开放性骨折是指骨折端与外界相通，l伤口已污染。开放性骨折常常是高能量的损伤，l所以骨和软组织创伤可能很严重，l骨折和软组织愈合的环境差，l对细菌繁殖的抵抗力弱。感染是对骨折愈合最不利的影响因素。处理的关键是彻底清创，l使开放污染的伤口转变为接近无菌的创面，l防止感染，l力争创口迅速闭合，l将开放性骨折转化为闭合性骨折，l从而为组织修复和骨折治疗创造有利条件。若处理不当，l创口感染，l将延长治疗时间，l影响肢体功能恢复，l严重时可致肢体残废甚至危及生命。
开放性骨折按软组织损伤的程度，l可分为三度：i
一度：i皮肤被自内向外的骨折端刺破，l软组织损伤轻；
二度：i皮肤被割裂或挫伤，l皮下组织与肌有中等度损伤；
三度：i广泛的皮肤、i皮下组织与肌严重损伤，l常合并血管神经伤；
国际上也常用开放性骨折Gustilo和Anderson分类方法，l见下表。
(一)清创术实施的时间11任何开放性骨折，l原则上清创越早，l感染机会越少，l治疗效果越好。细菌最初仅停留在创口表面，l有一段繁殖和侵入组织的时间，l这段时间称为潜伏期(latent1period)。在潜伏期内施行清创术，l可以避免感染。潜伏期的长短与环境温度有关，l气温高时细菌繁殖快，l气温低时细菌繁殖慢；此外也与创口的性质、i部位，l细菌的种类、i数量和毒性以及病人局部和全身抵抗力的强弱有一定关系。通常伤后6～8小时内是清创术的黄金时间，l经过彻底清创缝合术后，l绝大多数可以一期愈合。超过8小时，l感染的可能性增大；但在24小时之内，l在使用有效抗生素的情况下仍可进行清创。
(二)术前准备
1.询问病史，l了解创伤经过、i受伤时间和性质、i急救处理情况等。
2.检查全身情况，l是否有休克和其它危及生命的重要器官损伤。
3.通过肢体的运动、i感觉、i动脉搏动和末梢血液循环状况，l确定是否有神经、i肌腱和血管损伤。
4.观察伤口，l估计损伤的深度、i软组织损伤情况和污染程度。
5.手术一般采用臂丛或硬膜外麻醉，l因全麻或腰麻有加深休克的危险。
6.拍摄患肢X线片以了解骨折类型和移位情况。
(三)开放性骨折清创术的步骤及要点11开放性骨折的清创术包括清创、i骨折复位和软组织修复以及伤口闭合。其要求比单纯软组织损伤更为严格。清创术的成功与否对于开放性骨折病人的治疗和预后都具有决定性的意义。因此清创术务必要认真、i彻底地将所有坏死的组织都清除干净，l否则一旦发生感染，l将导致化脓性骨髓炎等严重后果。
1.清创11即将污染的创口，l经过清洗、i消毒，l然后切除创缘、i清除异物，l切除坏死和失去活力的组织，l使之变成清洁的创口。
(1)清洗患肢：i在严格无菌条件下，l彻底清洗患肢和创面周围健康组织上的污垢。清洗范围应限于患肢皮肤至伤口边缘。清洗人员要戴无菌手套，l清洗用的刷子和肥皂水均应消毒无菌。清洗先从创口周围开始，l逐步超越上、i下关节，l用无菌毛刷及肥皂水刷洗2～3次，l每次刷洗后都要用大量温开水或无菌生理盐水冲洗干净，l更换毛刷后，l再进行下一次刷洗。刷洗时要用无菌纱布覆盖创面，l防止冲洗液流入创面，l以免加重污染。创面内一般不用刷洗，l如果污染较重，l可用无菌纱布或软毛刷轻柔地进行清洗，l再用无菌生理盐水彻底冲洗干净。接着再用0.1％的活力碘(聚吡咯酮碘)冲洗创口或用其浸湿的纱布敷于创口5分钟，l生理盐水冲净。伤肢清洗干净后用无菌纱布擦干皮肤，l然后常规消毒、i铺单，l准备清创。
除有大的血管破裂外，l应避免使用止血带。使用止血带容易导致：i①创口缺血后无法辨认组织的血液供应情况；②创口内的组织因血液供应中断而活力进一步下降；③创口缺血，l厌氧菌容易繁殖。
