输卵管妊娠多发生在壶腹部(75％～80％)，l其次为峡部。伞部及间质部妊娠少见。
【病因】
确切病因尚未明了，l可能与以下因素有关。
1.输卵管异常11慢性输卵管炎可致管腔皱褶粘连、i管腔部分堵塞；阑尾炎、i盆腔结核、i腹膜炎及子宫内膜异位症可致输卵管周围粘连、i输卵管扭曲、i僵直及伞端闭锁，l导致输卵管腔狭窄或部分堵塞或蠕动异常；盆腔肿瘤的牵拉和压迫使输卵管变得细长、i迂曲或腔狭窄或部分堵塞；输卵管粘连分离术、i再通术及伞端造口术后的重新粘连或手术部位瘢痕狭窄、i输卵管绝育术后瘘管形成或再通，l均可延迟或阻止受精卵进入宫腔，l从而着床在输卵管而发生输卵管妊娠。此外，l输卵管发育不良时，l输卵管细长且屈曲，l肌层发育差，l粘膜纤毛缺乏，l可影响受精卵的正常运行；输卵管憩室或副伞等先天畸形亦可导致输卵管妊娠。
图6-111各种异位妊娠的发病部位
【1.输卵管壶腹部妊娠；2.输卵管峡部妊娠；3.输卵管伞部妊娠；4.输卵管间质部妊娠；5.腹腔妊娠；6.阔韧带妊娠；7.卵巢妊娠；8.宫颈妊娠】
2.受精卵游走11卵子在一侧输卵管受精，l经官腔进入对侧输卵管后种植(受精卵内游走)；或游走于腹腔内，l被对侧输卵管拾捡(受精卵外游走)，l由于游走时间较长，l受精卵发育增大，l故种植在对侧输卵管而成输卵管妊娠。
3.避孕失败11最近国内对近20000名使用IUD妇女进行的流行病学调查表明，l使用IUD并不增加输卵管妊娠的发生率。但IUD避孕失败而受孕时，l发生输卵管妊娠机会较大。使用低剂量纯孕激素避孕药时，l可使输卵管蠕动异常，l若排卵未被抑制，l可发生输卵管妊娠；使用含有大剂量雌激素的事后避孕片避孕失败而受孕者，l约10％为输卵管妊娠。
4.其它11施行辅助生育技术后输卵管妊娠的发生率约为5％。内分泌异常、i精神紧张也可导致输卵管蠕动异常或痉挛而发生输卵管妊娠。
【病理】
1.受精卵着床在输卵管内的发育特点11受精卵在输卵管壶腹部种植最多，l其次为峡部、i伞部及间质部。受精卵着床后，l输卵管壁出现蜕膜反应，l但由于输卵管管腔狭小，l管壁较薄，l蜕膜形成较差，l不利于胚胎发育，l往往较早发生输卵管妊娠流产；输卵管的血管分布不利于受精卵着床，l胚胎滋养细胞往往穿破输卵管小动脉，l由于小动脉压力较绒毛血管高，l故血液自破口流入绒毛间；同时，l输卵管肌层不如子宫肌层厚与坚韧，l胚胎滋养细胞容易侵入，l甚至穿透输卵管壁而引起输卵管破裂。
2.输卵管妊娠的结局
(1)输卵管妊娠流产(tubal1abortion)：i多发生在妊娠8～12周内的输卵管壶腹部妊娠。由于囊胚向管腔内突出生长，l出血时导致囊胚与管壁分离；若囊胚完全掉入管腔，l刺激输卵管逆蠕动而挤入腹腔，l为输卵管妊娠完全流产，l出血一般不多；如囊胚剥离不完整，l部分组织滞留管腔，l继续侵蚀输卵管壁而引起反复出血，l形成输卵管妊娠不全流产。反复出血可形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，l血液积聚在直肠子宫陷凹而形成盆腔积血，l甚至流向腹腔(图6-2)。
图6-2输卵管妊娠流产
