骨与关节结核(tuberculosis1of1bone1and1joint)曾经是一种常见的感染性疾病，l与生活贫困有着直接的关系。随着科学技术的进步、i生活水平的提高以及抗结核药物的出现，l近百年来骨与关节结核的发病率明显下降。但是随着人口的快速增长、i流动人口的大量增加以及耐药菌的出现，l骨与关节结核的发病率有回升的趋势，l应引起重视。
发病特征11骨关节结核是最常见的肺外继发性结核，l大约占结核病人总数的5％～10％。原发病灶多为肺结核或消化道结核，l我国病人绝大多数继发于肺结核。骨关节结核中脊柱结核(tuberculosis1of1spine)约占50％，l其次为膝关节结核和髋关节结核。在发达国家中，l主要受累人群为老年人；而在发展中国家，l青少年病人仍占相当比例，l30岁以下病人约占80％。骨关节结核可以出现在原发性结核的活动期，l但多数在原发病灶已经静止，l甚至痊愈多年以后才发病。发病的高危人群包括：i曾感染结核者或从高发区来的移民、i糖尿病或慢性肾衰者、i吸收不良或营养不良者、i嗜酒和使用免疫抑制剂者。另外，lAIDS病人同时感染骨关节结核者也相当多见。
病因与病理11病原菌主要是人型结核分枝杆菌。结核杆菌一般不能直接侵入骨或关节的滑膜引起骨关节结核，l而主要是继发于原发性肺或胃肠道结核。结核杆菌由原发病灶通过血循环到全身各组织，l其中绝大多数被机体消灭，l只有少部分侵入到骨与关节组织中，l如干骺端、i椎体或关节滑膜。结核性栓子(含结核杆菌)可以在这些组织的微小动脉停留，l并繁殖形成微小病灶。当身体状况良好时，l绝大多数病灶将被消灭，l仅少数微小病灶可能遗留在体内，l但呈静止状态，l无任何临床症状。当机体免疫力降低或疾病造成机体抵抗力下降时，l这些静止微小病灶内的结核杆菌将重新活跃起来，l并迅速繁殖，l形成骨或关节结核。少数病人可以因为骨、i关节旁的淋巴结结核、i胸膜结核侵入骨或关节滑膜，l即通过接触感染引起骨关节结核。骨关节结核的最初病理变化是单纯性骨结核或单纯性滑膜结核。在骨结核的发病初期，l病灶局限于长骨干骺端，l关节软骨面完好。此时如果治疗及时得当，l结核将被很好地控制，l关节功能可不受影响。如果病变进一步发展，l结核病灶便会波及关节腔，l使关节软骨面受到不同程度损害，l称为全关节结核。早期的单纯性滑膜结核可只表现为关节腔积液。随着病变的发展，l滑膜呈乳头样增生并侵犯骨及关节软骨，l造成全关节结核。全关节结核必定会遗留各种关节功能障碍。若不能控制，l便会出现破溃，l形成瘘管或窦道，l并引起继发感染，l此时关节已完全毁损(图85-1)。
临床表现11可发生于任何年龄，l男女发病率无明显区别。由于骨关节结核多为单发病灶，l起病多较缓慢，l症状隐匿，l可无明显全身症状或只有轻微结核中毒症状。全身症状包括低热、i乏力、i盗汗，l典型病例还可有消瘦、i食欲不振、i贫血等症状。少数起病急骤，l伴有高热，l一般见于儿童。关节病变大多为单发性，l少数为多发性，l但对称性十分罕见。30％～50％的病人起病前往往有局部创伤史。病变部位隐痛，l活动后加剧。儿童病人常有“夜啼”。部分病人因病灶脓液破入关节腔而产生急性症状，l此时疼痛剧烈。由于髋关节与膝关节神经支配有重叠现象，l所以髋关节结核病人亦可主诉膝关节疼痛。骨结核者因髓腔内压力高，l脓液积聚过多，l故疼痛剧烈。浅表关节检查可见关节肿胀和积液，l并有压痛。关节常处于半屈曲状态，l以缓解疼痛。晚期病人可见肌肉萎缩，l关节呈梭形肿胀。
图85-111骨关节结核临床病理发展示意图
