(一)脊柱结核11结核性脊柱炎在公元前3000年的木乃伊中就有发现。公元前450年的希波克拉底医书中就有记载，l而1779年Pott的记录最完整，l故也称Pott病。
发病率11在骨关节结核病中，l脊柱受累占50％左右，l最常受累的椎体是L1，l而骶髂关节结核、i骶椎结核和颈椎结核相对少见，l但颈椎结核截瘫发生率较高。男性比女性略多见；儿童、i成人均可发生。随着海洛因成瘾者增多，l合并结核性脊柱炎的病例有增多趋势，l应引起注意。
病理11椎体结核可分为中心型和边缘型两种。
1.中心型椎体结核11多见于10岁以下的儿童，l好发于胸椎。病变进展快，l整个椎体被压缩成楔形。一般只侵犯一个椎体，l也有穿透椎间盘而累及邻近椎体者。
2.边缘型椎体结核11多见于成人，l腰椎为好发部位。病变局限于椎体的上下缘，l但很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。椎间盘破坏是本病的特征，l因而使椎间隙变窄。
椎体破坏后形成的寒性脓肿可有两种表现：i①椎旁脓肿：i脓液汇集在椎体旁，l可在前方、i后方或两侧。以积聚在两侧和前方比较多见。脓液将骨膜掀起，l可以沿着韧带间隙向上和向下蔓延，l使数个椎体的边缘都出现骨侵蚀，l还可以向后方进入椎管内压迫脊髓和神经根。②流注脓肿：i椎旁脓液积聚至一定量后，l压力增高，l可穿破骨膜，l沿着肌筋膜间隙向下方流动，l在远离病灶的部位出现脓肿。例如，l下胸椎及腰椎病变所致的椎旁脓肿穿破骨膜后，l积聚在腰大肌鞘内，l形成腰大肌脓肿。浅层腰大肌脓肿位于腰大肌前方的筋膜下，l它向下流动积聚在髂窝内，l成为髂窝脓肿。腰大肌脓肿还可以沿腰大肌流动至股骨小转子处，l形成腹股沟深部脓肿。它还能绕过股骨上端的后方，l出现在大腿外侧，l甚至沿阔筋膜下流至膝上部位(图85-2)。
临床表现11典型的临床表现为病变部位疼痛、i体重下降、i全身不适和盗汗等。体格检查：i局部压痛，l肌痉挛和脊柱活动受限。可伴有脊柱畸形和神经系统异常。有时以截瘫、i后凸畸形、i窦道形成为主要临床表现。
疼痛的部位与病变所在位置一致，l常见胸椎，l其次腰椎，l颈椎和骶椎少见。有些病人可伴有椎旁脓肿、i腹股沟和臀部脓肿。约10％的病人在疾病的过程中出现截瘫。而在胸椎和颈椎结核病人中，l截瘫发生率更高。
颈椎结核除有颈部疼痛外，l还有上肢麻木等神经根受刺激的表现，l且咳嗽、i喷嚏时会使疼痛与麻木加重。神经根受压时则疼痛剧烈。如果疼痛明显，l病人常用双手撑住下颌，l头前倾，l颈部缩短，l姿势十分典型。有咽后壁脓肿者妨碍呼吸与吞咽，l睡眠时有鼾声。后期可在颈部侧方摸到冷脓肿所致的肿块。
胸椎结核有背痛症状，l而下胸椎病变引起的疼痛有时表现为腰骶部疼痛。脊柱后凸(kyphosis)十分常见，l粗心的家长直至偶然发现患儿有胸椎后凸畸形时才来就诊。
腰椎结核病人在站立与行走时，l往往用双手托住腰部，l头及躯干向后倾，l使重心后移，l尽量减轻体重对病变椎体的压力。病人从地上拾物时，l不能弯腰，l需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，l称拾物试验阳性。
图85-211脊柱结核寒性脓肿流注途径
另一检查方法为患儿俯卧，l检查者用双手提起患儿双足，l将两下肢及骨盆轻轻上提，l如有腰椎病变，l由于肌痉挛，l腰部保持僵直，l生理前凸消失。
后期病人有腰大肌脓肿形成，l可在腰三角、i髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿。腰椎结核者脊柱后凸通常不严重，l沿着骶棘肌两侧，l用手指顺序按摸，l亦能发觉轻度后凸畸形。少数病人发现冷脓肿时才来就诊。
影像学检查11X线平片：i早期表现为骨质变薄。随着椎间盘周围病变的发展，l可表现为骨质破坏和椎间隙变窄，l与化脓性脊柱炎相似。前方椎体多个节段受累，l椎体被侵蚀为扇贝状。中央型的病变与肿瘤类似，l表现为椎体中央变薄和骨质破坏，l接着出现椎体塌陷。偶尔可见腰大肌内脓肿吸收后残留的钙化表现。