(2)输卵管妊娠破裂(rupture1of1tubal1pregnancy)：i指囊胚在输卵管内继续生长，l绒毛侵蚀、i穿透肌层及浆膜，l导致管壁破裂，l妊娠产物流入腹腔，l也可破人阔韧带而形成阔韧带妊娠。输卵管峡部妊娠多在妊娠6周左右破裂。而间质部妊娠(图6-3)时，l由于间质部外围子宫角肌层较厚，l血供丰富，l妊娠往往持续到3～4个月才发生破裂。输卵管妊娠破裂可致短期内大量出血，l形成盆腔或腹腔积血，l患者出现肛门坠胀、i剧烈腹痛、i休克、i晕厥等临床症状。(图6-4)
图6-311输卵管间质部妊娠11111111111111图6-411输卵管妊娠破裂
(3)继发性腹腔妊娠：i输卵管妊娠流产或破裂后，l囊胚掉入腹腔多已死亡。偶有存活者，l可重新种植于腹腔内脏器而继续生长，l形成继发性腹腔妊娠。
输卵管流产或破裂后，l如出血逐渐停止，l胚胎死亡，l被血块包裹形成盆腔血肿。经过一段时间，l血肿与周围组织粘连并发生机化，l临床称为“陈旧性宫外孕”。
(4)持续性异位妊娠(persistent1ectopic1pregnancy)近年来，l对输卵管妊娠行保守性手术的机会增多，l若术中未完全清除胚囊，l或残留有存活的滋养细胞而继续生长，l致术后β-HCG不降或反而上升，l称为持续性异位妊娠。诊断靠术后β-HCG的严密随访，l可结合B型超声检查。MTX化疗效果较好，l如有腹腔大量内出血，l需行手术探查。
3.子宫的变化
(1)子宫体：i增大，l变软，l是由血供增加所致。但输卵管妊娠时，l子宫增大并非像宫内妊娠那样随妊娠月份增加而相应增大。
(2)子宫内膜：i与正常妊娠变化相似。输卵管妊娠时，l滋养细胞分泌的HCG刺激子宫内膜发生蜕膜反应，l但蜕膜下的海绵层及血管系统发育较差。当胚胎受损或死亡时，l滋养细胞活力下降，l蜕膜碎片随阴道流血排出。如蜕膜完整剥离，l则排出三角形蜕膜管型，l但不见绒毛。子宫内膜病理学检查可见蜕膜样变，l也可因胚胎死亡、i绒毛及黄体分泌的激素下降、i新的卵泡发育，l而呈增生期或分泌期变化。
输卵管妊娠时，l子宫内膜有时可见高度分泌反应或Arias-Stella(A-S)反应。镜下可见A-S反应：i腺上皮细胞增大，l核深染，l突入腺腔，l胞浆富含空泡。
【临床表现】
典型的临床表现包括停经、i腹痛及阴道流血。
1.症状
(1)停经：i输卵管壶腹部及峡部妊娠一般停经6～8周，l间质部妊娠停经时间较长。当月经延迟几日即出现阴道不规则流血时，l常被误认为月经来潮。约有25％无明显停经史。应详细询问病史，l若有腹痛与阴道不规则流血的生育期妇女，l即使无停经史亦不能完全除外输卵管妊娠。
(2)阴道流血：i常表现为短暂停经后出现不规则流血，l量少，l点滴状，l色暗红或深褐色。部分患者阴道流血量较多，l似月经量，l约5％患者表现为大量阴道流血。阴道流血表明胚胎受损或已死亡，l导致HCG下降，l卵巢黄体分泌的激素难以维持蜕膜生长而发生剥离出血，l并伴有蜕膜碎片或管型排出。当病变去除后，l阴道流血才停止。
