在小儿，l慢性化脓性骨髓炎大多由急性化脓性骨髓炎演变而来；而在成人，l其多为创伤后继发感染而形成。致病菌的分离和药敏实验对于抗生素的选择是重要的。有些病例因细菌毒力低，l一开始便呈慢性骨髓炎表现。

慢性骨髓炎其它的原因有：i①手术后感染；②动脉闭锁；③糖尿病病人发生长期不愈合溃疡时，l为致病菌提供了进入邻近骨的途径；④蜂窝织炎、i深部感染或坏疽常并发足骨骨髓炎。

病理11慢性骨髓炎的病理特点为：i①死骨和骨死腔，l骨死腔内充满着坏死肉芽组织和脓液，l死骨浸泡在其中，l成为经久不愈的感染源：i②纤维瘢痕化，l由于炎症经常反复急性发作，l软组织内纤维瘢痕化，l局部血运不良，l修复功能差；③包壳，l骨膜反复向周围生长形成板层状的骨包壳，l包壳内有多处开口，l称瘘孔，l向内与死腔相通，l向外与窦道相通；④流脓窦道，l脓液经窦道口排出后，l炎症可暂时缓解，l窦道口闭合；当骨死腔内脓液积聚后可再次穿破，l如此反复发作，l窦道壁周围产生大量的炎性纤维瘢痕，l窦道口周围皮肤色素沉着，l极少数病例发生鳞状上皮癌。

分类11常采用Cierny-Mader分类法：iⅠ型，l骨髓型骨髓炎，l感染源位于骨内膜下。Ⅱ型，l表浅型骨髓炎，l有原发软组织病变，l受累骨组织表面暴露。Ⅲ型，l局限型骨髓炎，l有边缘明确的皮质死骨形成，l常兼有Ⅰ型和Ⅱ型的特点。Ⅳ型，l弥漫型骨髓炎，l累及整个骨结构。又按生理宿主不同分为两个亚型，l即A型，l宿主正常；B型，l宿主为免疫缺陷。

临床表现及诊断11全身症状一般不明显。急性发作时可有全身中毒症状，l局部红、i肿、i疼痛。患肢可见窦道口、i流脓且有异味，l偶可流出小死骨。窦道处皮肤破溃反复发生可持续数年或数十年。患肢粗大，l组织厚硬，l有色素沉着，l周围肌萎缩。年幼者如因炎症阻碍或刺激骨骺发育，l患肢可增长或短缩，l若软组织挛缩可导致关节屈曲畸形。

X线检查：i可见骨膜下骨及密质骨增厚，l骨密度增加。骨干内可见密度增高的死骨，l边缘不规则，l与周围有分界透光带，l为死腔。骨干形态变粗、i不规则，l密度不均，l髓腔狭小甚至消失。骨干可弯曲变形，l骨小梁失去正常排列，l病变远侧骨有不同程度的萎缩(图84-6)。个别发生病理性骨折。发育过程可出现骨干短缩或发育畸形。慢性骨髓炎依其临床表现和X线征象，l一般不难诊断。

图84-611胫骨慢性骨髓炎

治疗11慢性化脓性骨髓炎的治疗原则是：i清除死骨，l消灭骨死腔，l切除窦道，l根治感染源。手术指征：i①有死骨形成；②有骨死腔及流脓窦道。手术禁忌证：i①急性发作期；②有大块死骨但包壳形成不充分。

手术方法

(1)清除病灶：i切口沿窦道壁周围正常软组织显露，l切除窦道壁，l开槽进入骨死腔，l切勿剥离周围骨膜，l以免与骨膜分离的密质骨再发生缺血坏死。摘除死骨，l吸出脓液，l刮净坏死和肉芽组织。边缘带血管组织通常也要切除。如果有窦道存在，l手术前一天晚上用小导管插入窦道内，l并注入亚甲蓝以帮助手术中定位和鉴别坏死和感染的组织。组织标本应进行特殊染色的组织学检查和有氧及厌氧菌培养。如上下骨段髓腔已阻塞，l应凿去封闭髓腔的硬化骨，l改善血液循环。

(2)消灭骨死腔：i①碟形手术：i也称Orr手术，l方法是凿去骨死腔潜行边缘，l成为一口大底小的碟形，l使周围软组织向碟形腔内塌陷，l以消灭死腔；②肌瓣填塞：i利用邻近肌瓣或带血管蒂的转位肌瓣填塞骨死腔，l因肌血液循环丰富，l与骨腔壁愈合后可改善骨的血运；③抗生素骨水泥珠链：i采用敏感抗生素骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)串珠放在骨死腔内，l随着骨死腔底新鲜肉芽生长填塞死腔的进程，l逐步抽出串珠，l近来临床上已开始应用替代骨水泥的一些载体，l如可降解的生物材料等。

(3)闭合伤口：i彻底冲洗伤口，l争取一期闭合。窦道口切除，l常因皮肤缺损而难以闭合伤口。伤口较大者，l应用由湿到干的敷料覆盖，l2～3日更换一次，l待其下方新鲜肉芽组织生长填平伤口时，l再用游离皮片覆盖创面，l或者清创术后应用局部肌皮瓣，l也可用带蒂皮瓣、i肌皮瓣转移或吻合血管的游离皮瓣、i肌皮瓣闭合伤口。

(4)彻底引流：i手术中伤口内置引流管两根，l以便术后进行灌洗(见本章急性骨髓炎局部处理)。

(5)术后患肢制动：i有病理骨折或清创后骨缺损较大者，l可用Ilizarov外固定装置进行骨延长治疗，l有助于获得治愈。

(6)术后全身应用抗生素：i慢性骨髓炎往往是多种细菌混合感染，l应选择针对多数致病菌有效的广谱抗生素。

此外，l腓骨、i肋骨、i髂骨部位的慢性化脓性骨髓炎，l可采用病变骨段切除术。跟骨慢性化脓性骨髓炎，l多位于跟骨体的松质骨内，l常在跟骨周围形成窦道。有时适宜采用跟骨次全切除术，l再将跟腱与跖腱膜及足拇外展肌起点缝合，l可获较满意的步行功能。对慢性骨髓炎长久窦道继发皮肤鳞状上皮癌者，l宜行截肢术(amputation)。