全关节结核进一步发展，l导致病灶部位积聚了大量脓液、i结核性肉芽组织、i死骨和干酪样坏死组织。由于缺乏红、i热等急性炎症反应，l故结核性脓肿被称为“冷脓肿”(cold1abscess)或“寒性脓肿”。脓肿可经组织间隙流动，l形成病灶之外的脓肿。也可以向体表溃破成窦道(sinus1tract)，l经窦道流出米汤样脓液，l有时还有死骨及干酪样坏死(caseous1necrosis)物质流出。脓肿也可与空腔内脏器官沟通形成内瘘，l如与食管、i肺、i肠道和膀胱相通，l可咳出、i经大便或尿排出脓液。脓肿若经皮肤穿出体外则形成外瘘。
冷脓肿破溃可继发混合性感染，l出现局部急性炎症反应。若混合性感染不能控制，l可引起慢性消耗，l如消瘦、i贫血，l以及全身中毒等症状，l严重时可致肝、i肾功能衰竭，l甚至死亡。脊柱结核引起的脓肿、i肉芽组织增生和死骨形成，l可直接压迫脊髓导致截瘫(paraplegia)。病理性脱位和病理性骨折也不少见。
晚期病变静止时可遗留如下不良后果：i①关节腔纤维性粘连或纤维性强直产生关节功能障碍；②畸形，l如关节屈曲挛缩畸形、i脊柱后凸畸形；③小儿骨骺破坏，l肢体不等长等。
实验室检查11仅约10％病人有血白细胞升高。血沉(erythrocyte1sedimentation1rate，lESR)在病变活动期明显增快，l静止期一般正常。故ESR可用来检测病变是否静止和有无复发。
结核菌素试验(tuberculin1test)在感染早期或机体免疫力严重低下时可为阴性。骨关节结核病人免疫力低下，l因此结核菌素试验常为阴性。
脓肿穿刺或病变部位的组织学检查是结核感染确诊的重要途径。通过培养或组织学检查，l约70％～90％的病例可以确诊，l但混合性感染时结核杆菌培养阳性率极低。
影像学检查11X线检查对诊断骨与关节结核虽然十分重要，l但不能作出早期诊断。一般在起病6～8周后方可出现X线片改变。其特征性表现为区域性骨质疏松和周围存在少量钙化的破坏性病灶；病灶周围有软组织肿胀影。随着病变发展，l可出现边界清楚的囊性变并伴有明显硬化反应和骨膜炎。可出现死骨和病理性骨折。若发现脓肿壁有萎缩或钙化的倾向，l则高度提示结核。CT检查可以发现X线片不能发现的问题，l确定病灶的准确位置与软组织病变的程度。MRI可在炎症浸润阶段显示异常信号，l有助于早期诊断。脊柱结核时，lMRI还可以观察脊髓有无受压和变性。
同位素骨扫描定性诊断率低，l在骨结核应用较少。B超可探测软组织脓肿的大小和位置。关节镜检查及滑膜活检有助于诊断滑膜结核。
治疗11骨关节结核的治疗应该采用综合的治疗方法，l包括休息、i疗养、i营养、i标准化疗药物和病灶清除治疗。其中抗结核药物治疗贯穿于整个治疗过程，l并在综合治疗中占主导地位。
(一)全身治疗
1.支持疗法11在抗结核药物出现以前，l约1/3的结核病病人可以通过支持疗法，l如休息、i日光照射和合理补充营养等来改善和控制病变。
2.抗结核药物疗法11化疗药物的出现给骨关节结核的治疗带来了根本性改变。在发达国家，l骨关节结核通常由一组人分工治疗，l外科医生处理局部病灶，l而专科医生主管药物治疗，l这样可以避免部分医生由于经验不足而造成药物滥用。
骨关节结核的药物治疗应该遵循抗结核药物治疗的原则：i①早期：i此期病变多属可逆性，l应及早治疗；另外早期病灶内结核菌生长旺盛，l对药物敏感，l同时病灶部位血液供应较丰富，l药物易于渗入病灶内，l达到高浓度，l可获良好疗效；②联合：i联合用药可提高疗效、i降低毒性、i延缓耐药性，l并可交叉消灭对其它药物耐药的菌株，l避免使其成为优势菌而造成治疗失败或复发；③适量：i应当采用既能发挥药物有效抗菌作用，l又不发生或少发生不良反应的适宜剂量；④规律：i在规定的时间内有规律地用药是化疗成功的关键；⑤全程：i按规定的疗程用药是确保疗效的前提。