同位素扫描通常对结核感染并不敏感，l锝扫描35％为阴性，l而镓扫描阴性可达70％。同位素扫描仅对了解病变的范围有帮助，l但不能确诊。
CT检查对了解软组织病灶的界限以及证实骨质破坏的程度有帮助。MRI是影像学中首选的检查方法，l不仅可以显示骨和软组织的病变，l同时可行多个切面的检查。由于椎间盘对结核的反应较迟，l有时MRI可显示正常信号的椎间盘。形态学上，lMRI显示的变化在结核感染和化脓性感染是不同的，l但其T1、iT2信号改变与化脓性感染相似。增强的MRI可以区别脓肿与肉芽组织，l如果仅在肿块周围有增强影，l通常提示为脓肿；而整个肿块均增强却是肉芽肿的表现。
诊断11根据上述临床表现及影像学检查，l结合病人ESR增快、i结核菌素试验阳性，l应考虑本病的诊断。在急性肺结核病人，l痰标本或胃洗液的结核杆菌培养可能为阳性，l对诊断有帮助，l但确诊需要作椎体病灶或软组织的活检。由于椎体病变通常为溶骨性的，l可伴有椎旁脓肿，lCT引导下的细针穿刺活检在诊断方面非常有效。皮下脓肿穿刺若能发现病原菌，l可不必作脊柱活检。
鉴别诊断11根据症状、i体征与影像学表现，l典型病例诊断不难，l但必须与以下疾病鉴别。
1.强直性脊柱炎11多数有骶髂关节炎症，l症状以后背疼痛为主。X线检查无骨质破坏与死骨，l胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现，l血清HLA-B27多数为阳性。
2.化脓性脊柱炎11发病急，l有高热及明显疼痛，l病情发展很快，l疼痛及脊柱活动明显受限，l早期血培养可检出致病菌。X线表现进展快，l其特征性X线表现可作鉴别。
3.腰椎间盘突出11无全身症状，l青壮年多见，l以下肢神经根受压症状为主，l血沉正常。X线片上无骨质破坏，lCT、iMRI可确诊椎间盘髓核突出。
4.脊柱肿瘤11多见于老人，l疼痛逐日加重，lX线片可见骨质破坏，l后期可累及椎弓根，l椎间隙正常，l通常无椎旁软组织影。
5.嗜酸性肉芽肿11多见于胸椎，l以12岁以下儿童多见。整个椎体被均匀性压扁成线条状，l上下椎间隙正常，l无发热等全身症状。
6.退行性脊椎骨关节病11为老年性疾病，l椎间隙变窄，l邻近的上下关节突增生、i硬化，l无骨质破坏与全身症状。
治疗11脊柱结核治疗的目标是根除感染、i恢复神经功能和防止脊柱畸形。抗结核药物化疗是治疗脊柱结核必不可少的一部分。唯一例外的是在治愈的结核者中，l因脊柱后凸加重而产生神经系统压迫症状时可以不用抗结核药。
手术适应证主要有：i①死骨、i脓肿和窦道形成；②结核病灶压迫脊髓出现神经症状；③晚期结核引起迟发性瘫痪。
虽然单纯应用抗结核药物化疗或化疗的同时行病灶清除术可取得满意的治愈率，l但是不能有效矫正和阻止后凸畸形的发展，l并有发生迟发性瘫痪的危险。目前，l脊柱结核的手术治疗主要由病灶清除和脊柱功能重建两部分组成。结核病灶的彻底清除是控制感染的关键。应把死骨和干酪样坏死物完全清除，l直至病变椎体出血并显露正常松质骨。后方应减压至后纵韧带，l伴有神经症状时，l应减压至硬脊膜。由于脊柱结核大多位于椎体及椎间盘，l所以前路手术更容易显露，l有利于彻底清创；在少数脊椎附件结核病人，l可选择后路手术。脊柱功能的重建是通过植骨或结合使用内固定实现。早期重建的效果主要通过内固定维持，l后期(一般1年以后)主要依靠植骨融合完成。由于人体80％的重力负荷由脊柱的前柱和中柱承担，l所以前方支撑植骨对矫正和预防后凸的发生更重要，l并且植骨愈合率高。移植骨以自体骨较为可靠。在脊柱结核的治疗中是否使用内固定，l目前存在争论。因为内固定虽然增加了脊柱的即刻稳定性，l但是作为异物又存在增加感染等并发症的危险。由于脊柱结核的病灶大多位于脊椎的前方，l所以后方内固定对控制结核感染相对安全，l可先行脊柱后路融合固定，l二期再行前路清除术。在彻底清创和充分化疗的前提下，l可以考虑一期前路清创和植骨内固定治疗。
