妊娠不足28周、i胎儿体重不足1000g而终止者称为流产(abortion)。孕12周前终止者称为早期流产，l孕12周至不足28周终止者称为晚期流产。这个定义不是固定不变的，l妊娠20周至不足28周之间流产的胎儿体重在500g至1000g之间，l有存活的可能，l称为有生机儿，l美国等国家把流产定义为妊娠20周前终止妊娠者。流产又分为自然流产和人工流产两大类。机械或药物等人为因素终止妊娠者称为人工流产(induced1abortion)，l自然因素导致的流产称为自然流产(spontaneous1abortion，lmiscarriage)。本节仅阐述自然流产。自然流产率占全部妊娠的10％～15％，l其中80％以上为早期流产。
【病因】
1.胚胎因素11胚胎染色体异常是流产的主要原因。早期流产胚胎检查发现50％～60％有染色体异常。夫妇任何一方有染色体异常亦可传至子代，l导致流产。染色体异常包括：i①数目异常：i多见三体(trisomy)、i单体X(monosomyX，l45X)、i三倍体及四倍体；②结构异常：i染色体分带技术监测可见易位、i断裂、i缺失。除遗传因素外，l感染、i药物等不良作用亦可引起胚胎染色体异常，l常在12孕周前发生流产，l即使少数妊娠至足月，l出生后可能为畸形儿或有代谢及功能缺陷。如发生流产，l排出物往往为空胎囊或退化的胚胎，l故应仔细检查流产产物。
2.母体因素
(1)全身性疾病：i全身性感染时高热可促进子宫收缩引起流产，l梅毒螺旋体、i流感病毒、i巨细胞病毒、i支原体、i衣原体、i弓形虫、i单纯疱疹病毒等感染可导致流产；孕妇患心力衰竭、i严重贫血、i高血压、i慢性肾炎及严重营养不良等缺血缺氧性疾病亦可导致流产。
(2)内分泌异常：i黄体功能不足可致早期流产。甲状腺功能低下、i严重的糖尿病血糖未控制均可导致流产。
(3)免疫功能异常：i与流产有关的免疫因素有配偶的组织兼容性抗原(HLA)、i胎儿抗原、i血型抗原(ABO及Rh)和母体的自身免疫状态。父母的HLA位点相同频率高，l使母体封闭抗体不足亦可导致反复流产。母儿血型不合、i孕妇抗磷脂抗体产生过多、i抗精子抗体的存在，l均可使胚胎受到排斥而发生流产。
(4)生殖器异常：i畸形子宫如子宫发育不良、i单角子宫、i双子宫、i子宫纵隔、i官腔粘连(Asherman综合征)以及子宫肌瘤均可影响胚囊着床和发育而导致流产。宫颈重度裂伤、i官颈内口松弛、i宫颈过短常导致胎膜破裂而流产。
(5)创伤刺激：i子宫创伤如手术、i直接撞击、i性交过度亦可导致流产；过度紧张、i焦虑、i恐惧、i忧伤等精神创伤亦有引起流产的报道。
(6)不良习惯：i过量吸烟、i酗酒，l吗啡、i海洛因等毒品均可导致流产。
3.环境因素：i砷、i铅、i甲醛、i苯、i氯丁二烯、i氧化乙烯等化学物质过多接触，l均可导致流产。
【病理】
流产过程是妊娠物逐渐从子宫壁剥离，l然后排出子宫。孕8周以前的流产，l胚胎多已死亡，l胚胎绒毛与底蜕膜剥离，l导致其剥离面出血，l坏死胚胎犹如宫内异物，l刺激子宫收缩及宫颈扩张。由于此时绒毛发育不全，l着床还不牢固，l妊娠物多可完全排出，l出血不多。早期流产常见胚胎异常类型为：i无胚胎、i结节状胚、i圆柱状胚、i发育阻滞胚、i肢体畸形及神经管缺陷。孕8～12周时绒毛发育茂盛，l与底蜕膜联系较牢固，l流产时妊娠物往往不易完整排出而部分滞留官腔，l影响子宫收缩，l出血量多，l且经久不止；孕12周后，l胎盘已完全形成，l流产时先出现腹痛，l继而排出胎儿和胎盘，l如胎盘剥离不全，l可引起剥离面大量出血。胎儿在宫腔内死亡过久，l可被血块包围，l形成血样胎块而引起出血不止。也可吸收血红蛋白而形成肉样胎块，l或胎儿钙化后形成石胎。其它还可见压缩胎儿、i纸样胎儿、i浸软胎儿、i脐带异常等病理表现。
【临床表现】
主要为停经后阴道流血和腹痛。
1.停经11大部分的自然流产患者均有明显的停经史，l结合早孕反应、i子宫增大、i以及B型超声检查发现胚囊等表现能够确诊妊娠。但是，l如果妊娠早期发生流产，l流产导致的阴道流血很难与月经异常鉴别，l往往没有明显的停经史。有报道提示，l大约50％流产是妇女未知已孕就发生受精卵死亡和流产。对于这些患者，l要根据病史、i血、i尿HCG以及B型超声检查的结果综合判断。
