腰椎间盘突出症(lumbar1disc1herniation)是腰腿痛常见及重要的原因。1932年美国医生J.S.Barr和W.J.Mixter首先提出腰椎间盘突出是腰腿痛的原因。1946年骨科先辈方先之教授在国内首次开展了腰椎间盘突出症的手术，l并对腰椎间盘突出症的病因、i检查、i诊断、i治疗、i手术及随访，l作了较详尽的介绍。
病因11腰椎间盘在脊柱的负荷与运动中承受强大的应力。从近18岁时开始持续退变，l腰椎间盘退变系腰椎间盘突出症的基本病因。引致腰椎间盘退变的有力学、i生物化学、i年龄、i自身免疫和遗传易感因素等理论。腰椎间盘突出与下列因素有关：i
1.外伤11是椎间盘突出的重要因素，l特别是儿童与青少年的发病与之密切相关。当投掷铁饼，l脊柱轻度负荷和躯干快速旋转时，l可引起纤维环的水平破裂；而当跳高、i跳远时脊柱承受压应力可使软骨终板破裂。
2.职业11汽车和拖拉机驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，l从事重体力劳动和举重运动者如煤矿工人或建筑工人，l因过度负荷造成椎间盘早期和严重退变。
3.妊娠11妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，l后纵韧带松弛易于使椎间盘膨出。
4.遗传易感因素11腰椎间盘突出症有家族发病的报道，l亦可示有Ⅸ型胶原基因变异。印第安人、i爱斯基摩人和非洲黑人发病率较其它民族的发病率明显为低。
5.腰骶先天异常11腰椎骶化、i骶椎腰化和关节突关节不对称，l使下腰椎承受异常应力，l是构成椎间盘旋转性损伤的因素之一。
病理生理11椎间盘由髓核、i纤维环和软骨终板构成。由于椎间盘组织承受人体躯干及上肢的重量，l在日常生活及劳动中，l劳损较其它的组织为重。又因椎间盘仅有少量血液供应，l营养依靠软骨终板渗透甚为有限，l从而极易退变。
椎间盘生化成分主要为蛋白多糖、i胶原、i弹性蛋白与水。椎间盘干重的50％为胶原，l髓核的中央部蛋白多糖为50％，l外周部为10％。髓核中水分出生时占90％，l30岁时占70％，l并以后保持较稳定至老年。随着年龄的增加和椎间盘退变，l椎间盘中蛋白多糖的含量明显下降，l其中硫酸软骨素含量下降而硫酸角质素增加。髓核区蛋白多糖的下降大于纤维环的含量。椎间盘中Ⅰ型胶原增加而Ⅱ型胶原减少。
有关突出椎间盘压迫神经根引起疼痛的机制目前主要的理论有：i①机械压迫学说。机械压迫神经根是引起腰背痛，l坐骨神经痛的主要原因，l受压迫的神经根处于牵张状态易致损伤，l继而发生神经根炎症与水肿，l导致神经内张力增高，l神经功能障碍逐渐加剧。②化学性神经根炎学说。椎间盘变性，l纤维环薄弱破裂后，l髓核从破口中溢出，l沿着椎间盘和神经根之间的通道扩散，l神经根又无束膜化学屏障，l髓核的蛋白多糖对神经根有强烈的化学刺激，l激活纤维环、i后纵韧带等中的伤害感受器，l因而产生化学性神经根炎。③椎间盘自身免疫学说。椎间盘髓核组织是体内最大的、i无血管的封闭组织，l与周围循环毫无接触，l因此人体髓核组织被排除在机体免疫机制之外。当椎间盘退变，l髓核突出，l在修复过程中新生的血管长入髓核组织，l髓核与机体免疫机制发生接触，l髓核中的多糖蛋白成为抗原，l产生免疫反应。
腰椎间盘突出分为五种病理类型：i①椎间盘膨出，l纤维环膨出其附着于相邻椎体骺环之间，l纤维环呈环状凸起，l纤维环完整，l而无断裂，l由于均匀性膨出至椎管内，l可引起神经根受压；②椎间盘凸出，l椎间盘局限性隆起，l内层纤维环断裂，l髓核向内层纤维环薄弱处突出，l但外层纤维环仍然完整，l结果引起临床症状，l切开外层纤维环髓核并不自行突出；③椎间盘突出，l突出的髓核为很薄的外层纤维环所约束，l可产生严重的临床症状。切开外层纤维环后髓核自行突出；④椎间盘脱出，l突出的髓核穿过完全破裂的纤维环，l位于后纵韧带下，l髓核可位于神经根的外侧、i内侧或椎管前方正中处；⑤游离型，l椎间盘髓核穿过完全破裂的纤维环和后纵韧带、i游离于椎管内甚至位于硬膜内蛛网膜下腔，l压迫马尾神经或神经根(图83-7)。
