1949年英国Verbiest提出椎管、i神经根管和神经孔狭窄的概念，l称为腰椎管狭窄(the1lumbar1canal1stenosis)。依据其病因可分先天性、i发育性椎管狭窄和继发性椎管狭窄，l后者包括退行性、i医源性、i创伤性和其它椎弓峡部裂滑脱等所致椎管狭窄。临床上多见的为退行性椎管狭窄。

病因与病理11腰椎椎孔的形态决定腰椎管的形状，l儿童腰椎椎孔为卵圆形。成人L₁、iL₂椎孔为卵圆形，l而L₃～L₅椎孔因为关节突向外及侧隐窝形成，l多为三角形或三叶草形。下腰椎椎孔的形状使腰椎管的容积较卵圆形减少。当因腰椎退变发生椎间盘膨出，l黄韧带皱褶，l椎体后缘骨赘形成，l关节突关节增生、i内聚等，l使椎管容积缩小，l导致椎管内压力增加，l马尾缺血。神经根受压或腰椎活动时，l使神经根被增生组织摩擦充血，l同时椎管内硬膜外静脉丛回流障碍和椎管内无菌性炎症，l引起马尾神经症状或神经根症状。神经受压后神经传导障碍，l此障碍与神经受压的强度和受压的时间成正比，l压迫时间越长，l神经功能的损害越重。由于神经根受压和静脉受压充血和水肿，l以及炎性介质释放缓激肽、i组织胺、i前列腺素E₁和E₂以及白三烯等，l可发生炎性反应产生疼痛。由于退行性变所致的椎管容积减小系缓慢发生的过程，l神经组织开始能适应和耐受此变化，l当超过神经耐受的极限则出现症状。然而绝大多数生理性退变即使影像学检查有较重的椎管狭窄，l亦可无神经症状。

分型11依据腰椎管狭窄的部位分为：i①中央型椎管狭窄，l即椎管中矢径狭窄，l当矢状径小于10mm为绝对狭窄，l10～13mm为相对狭窄。②神经根管狭窄，l腰神经根管指神经根自硬膜囊根袖部发出，l斜向下至椎间孔外口所经的管道。各腰神经发出水平不同，l故神经根管长度与角度各异。③侧隐窝狭窄，l侧隐窝分为三个区：i入口区、i中间区和出口区。侧隐窝是椎管向侧方延伸的狭窄间隙。侧隐窝存在于三叶形椎孔内，l下位两个腰椎即L₄和L₅处。侧隐窝前后径正常为5mm以上，l前后径在3mm以下为狭窄。

腰骶神经根疼痛的机制

1.背根神经节的作用11背根神经节为引起神经根疼痛的重要结构，l其可在椎管内或椎间孔外，l以L₅背根神经节最大。神经根由周围结缔组织如Hoffmann韧带固定，l可因体位变动而移动。神经肽主要为P物质与降钙素基因相关肽，l通过轴突输送系统传送。神经根本身的内在神经，l躯体和交感神经能调节各种感觉，l正常背根神经节能自发产生异位电流和反射脉冲。在神经末梢和脊髓的轴突，l伤害感受器作用下经复杂的机制产生疼痛物质。

2.伤害感受器的激活11组织损伤后，l化学物质包括非神经源性和神经源性介质激活伤害感受器。非神经源性介质由乳突状细胞释放蛋白溶解酶而激活，l这些物质包括缓激肽、i血清素、i组胺、i前列腺素E₁、iE₂、i白介素、iTNF-α和白三烯等；神经源性介质如P物质、i血管收缩肠多肽、i胆囊收缩素样物质等。这些物质有协同作用，l使血浆渗出、i水肿和组胺释放。

3.伤害感受器的作用11伤害感受器是接受疼痛刺激传导的游离神经末梢。在关节突、i关节突关节囊、i棘上韧带、i棘间韧带、i后纵韧带和纤维环外层均有伤害感受器。伤害感受器对神经肽起到传递疼痛刺激的作用。此外，l肌有Aδ和C纤维，l有似伤害感受器纤维。慢性炎症，l力学刺激特别是Ⅲ型和Ⅳ型胶原纤维对力学刺激较为敏感，l此种伤害感受器的功能导致椎旁肌持续痉挛，l引起腰背痛。