(2)创口边缘处理：i一般应切除创缘皮肤1～2mm；对失去活力的皮肤要彻底清除。
(3)创腔和创袋：i如皮下有创腔和创袋，l都要求彻底清创，l直至能够清楚显露最远处的盲角。
(4)皮下组织、i脂肪组织和筋膜：i术中对坏死、i污染、i不出血的皮下组织、i剥脱皮瓣下的脂肪组织和筋膜要彻底切除，l否则因其血运较差，l易发生液化、i感染。
(5)肌：i是深部组织处理的重点。对失去血运和已发生坏死的肌组织要彻底清除，l因为坏死的肌是各种细菌的良好培养基。此外，l清除坏死的肌，l也可减少日后瘢痕组织的形成，l有利于功能恢复。对于肌活力的判断，l可从肌的颜色(color)、i循环情况(capacity1of1blood)、i肌收缩力(contractibility)和肌韧性(consistency)四个方面，l即所谓的“4C”标准加以判断。即肌色泽鲜红，l切割时切面渗血，l钳夹时有收缩力，l肌有一定韧性，l是肌组织活力良好的标志；反之，l表示肌活力差，l应予切除。
(6)肌腱：i污染严重的肌腱，l应予切除，l但因肌腱不出血，l因此只需切至出现正常组织时即可。如仅沾染一些异物，l可切除被污染的腱周组织和其表面组织，l尽量保留肌腱的完整性。
(7)血管：i断裂而污染较轻的血管，l不要随便切除，l可将血管的外膜小心剥离，l清除污染物质后再进行修复。
(8)神经：i任何神经都要尽量保留，l对污染较轻的，l可用生理盐水纱布小心擦拭；污染严重的，l可将神经外膜剥离切除。
(9)关节囊与韧带：i污染或挫伤严重的关节囊与韧带，l都应切除。若仅有轻度污染的，l则只切除表层，l保留健康组织，l有利于关节功能的恢复。
(10)骨外膜与骨折端：i骨外膜为骨折愈合的重要组织，l对维持骨折端的血液供应极为重要，l故应尽量保留。若已污染，l可仔细将其表面去除。一般情况下，l密质骨的污染深度不会超过0.5～1.0mm，l松质骨和髓腔可达1cm。因此对于已污染的骨折端表层，l应尽可能清除。骨髓腔内如有污染，l可用刮匙伸入髓腔1～2cm将污物刮除。用毛刷刷洗污染骨是不适宜的，l因可将污物和细菌挤入深处。为防止骨缺损，l即使与周围组织完全失去联系的游离碎骨块也不要轻易去除，l否则会因骨缺损而造成骨不连。
(11)止血：i清创时要注意止血方法。微小血管的出血，l只需用止血钳夹住数分钟即可止血，l不必结扎，l以免造成组织缺血坏死或由此而发生创口感染。对较大血管的出血则必须结扎。
(12)再次清洗：i清创彻底后，l再用无菌生理盐水清洗创口及周围组织2～3次，l将肉眼不易观察到的破碎组织残渣清除干净。然后用0.1％的活力碘浸泡或湿敷创口3～5分钟，l杀灭残余细菌。若创口污染较重，l伤后时间较长，l可加用3％的过氧化氢液清洗，l以减少厌氧菌感染的机会，l然后再用无菌生理盐水冲洗干净。清洗后应更换手套、i敷单及手术器械，l继续按无菌手术操作进行组织修复手术。
2.组织修复
(1)骨折复位固定：i清创后应将骨折复位，l根据情况给予外固定或内固定。对于骨折端污染较轻、i软组织损伤不重、i复位后较为稳定的骨折，l可用创口部开窗的石膏、i皮牵引、i骨牵引或外固定架等方法固定。近年来，l随着手术条件的逐步改善和高效抗生素的合理应用，l开放性骨折清创术后可以同时行内固定。
(2)肌腱修复：i断裂的肌腱如系利器切断，l断端平整、i无挫伤可在清创后将肌腱一期缝合。用“双垂直缝合法”较为简便。因为肌腱断裂后如不缝合，l肌可因回缩而丧失功能。若肌腱系被钝性拉断，l则不宜缝合，l待创口愈合后二期修补。