图83-711腰椎间盘突出病理分型
临床表现
1.症状
(1)腰痛和坐骨神经痛：i95％的腰椎间盘突出症发生在L4、i5或L5S1椎间盘，l故病人多有腰痛和坐骨神经痛。坐骨神经痛多为逐渐发生。疼痛常为放射性神经根性痛，l部位为腰骶部、i臀后部、i大腿后外侧、i小腿外侧至跟部或足背部。少数病例可由下向上放射。为了减轻坐骨神经受压所承受的张力而取弯腰、i屈髋、i屈膝位，l以减轻疼痛。因此，l病人主诉站立疼痛重而坐位时轻，l多数病人不能长距离步行，l但骑自行车远行无明显的困难。因为取此位置时，l可使神经根松弛，l缓解疼痛。有关的实验结果证实：i在腰椎前屈时，l椎管内容积增大。当咳嗽、i喷嚏、i排便等腹压增高时，l则可诱发或加重坐骨神经痛。少数病史较长者，l可有坐骨神经伴腹股沟区疼痛，l此系交感神经受刺激引起的牵涉痛。腰椎间盘突出症的病人，l在后期常表现为坐骨神经痛重于腰背痛或仅有坐骨神经痛。
(2)下腹部痛或大腿前侧痛：i在高位腰椎间盘突出，lL1～4神经根受累，l可刺激这些神经根与神经根之间的交通支及椎窦神经中的交感神经纤维出现下腹部、i腹股沟区或大腿前内侧疼痛。
(3)麻木：i当椎间盘突出刺激了本体感觉和触觉纤维，l引起肢体麻木而不出现下肢疼痛，l麻木感觉区按受累神经区域皮节分布。
(4)间歇性跛行：i病人行走时，l随着距离的增多而出现腰背痛或患侧下肢放射痛或麻木加重。行走距离短者仅十余米，l多为数百米。取蹲位或坐位休息一段时间症状可缓解，l再行走症状又复出现，l称为间歇性跛行。这是因为椎间盘组织压迫神经根或椎管容积减小，l使神经根充血、i水肿及炎性反应。当行走时，l椎管内受阻的椎静脉丛逐渐扩张，l加重了对神经根的压迫，l引起缺氧而出现症状。这在老年人尤为明显，l因为老年人腰椎间盘突出症多伴有不同程度的腰椎管狭窄，l容易引起间歇性跛行，l而且症状明显。
(5)马尾综合征：i此出现于中央型腰椎间盘突出症。病人可有左右交替出现的坐骨神经痛和会阴区的麻木感。有些病人在重体力劳动后或在机械牵引和手法“复位”后，l突然出现剧烈的腰骶部疼痛，l双侧大腿后侧疼痛，l会阴区麻木、i排便和排尿无力或不能控制，l出现严重的马尾神经受损的症状。以后疼痛消失出现双下肢不全瘫，l括约肌功能障碍，l大、i小便困难，l男性出现阳痿，l女性出现尿潴留和假性尿失禁。
(6)肌瘫痪：i神经根严重受压时使神经麻痹，l肌瘫痪。L4、i5椎间盘突出，lL5神经根麻痹，l胫前肌、i腓骨长、i短肌、i拇长伸肌及趾长伸肌瘫痪，l出现足下垂。其中以拇长伸肌瘫痪，l表现拇趾不能背伸最常见。L5S1椎间盘突出，lS1神经根受累，l腓肠肌和比目鱼肌肌力减退，l但小腿三头肌瘫痪罕见。
2.体征
(1)脊柱外形：i腰椎前凸减小或消失或后凸，lL4、i5椎间盘突出，l常出现腰椎侧凸，lL5S1侧凸不明显。腰椎侧凸与腰椎间盘突出组织和相邻神经根的部位有关。突出物在神经根内侧——腋部，l腰椎突向健侧使神经根松弛，l减轻神经根所受突出椎间盘的压力。突出物在神经根的外侧——肩部，l腰椎凸向患侧使患侧纤维环紧张和髓核部分还纳，l达到减轻椎间盘对神经根的压迫(图83-8)。腰椎侧凸也受到骶棘肌痉挛的影响。但腰椎棘突偏歪不能作为腰椎间盘突出症的特有体征。约50％的正常人有棘突偏歪。