(3)腹痛：i95％以上输卵管妊娠患者以腹痛为主诉就诊。输卵管妊娠未破裂时，l增大的胚胎膨胀输卵管，l导致输卵管痉挛及逆蠕动，l患侧下腹出现隐痛或胀痛。输卵管妊娠破裂时，l突感患侧下腹部撕裂样剧痛，l疼痛为持续性或阵发性；血液积聚在直肠子宫陷凹而出现肛门坠胀感(里急后重)；出血多时可流向全腹而引起全腹疼痛，l恶心呕吐；血液刺激横膈，l出现肩胛部放射痛(称为Danforth征)。腹痛可出现于阴道流血前或后，l也可与阴道流血同时发生。
(4)晕厥和休克：i部分患者由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，l入院时即处于休克状态，l患者面色苍白、i四肢厥冷、i脉搏快而细弱、i血压下降。休克程度取决于内出血速度及出血量，l而与阴道流血量不成比例。体温一般正常，l休克时略低，l腹腔内积血被吸收时略高，l但一般不超过38℃。间质部妊娠一旦破裂，l常因出血量多而发生严重休克。
2.体征
(1)腹部体征：i出血量不多时，l患侧下腹明显压痛、i反跳痛，l轻度肌紧张；出血较多时可见腹膨隆，l全腹压痛及反跳痛，l但压痛仍以输卵管妊娠处为甚，l移动性浊音阳性。当输卵管妊娠流产或破裂而形成较大血肿，l或与子宫、i附件、i大网膜、i肠管等粘连包裹成大包块时，l可在下腹部扪及触痛、i质实的块物。
(2)盆腔体征：i妇科检查可见阴道少量血液，l后穹隆饱满、i触痛；宫颈举痛明显，l有血液白宫腔流出；子宫略增大、i变软，l内出血多时检查子宫有漂浮感；子宫后方或患侧附件扪及压痛性包块，l边界多不清楚，l其大小、i质地、i形状随病变差异而不同。包块过大时可将子宫推向对侧，l如包块形成过久，l机化变硬，l边界可逐渐清楚。
【诊断】
输卵管妊娠流产或破裂后，l多数有典型的临床表现。根据停经、i阴道流血、i腹痛、i休克等表现可以诊断。如临床表现不典型，l则应密切监护病情变化，l观察腹痛是否加剧、i盆腔包块是否增大、i血压及血红蛋白下降情况，l从而做出诊断。以下辅助检查有助于明确诊断。
1.B型超声检查11已成为诊断输卵管妊娠的重要方法之一。输卵管妊娠的典型声像图为：i①子宫内不见妊娠囊，l内膜增厚；②宫旁一侧见边界不清、i回声不均的混合性包块，l有时可见宫旁包块内有妊娠囊、i胚芽及原始心管搏动，l为输卵管妊娠的直接证据；③直肠子宫陷凹处有积液。文献报道超声检查的正确率为77％～92％，l随着彩色超声、i三维超声及经阴道超声的应用，l诊断准确率将不断提高。
2.妊娠试验11测定β-HCG为早期诊断异位妊娠的常用手段。胚胎存活或滋养细胞尚有活力时，lβ-HCG呈阳性，l但异位妊娠时往往低于正常宫内妊娠，l血β-HCG的倍增在48小时内亦不足66％。β-HCG阴性，l也不能完全排除异位妊娠。妊娠β-HCG阳性时不能确定妊娠在宫内或宫外。疑难病例可用比较敏感的放射免疫法连续测定。
3.腹腔穿刺11包括经阴道后穹隆穿刺和经腹壁穿刺，l为简单、i可靠的方法。内出血时，l血液积聚于直肠子宫陷凹，l后穹隆穿刺可抽出陈旧性不凝血。如抽出血液较红，l放置10分钟内凝固，l表明误入血管。当有血肿形成或粘连时，l抽不出血液也不能否定异位妊娠的存在。当出血多，l移动性浊音阳性时，l可直接经下腹壁一侧穿刺。
4.腹腔镜检查11由于腹腔镜可在直视下检查，l且有创伤小、i术后恢复快的特点，l适用于输卵管妊娠未流产或未破裂时的早期确诊及治疗。出血量多或严重休克时不宜作腹腔镜检查。
