大多数的儿童骨髓炎为血源性的，l而80％以上急性血源性骨髓炎病例为12岁以下的儿童，l男女患病比约为4：i1。长骨干骺端为原发病灶所在，l以胫骨近端、i股骨远端为好发部位，l胫骨远端、i肱骨近端、i髂骨等其它骨骼也可发生。
病因和病理
1.病因学11最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，l约占75％，l其次是β溶血性链球菌，l约占10％。在急性血源性骨髓炎发病前，l身体其它部位常有明显或不明显的感染性病灶，l当处理不当或机体抵抗力降低时，l感染灶内致病菌经血液循环至骨内停留而引起骨组织的急性感染，l而免疫功能缺陷会增加骨髓炎的发病。
2.病理学
(1)原发灶：i大多数病例，l骨髓炎原发在干骺端，l可能的原因为：i①儿童干骺端的骨滋养动脉为终末端血管，l血流缓慢，l经血液循环散播的细菌易在此停留(图84-1)；②局部免疫功能缺陷，l干骺端的单核-吞噬细胞、i多核白细胞比骨干相对减少，lT细胞和免疫细胞因子下降。
(2)病理演变：i细菌首先在于骺端的松质骨内停留繁殖，l引起局部急性炎症反应，l如充血、i水肿、i白细胞浸润等。局部骨内压升高，l引起剧痛，l而后白细胞坏死释放溶蛋白酶破坏骨基质形成脓肿，l脓肿再向压力低的方向扩张、i蔓延。蔓延方向可以是：i①向骨干髓腔方向扩张蔓延；②沿Havers管和Volkmann管蔓延，l引起密质骨感染；③如脓液再穿破密质骨外层骨板蔓延到骨膜下，l形成骨膜下脓肿。因干骺端密质骨薄，l此部位易被脓液穿破。也可穿破密质骨外层骨板后沿关节囊表面向皮下蔓延；④骨膜下脓肿可穿破骨膜而进入软组织间隙，l引起软组织蜂窝织炎；⑤若再经皮肤破溃，l则形成窦道(图84-2)；⑥干骺端脓肿极少穿破骨骺生长板、i关节软骨，l引起关节感染，l但常引起关节腔内反应性积液；如果干骺端位于关节内，l如股骨或肱骨近端，l脓液可积存于干骺端并进入关节内，l并发化脓性关节炎(图84-3)。
图84-111儿童长骨干骺端骨滋养动脉为终末端，l血流缓慢，l细菌易于停留
图84-211急性化脓性骨髓炎病灶和扩散
图84-311股骨上端的骨髓炎，l脓液可穿破股骨颈密质骨进入关节腔，l引起急性化脓性髋关节炎
(3)病理改变：i①脓肿及骨坏死：i干骺端脓肿及炎性肉芽组织扩展，l骨髓腔滋养动脉因炎性栓子栓塞，l骨膜下脓肿可使骨膜血管栓塞，l加之细菌毒素的作用可引起局部密质骨骨坏死，l或大块密质骨或整段骨干的骨坏死。骨坏死在尚未与周围活组织脱离时，l如炎症被控制，l可以通过建立侧支循环而再血管化，l病变骨有可能复活。若与周围组织脱离，l则形成死骨，l并被肉芽组织、i纤维组织包绕，l若无脓肿形成，l其可长期存留体内。②骨膜下新骨形成：i骨膜在未被感染破坏时，l炎症刺激骨膜下形成新骨，l可包绕死骨及其上、i下活骨段表面，l称为包壳。包壳可以保持骨干的连续性，l使其不会发生病理性骨折。如骨膜被感染破坏，l无新骨壳形成，l可发生感染性骨缺损及病理性骨折。死骨和包壳可使病灶经久不愈，l是慢性骨髓炎的特征之一(图84-4)。
临床表现和诊断
1.症状和体征
(1)病史：i应包括可能的潜在血源感染源、i药物治疗史、i影响病人的系统和局部免疫状态的并发症等。
(2)全身中毒症状：i起病急，l伴有高热；小儿可出现惊厥，l体温常在39～40℃，l伴寒战、i精神不振、i消化道症状等，l病情严重者可发生中毒性休克。
(3)局部表现：i感染早期，l局部剧痛，l皮温升高，l患肢呈半屈曲制动状态，l拒绝活动和负重。当骨脓肿形成至穿破密质骨到骨膜下时，l常伴剧痛，l随后骨内压缓降，l疼痛也随之减轻。当脓肿穿至皮下时，l局部红、i肿、i热、i痛明显。
(4)体征：i早期压痛不一定严重，l脓肿进入骨膜下时，l局部才有明显压痛；被动活动肢体时疼痛加剧，l常引起患儿啼哭。
图84-411长骨干急性骨髓炎
