骨肉瘤(osteosarcoma)是由能产生骨样组织的间充质细胞所构成的恶性骨肿瘤。其好发于十几岁的青少年，l男女发病率之比为1.5：i1，l40岁以后发病者，l多继发于Paget病、i放射性骨病、i遗传性多发性骨软骨瘤以及多骨性的骨纤维异样增殖症。多发生于长管状骨的干骺端，l其中最常见于膝关节周围的股骨远端和胫骨近端(50％)，l其次为肱骨近端(25％)。
临床表现11病人一般存在疼痛、i软组织肿块和运动障碍三大症状。疼痛出现较早，l多于外伤之后出现，l呈持续性并逐渐加重，l晚期可伴有严重的休息痛和夜间痛。随着病变的发展，l局部可出现硬的软组织肿块，l肿块增长速度较快，l明显增大的肿块可引起邻近关节内积液并影响关节运动。体检局部可有压痛及浅表静脉怒张。化验检查，l早期可正常，l但瘤体过大、i分化差及有转移者血沉可增快，l45％～50％病人碱性磷酸酶增高，l无特异性。但血沉和碱性磷酸酶可作为手术预后的指标之一。若术后血沉及碱性磷酸酶下降后再度升高，l常提示肿瘤复发或转移。
影像学检查11随着影像学的迅速发展，l已有多种方法用于骨肉瘤的辅助诊断，l但普通X线检查(图89-7)仍然是骨肉瘤的重要诊断手段。
1.X线检查11早期的X线表现隐蔽，l但病人就诊时往往均有明显的X线变化。一般临床根据X线变化将其分为三型：i①硬化型，l由肿瘤骨和钙化软骨形成；②溶骨型，l肿瘤破坏但无明显的肿瘤骨形成；③混合型，l肿瘤既有硬化又有溶骨性表现。肿瘤呈浸润性破坏，l边界不清并有皮质破坏及骨膜反应。肿瘤可穿破骨皮质进入软组织，l产生大小不等的肿块，l骨膜反应可出现Codman三角或日光放射状改变。
2.同位素骨扫描及γ闪烁照相ECT可以明显指出骨肉瘤的部位以及骨骼外转移的部位，l简单方便。由于骨髓内充血，l骨膜及髓内反应使同位素集聚的范围较真正的病灶还要大。
图89-711股骨下端骨肉瘤
3.选择性血管造影及数字减影11可显示骨外肿瘤部分的轮廓及肿瘤的血管供应和周围血管受压情况。
4.CT及MRI可以明确肿瘤的边界、i病灶范围及与邻近结构的关系，l对术式选择及设计具有较重要的价值。由于10％～20％的病人在诊断时就已经存在影像学可以证实的转移灶，l其中最常见的是肺部转移，l所以在治疗前可行胸部CT检查。MRI可进一步了解肿瘤在髓内及周围组织中的范围，l以及与周围血管等组织的空间毗邻关系，l同时可以了解肿瘤的反应区及发现跳跃性病灶，l对手术设计和肿瘤的切除范围有较重要的价值。
病理11骨肉瘤的病理诊断需要在镜下见到恶性肉瘤细胞和肉瘤细胞直接形成的肿瘤性骨样组织。虽然在肿瘤组织中也可见到纤维或软骨组织，l但只要见到肉瘤细胞直接产生的骨样组织，l无论数量多少，l就可以诊断为骨肉瘤。病理上将骨肉瘤分为普通型和独立类型两种，l其中90％为普通型。普通型骨肉瘤又根据肿瘤产生基质的不同进一步分为软骨母细胞性骨肉瘤、i纤维母细胞性骨肉瘤和骨母细胞性骨肉瘤。独立类型的骨肉瘤包括血管扩张性骨肉瘤、i小细胞性骨肉瘤、i低度恶性中央性骨肉瘤、i继发性骨肉瘤、i骨旁性骨肉瘤、i骨膜性骨肉瘤和表面高度恶性骨肉瘤，l它们有各自独特的临床表现、iX线特征和生物学行为。
治疗11由于80％～90％的病人在就诊时已存在亚临床转移灶，l因此治疗时应当将骨肉瘤看成一种具有微小转移灶的全身性疾病。目前治疗主要是以手术为主的综合治疗，l包括化疗。
手术治疗包括根治性截肢术(radical1amputation)和肿瘤整块切除后的肢体重建术即保肢手术(limb-salvage1surgery)。保肢术必须在有效的化疗控制下才能实施，l并且保肢术后肿瘤的复发率不应高于截肢术，l术后功能不低于截肢后安装假肢。保肢手术指征：i①ⅡA期和对化疗反应好的ⅡB期肿瘤，l主要的血管神经束未被侵及；②无转移病灶或转移病灶可以治愈；③肿瘤整块切除后四周仍存在正常的肌包绕；④邻近的关节和关节囊可以在手术中一同切除。保肢手术的禁忌证：i①发生了病理性骨折；②不适当的活检部位影响肿瘤的整块切除；③合并感染；④病人年龄较小，l骨骼生长的潜能很大。肢体的重建可以通过肿瘤骨灭活再植、i异体关节移植和定制的关节假体进行，l随着手术技术的提高，l保肢手术率可达70％～80％。对于不适宜手术治疗者，l可选用放射治疗。治疗无效者，l死亡的主要原因是肺转移，l常发生在治疗后的第2～3年，l治疗5年后很少再发生转移。
新辅助化疗(neoadjuvant1chemotherapy)极大地提高了病人的生存率，l其强调术前进行8～10周的化疗，l并根据术后肿瘤坏死率调整化疗方案。临床上，l单行根治性截肢病人的5年生存率只有15％～20％，l手术治疗结合使用新的化疗方案可将病人的5年生存率提高到65％～70％。术前的化疗可以消除微小的亚临床转移灶，l缩小肿瘤周围的反应区，l便于局部完整切除。通过对化疗病人切除的标本进行病理检查，l可判断肿瘤对化疗的敏感性。如果经化疗后肿瘤细胞坏死率在90％以上，l提示预后较好。目前常用的化疗药物为大剂量甲氨蝶呤(methotrexate，lMTX)及甲酰四氢叶酸(citrovorum，lCF)解救，l联合应用阿霉素(adriamycin，lADM)、i顺铂(cisplatinum，lCDP)和异环磷酰胺(ifosfamide，lIFO)等。国际上较公认的化疗方案有Rosen的T系列方案，l德奥联合小组的COSS系列方案及Jaffe等系列方案。我国于1998年在全国骨肉瘤化疗座谈会推荐自己的化疗方案(图89-8，l9)。
图89-811推荐化疗方案1
图89-911推荐化疗方案2