目前常用的抗结核药物为：i异烟肼(isoniazid，lINH)、i利福平(rifampicin，lRIF)、i吡嗪酰胺(pyrazinamide，lPZA)、i链霉素(streptomycin，lSM)和乙胺丁醇(ethambutol，lEMB)，l使用时应注意毒副作用。异烟肼的毒副作用是末梢神经炎、i肝损害和精神症状，l成人常用剂量为每日300mg，l晨起空腹顿服。利福平主要的不良反应是胃肠道反应和肝损害，l成人常用剂量为每日450～600mg，l晨起空腹顿服。链霉素不良反应较多，l主要为损害第8对脑神经和肾，l也有过敏反应者。成人常用剂量是每日0.75g，l肌内注射。乙胺丁醇对结核杆菌有较强的抑制作用，l不良反应为球后视神经炎和末梢神经障碍，l成人常用剂量为每日15mg/kg，l晨起空腹顿服。吡嗪酰胺常与其它抗结核药物联用，l以缩短疗程，l主要的不良反应是肝损害和胃肠道反应，l成人常用剂量是每日15～30mg/kg，l顿服。另外，l目前发现含有喹诺酮的吡啶羧酸类抗生素对人型结核杆菌亦有明显抑制作用。
化疗方案：i近年来，l随着新的抑菌和杀菌类抗结核药物的发现和临床应用，l使骨关节结核的化疗疗程大大缩短，l目前趋向于由原来标准化疗的18～24个月缩短为8～12个月的短疗程化疗，l治愈率达90％以上，l死亡率下降至1％以下。方案中须含有异烟肼(H)、i利福平(R)、i吡嗪酰胺(Z)。在原发耐药率较低的地区，l强化期可用三药联用，l方案如2HRZ/6HR(强化期疗程2个月，l巩固期疗程6个月)；在原发耐药率较高的地区，l强化期应四药联用，l方案如2HRZS/6HR(S链霉素)。组合药或复合药须保证联用，l防止单用。
经过抗结核药物治疗后，l全身症状与局部症状都会逐渐减轻。判断骨关节结核是否痊愈应当从病人主诉、i临床检查、i实验室检查、iX线表现及远期随访进行判断。治愈标准为：i①全身情况良好，l体温正常，l食欲良好；②局部症状消失，l无疼痛，l窦道已闭合；③3次ESR结果都正常；④X线显示脓肿缩小乃至消失，l或已经钙化；无死骨，l病灶边缘轮廓清晰；⑤起床活动已1年，l仍能保持上述4项指标。符合标准的可以停止抗结核药物治疗，l但仍需定期复查。
(二)局部治疗
1.局部制动11有石膏固定与牵引两种，l目的是保证病变部位的休息，l减轻疼痛。固定时间一般为1～3个月。实践证明，l全身药物治疗联合局部制动，l疗效更好。皮肤牵引主要用于解除肌痉挛，l减轻疼痛，l防止病理性骨折和关节脱位，l并可纠正轻度关节畸形。
2.局部注射11抗结核药物的局部注射主要用于早期单纯性滑膜结核病例。特点是用药量小，l局部药物浓度高，l全身不良反应轻。常用药物为链霉素或异烟肼，l或两者合用。链霉素剂量为0.25～0.5g，l异烟肼剂量为100～200mg，l每周注射1～2次，l视关节积液量而定。穿刺液减少、i转清，l则表明治疗有效；若未见好转，l应选择其它治疗方法。对冷脓肿不主张穿刺抽脓及脓腔注射，l原因是可能诱发混合感染和产生窦道。
3.手术治疗
(1)脓肿切开引流：i冷脓肿有混合感染、i体温高、i中毒症状重，l且全身情况差者，l可行脓肿切开引流。不能耐受病灶清除术时，l可先行脓肿切开引流手术，l待全身情况改善后，l再行病灶清除术。
(2)病灶清除术：i由于结核病灶周围常发生栓塞性动脉炎，l使病灶周围成为无血供区，l阻碍抗结核药物进入病灶，l这就是病灶清除术的病理学依据。病灶清除时一般要将骨关节结核病灶内的脓液、i死骨、i结核性肉芽组织和干酪样坏死物质彻底清除。由于手术可能造成结核杆菌的血源性播散，l因此从手术的安全性考虑，l通常在病灶清除手术之前，l进行2～4周的全身抗结核药物治疗。
适应证：i①骨与关节结核有明显的死骨和大脓肿形成；②窦道流脓经久不愈；③脊柱结核引起脊髓受压。禁忌证：i①伴有其它脏器活动期结核者；②病情危重，l全身情况差；③合并其它疾病而不能耐受手术者。
(3)其它手术：i①关节融合术，l用于关节不稳定者；②关节置换术，l可以改善功能，l但要严格把握适应证；③截骨融合术，l用以矫正畸形。