(2)压痛点：i在后侧椎旁病变间隙有深压痛，l压痛点多在病变间隙的棘突旁，l有时向同侧臀部和下肢沿着坐骨神经分布区放射。深压痛刺激了骶棘肌中受累神经的背根神经纤维产生感应痛。压痛点在L4、i5椎间盘突出较L5S1椎间盘突出更为明显，l但也有部分病人可仅有腰背部压痛而无放射痛。
图83-811脊柱侧凸与缓解神经根受压之关系
(3)腰椎运动：i在腰椎间盘突出症时，l腰椎各方向的活动度都会减低。有腰椎侧凸时，l腰椎向凸侧侧弯受限。根据椎间盘突出的类型，l腰椎的前屈后伸运动受限程度也不同。纤维环在未完全破裂时，l腰椎后伸受限。因为腰椎前屈时，l后纵韧带紧张及椎间隙后方加宽，l使突出的髓核前移，l从而减轻了对后方神经根的压迫。而在后伸时，l后方间隙狭窄而突出物更为后突，l加重了对神经根的刺激与压迫。纤维环完全破裂时，l腰椎前屈受限。因为腰椎前屈时，l促使更多的髓核物质从破裂的纤维环向后方突出，l加重了神经根的压迫。
(4)肌萎缩与肌力的改变：i受累神经根所支配的肌，l如胫前肌、i腓骨长、i短肌、i拇长伸肌及趾长伸肌、i腓肠肌等，l皆可有不同程度的肌萎缩与肌力减退。L4、i5椎间盘突出症，l拇趾背伸肌力明显减弱。严重时胫骨前肌瘫痪表现踝关节背伸无力。L5S1椎间盘突出症时，l可见小腿三头肌萎缩或松弛，l肌力亦可改变但不明显。
(5)感觉减退：i感觉障碍可表现为主观麻木与客观的麻木。神经感觉障碍按受累神经根支配区分布。其中以固有神经支配区尤为明显。L4神经根受损，l大腿内侧和膝内侧感觉障碍；L5神经根受损，l足背前内方、i拇趾和第2趾间感觉障碍。S1神经根受损，l足外侧及小趾感觉障碍。
(6)腱反射改变：iL3、i4椎间盘突出时，l膝反射减弱或消失；L5S1椎间盘突出跟腱反射改变。
不同部位的腰椎间盘突出症，l其临床症状和体征表现不一，l因此具有定位意义，l见下表。
3.特殊体征
(1)直腿抬高试验：i检查时，l检查者将患肢置于轻度内收、i内旋位，l保持膝关节完全伸直位，l一手扶住足跟抬高患肢，l当出现坐骨神经痛时为阳性。同时记录下肢抬高的度数。
(2)健肢抬高试验(Fajersztajn征)：i直腿抬高健侧肢体时，l健侧神经根袖牵拉硬膜囊向远端移动。从而使患侧的神经根也随之向下移动，l当患侧椎间盘突出在神经根的腋部时，l神经根向远端移动受到限制则引起疼痛。如突出的椎间盘在肩部时则为阴性。检查时病人仰卧，l当健侧直腿抬高时，l患侧出现坐骨神经痛者为阳性。
(3)直腿抬高加强试验(Bragard征)：i病人仰卧，l将患肢直腿抬高到一定的程度而出现坐骨神经痛。然后将抬高的患肢略降低，l以使坐骨神经痛消失，l此时将踝关节被动背屈，l当又出现坐骨神经痛时为阳性。
(4)仰卧挺腹试验：i病人仰卧，l作挺腹抬臀的动作。使臀部和背部离开床面，l出现患肢坐骨神经痛者为阳性。(图83-9)
图83-911仰卧挺腹试验
(5)股神经牵拉试验：i病人取俯卧位，l患肢膝关节完全伸直。检查者上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位，l当过伸到一定程度时，l出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性。此方法用于检查L2、i3和L3、i4椎间盘突出的病人。
(6)屈颈试验(Lindner征)：i病人取坐位或半坐位，l两下肢伸直，l此时坐骨神经已处于一定的紧张状态。然后向前屈颈而引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性(图83-10)。
图83-1011屈颈试验