2.诊断
(1)患肢剧痛，l不敢活动，l长骨干骺端有深压痛。
(2)化验检查：i①白细胞总数升高(10×109/L及以上)，l中性粒细胞比值增大；②血沉加快；③血中C反应蛋白(C-reactive1protein，lCRP)水平在骨髓炎的诊断中比血沉更有价值、i更敏感；④在病人高热或应用抗生素治疗之前，l可行血培养检查，l如果为阳性，l则有助于诊断及指导合理地选择抗生素治疗。
(3)局部分层穿刺：i对早期诊断有重要价值。在肿胀及压痛最明显处，l用粗针头先穿入软组织内抽吸，l如无脓液再向深处穿刺入骨膜下；如果骨膜下穿刺抽吸也无脓液，l则应通过薄层干骺端皮质穿刺进入骨。即使仅抽出几滴血性穿刺液也必须送检。涂片检查有脓细胞或细菌则可明确诊断，l并同时作细菌培养和药敏试验。
(4)X线检查：i早期骨髓炎患儿X线平片一般正常，l但对于鉴别诊断是有益的。发病7～14天平片显示可有骨破坏，l此前仅表现为软组织肿胀和脂肪消减，l以后可见干骺端模糊阴影，l骨纹理不清；2周后逐渐出现松质骨虫蛀样散在骨破坏，l骨膜反应、i新骨形成等；病变继续发展，l可见分层骨膜增生，l游离致密的死骨，l围绕骨干形成的骨包壳，l是转为慢性骨髓炎的表现。
(5)放射核素扫描(scintigraphy)：i也称ECT(emission1computed1tomography)，l虽然敏感，l但特异性不高。在发病48小时内即可显示感染病灶的二磷酸锝(99mTc)摄取增加，l该影像学改变较X线显示的变化出现的早，l对早期诊断有一定的帮助。
(6)CT：i有助于评价骨膜下脓肿、i软组织脓肿以及骨破坏的定位。
(7)MRI：i该检查对病灶敏感性高、i特异性强，lT2像炎症病变信号加强，l有早期诊断价值。
鉴别诊断
1.急性蜂窝织炎11全身中毒症状轻，l病灶局限于肢体非干骺端的一侧，l局部红、i肿、i热、i痛及压痛等急性炎症表现均较急性骨髓炎明显，l并有波动感，l但无骨局部深压痛。
2.化脓性关节炎11参见本章第二节。
3.Ewing瘤11全身和局部表现与急性骨髓炎相似，l鉴别困难。Ewing瘤也可以在骨膜下形成渗出液，l有分层骨膜反应，l但其渗出液中主要含红细胞。局部穿刺活组织病理检查可确诊。
4.恶性神经母细胞瘤、i骨肉瘤、i急性白血病及嗜酸性肉芽肿也易误诊为骨髓炎。
治疗11刚发病时，l如果致病菌不能用G－染色法予以鉴定，l则只能凭经验选择抗生素进行治疗，l同时应考虑患儿年龄和其它因素。治疗应积极，l以防发生中毒性休克和感染蔓延。局部治疗也应及早进行，l力争在急性期获得治愈。
1.全身支持疗法11提高机体免疫力，l可少量多次输新鲜血或球蛋白。给予高蛋白、i维生素饮食。高热时可应用物理降温，l并注意保持体内水电解质的平衡，l纠正酸中毒。
2.合理选用抗生素11获得细菌培养及药敏检测结果后，l再调整对细菌敏感的抗生素。金黄色葡萄球菌或G－杆菌引起的感染至少要治疗3周，l直到体温正常，l局部红、i肿、i热、i痛等减轻。另外，l在停止应用抗生素前，l实验室检查必须显示血沉和C反应蛋白水平正常或明显下降。
3.局部处理11早期行骨开窗减压、i引流，l防止炎症扩散及死骨形成，l而转变成慢性骨髓炎。引流越早、i越彻底越好。方法：i在病灶一侧切开显露有病变的骨，l不剥离骨膜，l在骨膜外先对病灶钻孔，l如有脓液溢出，l表示已进入病灶；再钻一系列孔形成方框，l沿骨孔方框凿开一骨窗，l即可充分减压，l又可置放引流(图84-5)。于骨窗内放置两根导管，l以便术后予以灌洗：i一根导管用以连续滴注抗生素，l另一根持续负压引流。最后再次消毒并缝合手术切口。维持2周后，l如引流液清亮无脓，l先将滴注管拔除，l3日后再考虑拔出引流管。
图84-511急性骨髓炎骨开窗减压引流
4.肢体制动11患肢用石膏托或皮牵引制动，l有利于炎症消散和减轻疼痛，l防止病理性骨折和关节挛缩。