5.子宫内膜病理检查11诊断性刮宫见到蜕膜而无绒毛时可排除宫内妊娠；若见绒毛极少，l须随访。
前二种检查为无创性，l患者易接受，l后三种检查为微创手术，l对于早期输卵管妊娠无症状者、i或若宫内妊娠希望保留者，l则较难接受。美国妇产科医师协会(ACOG，l2004年)根据前二种检查结果判断无症状的早期输卵管妊娠，l提出的临床决策(clinical1decision1making)可供参考。
(1)血清β-HCG值≥1500IU/L时，l结合阴道B型超声综合结果分析：i
1)阴道B型超声结果：i子宫外见妊娠囊、i胚芽或原始心管搏动，l可以诊断输卵管妊娠。
2)阴道B型超声结果：i子宫内未见妊娠囊等、i附件处见肿块，l可诊断输卵管妊娠；子宫内未见妊娠囊等、i附件处无肿块，l可考虑二日后重复血清β-HCG及阴道B型超声检查。若子宫内仍未见妊娠囊，l而血清β-HCG值增加或不变，l也可考虑输卵管妊娠。
(2)血清β-HCG值＜1500IU/L，l阴道B型超声未见子宫内与子宫旁妊娠囊等、i未见附件肿块，l可考虑3日后重复测定血清β-HCG值及阴道B型超声检查。
1)若β-HCG值未倍增或下降、i阴道B型超声仍未见子宫内妊娠囊等，l可考虑即使宫内妊娠，l也无继续存活可能(如囊胚停止生长、i枯萎卵)，l可按输卵管妊娠处理。
2)若β-HCG值倍增，l则可等待阴道B型超声检查见子宫内妊娠囊等抑或子宫旁妊娠囊等。
【鉴别诊断】
1.流产11停经后出现少量阴道流血，l伴下腹正中阵发性胀痛，l有时可见绒毛排出。检查：i子宫增大变软，l宫口松弛，l后穹隆穿刺常为阴性。HCG阳性，lB型超声检查宫腔内有妊娠囊，l或排出组织物见到绒毛。
2.黄体破裂11无停经史，l在黄体期突发下腹一侧剧痛，l可伴有肛门坠胀，l无阴道流血。检查：i子宫正常大小，l质地中等，l附件一侧压痛，l后穹隆穿刺可抽出不凝血，lHCG阴性。
3.卵巢囊肿蒂扭转11常有卵巢囊肿病史，l患者突发下腹一侧剧痛，l可有恶心呕吐，l无阴道流血及肛门坠胀。检查：i子宫正常大小，l患侧附件扪及触痛明显、i张力较大的包块。HCG阴性，lB型超声检查可见患侧附件肿块。
4.卵巢子宫内膜异位囊肿破裂11有子宫内膜异位症病史，l表现为突发下腹一侧剧痛，l伴肛门坠胀，l无阴道流血。检查：i下腹压痛及反跳痛，l宫骶韧带可扪及触痛结节，l患侧附件区压痛，l以前发现的包块消失。B型超声检查见后穹隆积液，l可穿刺出巧克力样液体。
5.急性盆腔炎11患者有不洁性生活史，l表现为发热，l下腹持续性疼痛，l白细胞计数明显增高。检查：i下腹压痛，l有肌紧张及反跳痛，l阴道灼热感，l宫颈举痛，l附件增厚或有包块，l后穹隆穿刺可抽出脓液或渗出液。一般无阴道流血，lHCG阴性。
6.急性阑尾炎11无阴道流血。典型表现为转移性右下腹痛，l伴恶心、i呕吐、i白细胞计数增高。检查：i麦氏点压痛、i反跳痛明显，l盆腔无压痛。HCG阴性。
【治疗】
根据病情缓急，l采取相应处理。
1.大量内出血时的紧急处理11内出血多出现休克时，l应快速备血、i建立静脉通道、i输血、i吸氧等抗休克治疗，l并立即进行手术。快速开腹后，l迅速以卵圆钳钳夹患侧输卵管病灶，l暂时控制出血，l同时陕速输血输液，l纠正休克。清除腹腔积血后，l视病变情况采取以下手术方式。
