厚皮片覆盖创面，l或采用局部皮瓣转移修复。
7.包扎11用温生理盐水洗去血迹，l以便与健侧对比观察再植肢(指)体皮肤颜色。用多层敷料包扎，l包扎时防止过紧，l指间分开，l指端外露，l便于观察血液循环。敷料包扎后，l通常再以石膏托固定。
断肢(指)再植术后处理
1.一般护理11病房应安静、i舒适、i空气新鲜，l室温保持在23～25℃。局部用一个60W落地灯照射，l以利血循环观察并可局部加温。照射距离为30～40cm，l过近有致灼伤之危险。抬高患肢，l使之处于心脏水平面。通常需卧床一周。严防寒冷刺激，l严禁病人及他人在室内吸烟，l以防止血管发生痉挛。
2.密切观察全身反应11一般低位断肢和断指再植术后全身反应较轻。高位断肢再植特别是缺血时间较长者，l除了注意因血容量不足引起的休克和再植肢体血循环不良外，l还可能因心、i肾、i脑中毒而出现持续高热、i烦躁不安甚至昏迷，l心跳加快、i脉弱、i血压下降，l小便减少和血红蛋白尿，l甚至出现无尿，l均应及时加以处理。如情况无好转，l保留肢体可能危及病人生命时，l应及时截除再植的肢体。
3.定期观察再植肢(指)体血循环，l及时发现和处理血管危象11再植肢(指)体血循环观察的指标有：i皮肤颜色、i皮温、i毛细血管回流试验、i指(趾)腹张力及指(趾)端侧方切开出血等。应综合分析以上指标，l并进行正确判断。一般术后48小时内易发生血管危象，l如未能及时发现，l将危及再植肢(指)体的成活。正常情况下再植肢体的指(趾)腹饱满，l如果切开指(趾)腹侧方，l将在1～2秒内流出鲜红色血液。①如颜色由红润变成淡红或苍白色、i指(趾)腹张力降低、i毛细血管回流缓慢、i皮温降低、i指(趾)腹侧方切开缓慢流出淡红色血液，l则是动脉血供不足的表现；②如果颜色变成苍白、i皮温下降、i毛细血管回流消失、i指(趾)腹干瘪、i指(趾)腹切开不出血，l则表示动脉血供中断；③如指(趾)腹由红润变成暗紫色且指(趾)腹张力高、i毛细血管回流加快、i皮温从略升高而逐渐下降、i指(趾)腹切开立即流出暗紫色血液，l则是静脉回流障碍的表现。
血管危象是由血管痉挛或栓塞所致，l临床上除判断系动脉血管危象还是静脉血管危象之外，l对于动脉血管危象还要判断系动脉痉挛还是动脉栓塞，l这对临床上及早准确处理甚为重要。一旦发现，l应立即解开敷料，l解除压迫因素、i提高室温，l尽可能寻找出血管危象发生的原因。临床上通常迅速静脉注射盐酸罂粟碱注射液30mg。经过上述综合处理30分钟后，l再植肢(指)血循环恢复正常者则为动脉痉挛；若血循环仍未见好转者，l多为血管栓塞所致，l应立即行手术探查，l去除血栓，l切除吻合口重新吻合血管，l有望使再植肢(指)体重新恢复血循环。
4.防止血管痉挛，l预防血栓形成11除保温、i止痛、i禁止吸烟等措施外，l还应留置臂丛或硬膜外导管，l定期注入麻醉药品，l既可止痛，l又可保持血管扩张，l防止血管痉挛。并适当应用抗凝解痉药物，l如低分子右旋糖酐成人500ml静脉滴注，l每日2次，l连续用5～7天，l儿童用量酌减。还可适量应用复方丹参注射液和山莨菪碱等。由于肝素的副作用明显，l目前多已不用。取而代之的为低分子肝素，l其既具有肝素的抗凝作用，l又无肝素的副作用。
5.应用有效抗生素预防感染11肢体离断时多污染较重，l加之手术时间又长，l应联合应用有效抗生素，l预防伤口感染。必要时应在术前、i术中即开始联合应用有效抗生素。
6.促进再植的肢(指)体功能恢复11肢(指)体成活，l骨折愈合拆除外固定后，l应积极进行主动和被动的功能锻炼，l并适当辅以物理治疗，l促进功能恢复。若有肌腱、i神经需二期修复者，l应尽早予以修复。肌腱、i神经粘连严重时，l应适时进行松解手术，l以更好地恢复再植肢(指)体的功能。