影像学检查11影像学检查系诊断腰椎间盘突出症的重要手段。但正确诊断腰椎间盘突出症，l必须将临床表现与影像学检查相结合。仅以影像学检查为依据或片面强调影像学检查的诊断是不正确的。仅有影像学检查证实而无相应腰椎间盘突出的临床表现，l则不能诊断腰椎间盘突出症。
1.腰椎X线平片11腰椎间盘突出症病人，l在腰椎平片可示完全正常，l但也有一部分病人可示以下征象：i①腰椎正位片腰椎可呈侧弯，l髓核位于神经根内侧，l则腰椎侧弯凸向健侧；髓核位于神经根外侧，l则腰椎侧弯凸向患侧；②腰椎侧位片对诊断腰椎间盘突出症有较大参考价值。正常腰椎间盘呈前宽后窄的楔形，l这样可以保持腰椎的生理前凸弧度。正常的腰椎间隙宽度、i除L5、iS1间隙以外，l均是下间隙较上一间隙宽。在腰椎间盘突出症时，l除L5、iS1间隙以外，l可表现下一间隙较上一间隙为窄。腰椎间盘突出时，l腰椎生理前凸变小或消失，l严重者甚至反常后凸。
2.CT检查11CT诊断椎间盘突出，l主要是观察椎管不同组织密度的变化。表现为椎间盘组织在椎管内前方压迫硬膜囊，l使硬膜囊向一侧推移，l或前外侧压迫神经根，l使神经根向侧后方向移位。在大的椎间盘突出，l神经根由突出椎间盘影所覆盖，l硬膜囊受压变扁。将水溶性造影剂作脊髓造影与CT检查结合(CTM)，l能提高诊断的准确性。CT除观察椎间盘对神经的影响外，l亦可观察到骨性结构及韧带的变化。前者能清晰地了解到腰椎管的容积，l关节突退变、i内聚、i侧隐窝狭窄以及黄韧带肥厚与后纵韧带骨化等(图83-11)。
3.磁共振成像(MRI)检查11从MRI图像上所表现的信号，l大体上分为高、i中和低强度。通常在T1像条件下，l骨皮质、i韧带、i软骨终板和纤维环为低信号强度；椎体、i棘突的松质骨因含骨髓组织，l故表现中等信号，l正常椎间盘在T1像图像上显示较均匀低信号。T2像对椎间盘组织病变显示更明显，l在T2像图像上正常椎间盘呈高信号，l退变椎间盘呈中度信号，l在严重退变呈低信号，l称为黑色椎间盘。由于T2像脑脊液信号强而发亮，l椎间盘突出压迫硬膜囊显示更加清楚(图83-12)。
MRI对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层面的矢状像及所累及椎间盘的轴位像可以观察病变椎间盘突出形态及其所占椎管内位置。
图83-11111CT示L4～5左后外侧椎间盘突出
鉴别诊断
1.纤维组织炎11中年人发病最多。多因肌肉过度运用，l或因剧烈活动后出汗受凉而起病。亦可因直接受寒或上呼吸道感染之后而出现症状。病人主要感觉脊背疼痛，l常见部位在附于髂嵴或髂后上棘的肌群，l如骶棘肌和臀肌。其它部位的肌和肌筋膜、i腱膜等也可受累。腰骶部纤维织炎时，l窦椎神经受到刺激，l可引起局部疼痛和下肢牵涉痛。检查时因腰背痛肌肉保护性肌痉挛而出现侧弯和运动受限。多数病人能扪到痛性结节或条索感，l这在俯卧位检查时更为清晰。腰背部痛性结节常在第3腰椎横突尖部、i髂嵴部和髂后上棘处等。压迫痛性结节，l特别是肌中的痛性结节，l可引起局部疼痛并放射至其他部位如下肢牵涉痛。用2％普鲁卡因局部封闭则疼痛消失。此种现象称为“扳机点”。引起的放射痛不按神经节段分布。
图83-12111MRI示L5S1椎间盘突出
2.腰椎关节突关节综合征11多为中年女性。既往无明显外伤史。多在正常活动时突然发病，l病人常诉准备弯腰取物或转身取物，l突然腰部剧痛，l不敢活动。这种疼痛第1次发作后可经常发作，l一年或一月可发病数次。检查时脊椎向痛侧侧弯，l腰段骶棘肌出现痛侧保护性肌痉挛。在L4、i5或L3、i4棘突旁有压痛点，l直腿抬高试验为阴性。