临床表现11由于椎管狭窄多为退行性椎管狭窄，l故发病以中老年及从事重体劳动者为多。病人有下腰痛多年，l以后出现一侧或两侧下肢痛，l每因站立、i行走后疼痛加重。L₁～L₃神经根管狭窄可出现大腿前内侧和小腿前内侧疼痛或麻木。由于侧隐窝狭窄位于下位两腰椎，l故多表现为L₅神经和S₁神经受累之症状，l出现小腿、i足背、i足底之疼痛，l亦可感下肢麻木。活动行走除疼痛麻木外，l亦可因步行路途距离增加而感小腿乏力。上述症状可因休息、i下蹲而缓解，l于再度行走活动又复出现，l故称之间歇性跛行。中央型椎管狭窄可为腰骶部痛、i双下肢疼痛、i麻木、i会阴麻胀感，l排尿费力。病人为了缓解疼痛常呈前屈位行走，l即姿势性跛行，l以减少伸直位时腰椎黄韧带增厚突入椎管内，l从而使腰椎管容积增加。实验表明，l腰椎屈曲位的容量比伸直位容量平均增加4.85ml。同时硬膜内压力由屈曲位为伸直位时至完全伸直位时可达11.8～22.8kPa。而马尾神经静脉回流在4kPa时消失，l8～9.3kPa时动脉供血停止。这就是病人喜侧卧屈曲位，l不愿仰卧的原因。另一部分病人表现行走活动中肌痉挛性疼痛，l多为小腿前外侧肌，l而不因体姿改变有所缓解，l此与下肢血氧张力降低有关，l称为缺血性跛行。

检查时表现为症状重，l体征轻，l腰椎无侧弯，l但腰椎前凸减小，l腰椎前屈正常、i背伸受限，l腰椎后伸时，l可感腰骶部痛，l骶部痛或下肢痛并麻木。下肢肌或臀肌可萎缩，l一般无感觉障碍，l亦可有L₅或S₁神经分布区痛觉减退，l拇背伸力正常或减弱，l跟腱反射减弱或不能引出，l直腿抬高试验阴性。

影像学检查11X线片示腰椎退行性改变，l如骨赘形成、i椎间隙狭窄、i腰椎生理前凸减小或反常。腰椎CT轴状位片示腰椎间盘膨出，l关节突关节增生、i关节突内聚，l椎管矢状径小于10mm，l侧隐窝前后径小于3mm(图83-13)。腰椎MRI1T₁像可示多个椎间盘突出，lT₂像示多个椎间盘信号减低，l硬膜囊呈蜂腰状狭窄。椎管造影可示部分梗阻，l或呈蜂腰状多节段狭窄，l但不能显示侧隐窝狭窄。

图83-1311[A.椎管造影CT扫描(CTM)示正常腰椎管硬膜囊及双侧神经根轴11B.CT示腰椎管狭窄]

鉴别诊断

1.腰椎间盘突出症11腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症相似，l主要鉴别在于体征上较腰椎间盘突出症少，l直腿抬高试验和Laseque征常为阴性，lCT检查腰椎间盘膨出而非突出，l并有关节突关节增生、i内聚。临床上常有腰椎管狭窄并腰椎间盘突出。

2.腰椎关节突关节综合征11此种腰痛和下肢痛多见于中年女性，l无明显外伤史，l轻微腰部动作即引起突发腰痛和下肢痛，l活动困难，l而无下肢间隙行性跛行。行按摩可立即恢复正常，l不进行处理一般约2～3周恢复正常，l影像学检查无特殊征象。

3.纤维组织炎11多因肌过度活动出汗后受凉或因上呼吸道感染后发病，l常见疼痛部位在斜方肌、i冈上肌、i骶棘肌和臀肌。腰骶部纤维织炎时神经脊膜支受刺激可致腰痛和下肢牵涉痛。病程数天至数年，l但无下肢间歇性跛行。检查时腰背部肌保护性痉挛，l皮下组织增厚，l扪之有痛性结节或条索感，l可致腰痛或下肢痛，l行痛性结节封闭则症状消失。影像学检查示正常。

治疗11腰椎管狭窄症状轻时可行非手术治疗，l病人卧床休息减少活动，l可参照腰椎间盘突出症行腰椎管硬膜外封闭。经非手术治疗无效，l腰骶部疼痛较重，l有明显间歇性跛行，l影像学检查椎管狭窄严重，l则行椎管减压术。在此部位若并有小的椎间盘突出可一并切除。