2.阴道流血和腹痛11早期流产者常先有阴道流血，l而后出现腹痛。由于胚胎坏死，l绒毛与蜕膜剥离，l血窦开放，l出现阴道流血；剥离的胚胎及血液刺激子宫收缩，l排出胚胎，l产生阵发性下腹疼痛；当胚胎完全排出后，l子宫收缩，l血窦关闭，l出血停止。晚期流产的临床过程与早产及足月产相似：i经过阵发性子宫收缩，l排出胎儿及胎盘，l同时出现阴道流血。晚期流产时胎盘与子宫壁附着牢固，l如胎盘粘连仪部分剥离，l残留组织影响子宫收缩，l血窦开放，l可导致大量出血、i休克、i甚至死亡。胎盘残留过久，l可形成胎盘息肉，l引起反复出血、i贫血及继发感染。
【临床分型】
按流产发展的不同阶段，l分为以下临床类型。
1.先兆流产(threatened1abortion)11停经后出现少量阴道流血，l常为暗红色或血性白带，l无妊娠物排出。流血后数小时至数日可出现轻微下腹痛或腰骶部胀痛。宫颈口未开，l子宫大小与停经时间相符。经休息及治疗，l症状消失，l可继续妊娠；如症状加重，l则可能发展为难免流产。
2.难免流产(inevitable1abortion)11又称为不可避免流产。在先兆流产的基础上，l阴道流血增多，l腹痛加剧，l或出现胎膜破裂。检查见宫颈口已扩张，l有时可见胚囊或胚胎组织堵塞于宫颈口内，l子宫与停经时间相符或略小。B型超声检查仅见胚囊，l无胚胎或胚胎血管搏动亦属于此类型。
3.不全流产(incomplete1abortion)11难免流产继续发展，l部分妊娠物排出宫腔，l或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，l影响子宫收缩，l导致大量出血，l甚至体克。检查可见宫颈已扩张，l宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，l子宫小于停经时间。
4.完全流产(complete1abortion)有流产的症状，l妊娠物已全部排出，l随后流血逐渐停止，l腹痛逐渐消失。检查见宫颈口关闭，l子宫接近正常大小。
流产的临床过程简述如下：i
此外，l流产尚有三种特殊情况：i
1.稽留流产(missed1abortion)11又称过期流产。指宫内胚胎或胎儿死亡后未及时排出者。典型表现是有正常的早孕过程，l有先兆流产的症状或无任何症状；随着停经时间延长，l子宫不再增大或反而缩小，l子宫小于停经时间，l早孕反应消失，l宫颈口末开，l质地不软。
2.习惯性流产(habitual1abortion)11指连续自然流产3次或3次以上者。近年有学者将连续两次流产者称为复发性自然流产(recurrent1spontaneous1abortion)。常见原因为胚胎染色体异常、i免疫因素异常、i甲状腺功能低下、i子宫畸形或发育不良、i官腔粘连、i宫颈内口松弛等。往往每次流产发生在同一妊娠月份，l其临床过程与一般流产相同。宫颈内口松弛者，l往往在妊娠中期无任何症状而发生宫颈口扩张，l继而羊膜囊突向宫颈口，l一旦胎膜破裂，l胎儿迅即娩出。
3.流产合并感染(septic1abortion)多见于阴道流血时间较长的流产患者，l也常发生在不全流产或不洁流产时。临床表现为下腹痛、i阴道有恶臭分泌物，l双合诊检查有宫颈摇摆痛。严重时引起盆腔腹膜炎、i败血症及感染性休克。常为厌氧菌及需氧菌混合感染。
【诊断】
根据病史、i临床表现即可诊断，l但有时需结合辅助检查才能确诊。流产的类型涉及相应的处理，l诊断时应予确定。
1.病史11询问有无停经史、i早孕反应及其出现时间，l阴道流血量、i持续时间、i与腹痛的关系，l腹痛的部位、i性质，l有无妊娠物排出。了解有无发热、i阴道分泌物有无臭味可协助诊断流产合并感染，l询问反复流产史有助于诊断习惯性流产。
2.体格检查11测量体温、i脉搏、i呼吸、i血压，l有无贫血及急性感染征象，l外阴消毒后妇科检查了解宫颈是否扩张、i有无妊娠物堵塞或羊膜囊膨出；子宫有无压痛、i与停经时间是否相符，l双附件有无压痛、i增厚或包块。疑为先兆流产者，l操作应轻柔。