3.腰椎结核11腰椎结核病人可有全身结核中毒症状，l常有较长期的腰部钝痛，l休息好转，l但无完全缓解的间歇期而呈持续疼痛。下肢痛通常较腰痛症状为晚，l因腰椎病灶部位而异，l表现为一侧或两侧下肢痛。检查可见腰部保护性强直，l活动受限，l活动时疼痛加重。腰椎可出现后凸畸形。髂窝部或腰三角处能扪及寒性脓肿。有区域感觉运动障碍，l腱反射改变，l肌萎缩。化验检查血沉增快。X线片示两椎体相邻缘破坏，l椎间隙变窄，l腰大肌影增宽或边缘不清，l腰椎向后成角畸形。CT和MRI示椎体破坏，l腰大肌增宽和异常信号。
4.腰椎肿瘤11腰椎或腰骶椎的原发或继发性肿瘤以及椎管肿瘤可出现腰痛和下肢痛，l此种疼痛不因活动和体位改变而变化，l疼痛呈持续性逐渐加重，l并可出现括约肌功能障碍，l影像学检查无退行性改变，l椎骨可有破坏，l椎管造影和MRI检查可见椎管内有占位性病变。
治疗
1.非手术治疗11腰椎间盘突出症80％～90％的病人可以通过非手术治疗而愈。其适应证为初次发作病程较短以及经休息后症状明显缓解，l影像学检查无严重突出者。非手术治疗中卧床休息甚为重要。卧床休息可以减少椎间盘承受的压力，l缓解原先突出椎间盘组织对神经根局限性的压迫，l达到临床症状减轻或消除。一般卧床3～4周症状大多能缓解。牵引可使椎间隙增大及后纵韧带紧张，l有利于突出的髓核部分还纳。推拿、i按摩可缓解肌痉挛，l松解神经根粘连，l或者改变突出髓核与神经根的相对关系，l减轻对神经根的压迫。
硬膜外类固醇注射疗法系硬膜外腔注入少量激素和麻醉药物，l可抑制神经末梢的兴奋性，l同时改善局部血运，l减轻局部酸中毒，l从而起到消炎作用，l阻断疼痛的恶性循环，l达到止痛目的。常用硬膜外腔注射药物为得保松(Diproson)10mg、i2％利多卡因4～6ml、i维生素B6100～200mg、i维生素B12500～1000μg，l或用利美沙松(Limethason)8mg替代得保松。1周注射1次，l共3～4次。
2.手术治疗11临床诊断腰椎间盘突出症后，l有10％～20％的病人需经手术治疗
(1)手术指征：i①腰椎间盘突出症病史超过半年，l经过严格保守治疗无效；或保守治疗有效，l经常复发且疼痛较重者；②首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，l尤以下肢症状为著者，l病人因疼痛难以行动及入眠，l被迫处于屈髋屈膝侧卧位，l甚至跪位；③出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹的症状和体征；④中年病人，l病史较长，l影响工作或生活；⑤病史虽不典型，l经影像学检查，lCT、iMRI或造影证实椎间盘对神经或硬膜囊有明显严重压迫；⑥腰椎间盘突出症并有腰椎椎管狭窄。
(2)治疗方法
1)髓核化学溶解疗法(Chemonucleolysis)：i经皮穿刺将木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶注入椎间盘内，l溶解髓核组织，l消除髓核对神经根的压迫。这些药物存在如过敏反应、i神经炎等并发症，l尤以胶原酶为重，l应慎用。
2)手术治疗：i后路经椎板间髓核切除术或前路经腹膜后椎间盘切除术。目前开展的微创手术包括：i①经皮穿刺腰椎间盘切吸术(percutaneous1discectomy)；②窥镜腰椎间盘切除术(arthroscopic1microdiscectomy)，l用特殊椎间盘镜器械经侧路或后路椎间盘切除术；③显微腰椎间盘切除术(microlumbar1discectomy)。对于腰椎间盘突出症并有腰椎不稳或退行性滑脱者可并行腰椎内固定植骨融合术。
各种手术治疗效果的优良率报告为80％～98％。常见的手术并发症有：i血管损伤、i神经损伤、i假性脊膜囊肿等。