(二)脊柱结核并发截瘫11脊柱结核中截瘫的发生率约在10％左右，l其中胸椎结核合并截瘫者多见，l其次为颈椎、i颈胸段和胸腰段，l腰椎最为少见。脊椎附件结核少见，l但因椎弓从三面环绕椎管，l故当其发生结核时，l合并截瘫的比例较高。成人脊髓终于L1椎体下缘或L2椎体上缘，l此水平以下硬膜囊内为悬浮于脑脊液中的马尾神经，l加之腰椎椎管较大，l因而L1以下的椎体结核合并截瘫者少见。
发病机制11脊柱结核并发截瘫的原因，l在早期或病变活动期多由于结核性脓肿、i干酪样坏死物质、i结核性肉芽组织、i死骨、i坏死的椎间盘等直接压迫脊髓所致(图85-3)，l此期称为骨病变活动型截瘫。若能及时手术减压，l则效果良好。在晚期或病变愈合期，l由增厚的硬膜、i椎管内肉芽组织纤维化及纤维组织增生对脊髓形成环状压迫，l或由椎体破坏引起脊柱后凸畸形，l或者椎体病理性脱位所造成的椎管前方骨嵴使脊髓遭受压迫或磨损而导致纤维变性，l引起截瘫，l称为骨病变静止型截瘫。此外，l脊髓血管发生栓塞导致脊髓变性、i软化，l此时虽无外部压迫因素，l也可发生截瘫，l而且此类病人预后不良。
临床表现与诊断11除有脊柱结核的全身症状和局部表现外，l还有脊髓受压的临床表现。初始表现为背部疼痛和病变节段束带感，l然后出现截瘫现象。一般先出现运动功能障碍。由于结核病变发展缓慢，l脊髓缓慢受压，l逐渐导致脊髓传导功能障碍，l而脊髓腰膨大未受损害，l反射弧仍完整，l临床上表现为痉挛性瘫痪。如果结核病变的进程快，l短期内形成椎体病理性压缩骨折和后凸畸形，l加上干酪性坏死物质等的急剧增加，l使脊髓急性受压，l由于超前遏制的影响，l腰膨大内的反射弧暂时丧失功能，l因而早期表现为弛缓性瘫痪，l当超前遏制影响消失，l则表现为痉挛性瘫痪。若病变造成脊髓腰膨大受损，l导致反射弧功能障碍时，l临床上将发生弛缓性瘫痪。当脊椎结核并发截瘫造成高位截瘫时，l病人不但出现四肢瘫痪，l呼吸肌的功能也受到严重影响，l极易发生窒息及出现肺部合并症。由于脊髓的受压一般来自前方，l而感觉纤维行走于脊髓后柱内，l因而感觉功能障碍出现较晚。但临床上可通过感觉平面的测定来确定脊髓受压的部位。脊柱结核并发截瘫病人大小便功能障碍出现的较晚。早期表现为排尿困难，l逐渐发展为完全尿闭。当膀胱的反射功能恢复后，l可出现小便失禁。大便功能障碍的最初表现为便秘和腹胀，l也可出现失控现象。自主神经功能障碍则表现为截瘫平面以下的皮肤干燥无汗。当截瘫恢复后，l病人的排汗功能也随之恢复。晚期即使截瘫不恢复，l其平面以下也会出现反射性排汗。
图85-311[(1)脊柱结核病变压迫脊髓11(2)骨病变静止型截瘫(图示内在的骨嵴与脊髓的关系)]
CT和MRI检查可以清楚地显示病灶部位脊髓受压情况。MRI片上还可观察到T1、iT2像上脊髓信号的变化，l有助于预后的判断。
治疗11脊柱结核出现神经症状而影像学检查有脊髓受压表现，l且受压节段与临床症状、i体征检查平面相一致时，l原则上都应该接受手术治疗。部分老年人，l或全身情况很差不能耐受手术者，l可先行非手术化疗，l待全身情况改善后再采取手术。手术方式通常为经前路清创减压、i支撑植骨。手术时应把死骨及干酪样坏死物完全清除，l直至病变椎体出血。减压必须充分，l通常需要减压至后纵韧带，l有硬膜压迫时应至硬脊膜。脊柱的成角畸形可行支撑植骨。为了防止前路手术后进行矫形的机会丢失，l有时可先行脊柱后路融合固定，l二期再行前路清创手术。
脊柱结核病人一般不采用单纯椎板减压手术。原因是椎板减压破坏了脊柱的稳定性，l可加重后凸。仅在极少数非典型的病例，l如椎弓根受累产生脊髓后方压迫时才考虑椎板切除减压手术。另外，l仅有硬膜外或硬膜内结核病灶而无骨性压迫时也可考虑椎板切除手术。在其它情况，l椎板切除为手术禁忌。
影响预后的因素：i①年龄；②病变位置；③脊髓受损程度和受压时间。某些病例，l因脊髓受压过久已有变性，l手术效果往往不佳，l截瘫不易恢复。