3.辅助诊断
(1)B型超声检查：i测定妊娠囊的大小、i形态、i胎心搏动，l并可辅助诊断流产类型，l如妊娠囊形态异常，l提示妊娠预后不良。宫腔和附件检查有助于稽留流产、i不全流产以及异位妊娠的鉴别诊断。
(2)妊娠试验：i连续测定血β-HCG的动态变化，l有助于妊娠的诊断和预后判断。妊娠6～8周时，l血β-HCG是以每日66％的速度增加，l如果血β-HCG每48小时增加不到66％，l则提示妊娠预后不良。
(3)其它检查：i孕激素、iHPL的连续测定有益于判断妊娠预后；习惯性流产患者可行妊娠物以及夫妇双方的染色体检查。
【鉴别诊断】
首先区别流产类型，l见下表。同时需与异位妊娠、i葡萄胎、i功能失调性子宫出血、i盆腔炎及急性阑尾炎等进行鉴别。
【处理】
确诊流产后，l应根据其类型进行相应处理。
1.先兆流产11应卧床休息，l严禁性生活，l足够的营养支持。保持情绪稳定，l对精神紧张者可给予少量对胎儿无害的镇静剂。黄体功能不足者可给予黄体酮10～20mg，l每日或隔日肌内注射一次，l过量应用可致稽留流产；或HCG13000U，l隔日肌内注射一次；也可口服维生素E保胎。甲状腺功能低下者可口服小剂量甲状腺素。如阴道流血停止、i腹痛消失、iB型超声证实胚胎存活，l可继续妊娠。若临床症状加重，lB型超声发现胚胎发育不良，lβ-HCG持续不升或下降，l表明流产不可避免，l应中止妊娠。
2.难免流产11一旦确诊，l应及早排出胚胎及胎盘组织。可行刮宫术，l对刮出物应仔细检查，l并送病理检查。晚期流产时子宫较大，l出血较多，l可用缩宫素10～20U加入5％葡萄糖液500ml中静脉滴注，l促进子宫收缩。必要时行刮宫术，l清除宫内组织。术后可行B型超声检查，l了解有无妊娠物残留，l并给予抗生素预防感染。
3.不全流产11由于部分组织残留宫腔或堵塞于官颈口，l极易引起子宫大量出血。故应在输液、i输血的同时立即行刮宫术或钳刮术，l并给予抗生素预防感染。
4.完全流产11症状消失、iB型超声检查宫腔无残留物。如无感染，l可不予特殊处理。
5.稽留流产11死亡胎儿及胎盘组织在官腔内稽留过久，l可导致严重的凝血功能障碍及DIC的发生，l应先行凝血功能检查，l在备血、i输液条件下行刮宫术；如凝血机制异常，l可用肝素、i纤维蛋白原、i新鲜血、i血小板等纠正后再行刮宫。稽留流产时胎盘组织常与子宫壁粘连较紧，l手术较困难。如凝血功能正常，l刮宫前可口服己烯雌酚5mg，l每日3次，l连用5日，l或苯甲酸雌二醇2mg肌内注射，l每日2次，l连用3日，l可提高子宫肌对缩宫素的敏感性。刮宫时可用缩宫素5～10U加于5％葡萄糖液500ml中静脉滴注，l或用米索前列醇(misoprostol)400μg置于阴道后穹隆。子宫大于12孕周者。应静脉滴注缩宫素，l促使胎儿、i胎盘排出。行刮宫术时应避免子宫穿孔。术后应常规行B型超声检查，l以确认官腔残留物是否完全排出，l并加强抗感染治疗。
6.习惯性流产11染色体异常夫妇应于孕前进行遗传咨询，l确定可否妊娠；还可行夫妇血型鉴定及丈夫精液检查；明确女方有无生殖道畸形、i肿瘤、i官腔粘连。宫颈内口松弛者应在妊娠前行宫颈内口修补术，l或于孕12～18周行宫颈内口环扎术。有学者对不明原因的习惯性流产患者行主动免疫治疗，l将丈夫或他人的淋巴细胞在女方前臂内侧或臀部作多点皮内注射，l妊娠前注射2～4次，l妊娠早期加强免疫1～3次，l妊娠成功率可达86％以上。此外，l习惯性流产患者确诊妊娠后，l可常规肌注HCG13000～5000U，l隔日一次，l至妊娠8周后停止。
7.流产合并感染11治疗原则为迅速控制感染，l尽快清除宫内残留物。如为轻度感染或出血较多，l可在静脉滴注有效抗生素的同时进行刮宫，l以达到止血目的；感染较严重而出血不多时，l可用高效广谱抗生素控制感染后再行刮宫。刮宫时可用卵圆钳夹出残留组织，l忌用刮匙全面搔刮，l以免感染扩散。严重感染性流产可并发盆腔脓肿、i血栓性静脉炎、i感染性休克、i急性肾功能衰竭及DIC等，l应高度重视并积极预防，l必要时切除子宫去除感染源。