(1)输卵管切除术(salpingectomy)：i适用于腹腔大量出血，l伴有休克的急性患者。一般施行患侧输卵管切除。输卵管间质部妊娠时可行子宫角部切除及患侧输卵管切除，l必要时切除子宫。对侧输卵管有粘连、i闭锁时可行输卵管分离术及伞端造口术。
在紧急情况或缺乏血源时，l自体输血是抢救休克的有力措施。自体输血不会引起溶血、i过敏、i发热等反应。符合以下条件的腹腔血液方可回输：i妊娠＜12孕周、i胎膜未破、i出血时间＜24小时、i血液未受污染、i镜检红细胞破坏率＜30％。方法是每100ml回收血内加入3.8％枸橼酸钠10ml(或肝素600U)抗凝，l经8层纱布过滤后输入。每回输400ml血液，l应补充10％葡萄糖酸钙10ml。
(2)保守性手术：i适用于要求生育的年轻妇女。伞部妊娠可行挤压术排出胚胎；壶腹部妊娠可纵形切开壶腹部，l取出血块和胚胎，l切口不缝合，l称为造口术或开窗术；峡部妊娠可切除病灶，l两侧断端行端端吻合术。
2.无或少量内出血的治疗11对于无内出血或仅有少量内出血、i无休克、i病情较轻的患者，l可采用药物治疗或手术治疗。
(1)药物治疗：i目前用于治疗异位妊娠的药物以甲氨蝶呤(methotrexate，lMTX)为首选。MTX是叶酸拮抗剂，l能抑制四氢叶酸生成而干扰DNA的合成，l使滋养细胞分裂受阻，l胚胎发育停止而死亡。MTX杀胚迅速，l疗效确切，l副作用小，l也不增加以后妊娠的流产率和畸胎率，l是治疗早期输卵管妊娠安全可靠的方法。
适应证：i①一般情况良好，l无活动性腹腔内出血；②盆腔包块最大直径＜3cm；③血β-HCG＜2000U/L；④超声未见胚胎原始血管搏动；⑤肝、i肾功能及血红细胞、i白细胞、i血小板计数正常；⑥无MTX禁忌证。
治疗方案：i①单次给药：i剂量为50mg/m2，l肌内注射一次，l可不加用四氢叶酸，l成功率达87％以上；②分次给药：iMTX10.4mg/kg肌内注射，l每日一次，l共5次。给药期间应测定β-HCG及B型超声严密监护。
用药后随访：i①单次或分次用药后2周内，l宜每隔三日复查β-HCG及B型超声；②β-HCG呈下降趋势并三次阴性，l症状缓解或消失，l包块缩小为有效；③若用药后第7日β-HCG下降＞15％～≤25％、iB型超声检查无变化，l可考虑再次用药(方案同前)。此类患者约占20％；④β-HCG下降＜15％，l症状不缓解或反而加重，l或有内出血，l应考虑手术治疗；⑤用药后35日，lβ-HCG也可为低值(＜15mIU/ml)，l也有至用药后109日者血β-HCG才降至正常。故用药2周后应每周复查β-HCG，l直至β-HCG值达正常范围。
局部用药可采用在B型超声引导下穿刺，l将MTX直接注入输卵管的妊娠囊内。也可以在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，l吸出部分囊液后，l将药液注入其中。此外，l中医采用活血化瘀、i消症杀胚药物，l有一定疗效。
(2)手术治疗：i可采用腹腔镜或开腹方式行输卵管保守性手术，l方法同前。