(3)血管修复：i如血管已断裂，l但不影响患肢血液供应，l清创后可不吻合。如果血管部分断裂，l且裂口不大者，l可直接修补缝合；如为主要血管损伤，l清创后要将两断端切至内膜完整处，l在无张力下进行吻合；若血管缺损较多，l可行自体静脉倒转移植修补。
(4)神经修复：i神经断裂如无功能影响，l清创后可不吻合；如为神经干损伤，l争取在彻底清创的前提下一期缝合。缝合前须用锋利的刀片将两断端切成平整的新创面，l再行神经外膜或束膜的对端吻合。若神经有部分缺损，l可将邻近的关节屈曲或将骨折端作适当的截除，l行神经的端端吻合。如缺损较大、i断端回缩不易吻合或污染严重时，l可将神经两断端用黑丝线结扎，l作为标记，l缝于神经附近的软组织，l留待二期处理。
3.创口引流及闭合
(1)创口引流：i除手指外，l一般创口内均要求放置引流。可用硅胶管或橡胶条作为引流物。但引流物应避免直接放在创口中，l可在创口所属骨筋膜室的最深处向外穿破健康皮肤，l将引流物从此引出，l连接于负压吸引器，l24～48小时后将引流物拔除。
(2)创口闭合：i清创术后，l力争将创口全部闭合，l争取一期愈合。使开放性骨折转化为闭合性骨折，l是清创术的主要目的。除少数情况外，l彻底清创后必须采取有效措施闭合创口，l消灭创面。当创口较小，l污染较轻，l软组织挫伤不严重时，l可考虑一期缝合创口。对于6～8小时内的创口，l经彻底清创后，l绝大多数可以一期闭合。对于组织损伤和污染程度较重的创口，l应延期缝合。即在清创后用肌等软组织覆盖裸露的骨端，l伤口开放，l再用无菌敷料包扎，l3～5天后，l待局部炎症控制后再闭合创口。如此可以最大限度地降低感染的发生率。如有感染还可再次扩创引流。
闭合创口的方法较多，l常用的有：i①皮肤缺损较小，l张力不大时，l可直接缝合。对关节部位的创口，l应采用Z字成形术的原则缝合，l防止因瘢痕挛缩影响关节功能。②皮肤缺损较多的创口，l不可勉强直接缝合。否则可因局部张力过大而影响皮肤和深部组织的血液循环，l而致皮肤和深部组织坏死和感染，l应考虑采用减张缝合。若创口难以闭合时，l可用邻近组织覆盖血管、i神经、i肌腱、i关节囊、i韧带和骨骼后，l敞开创口，l用无菌敷料覆盖创面，l每隔2日在无菌操作下换药，l待以后植皮。③已失去血液供应的大片脱套伤的皮肤，l必须将脱套的皮肤全部切下，l用切皮机切成中厚游离皮片作游离植皮。④伴有广泛软组织损伤的三度开放性骨折，l由于骨折处外露，l缺乏软组织覆盖，l极易导致感染，l应设法用不同的皮瓣覆盖创口，l如局部转移皮瓣、i带血管蒂岛状皮瓣或吻合血管的游离皮瓣移植等。
4.应用抗生素及肌注破伤风抗毒素11对于开放性骨折，l虽然及时、i彻底的清创是防止感染的根本措施，l但早期、i合理地应用抗生素，l其作用同样不可忽视。应在急诊术前即通过静脉输入大量抗生素。对于抗生素的选择要做到有的放矢，l应该在清创前、i手术后及第一次换药拔除引流条时，l进行细菌培养和药敏试验，l以指导合理用药。在时间紧迫的急诊情况下，l可先给予广谱高效的抗生素。
除了全身用药外，l清创后创口局部灌注抗生素也是一种常用的方法。灌注时要使含抗生素的灌注液充分达到污染部位的全部面积。因此在放置液体注入管和吸出管时，l注入管要尽量放置于创口内最深的位置，l而吸出管的位置要尽量表浅，l以利药物较长时间存留。两管在创口内的末端不宜离得过近。同时，l对于开放性骨折病人，l术前均要预防性应用破伤风抗毒素。